Transtorno obsessivo – compulsivo (TOC): características, classificação, sintomas e tratamento

Transtorno obsessivo – compulsivo (TOC): características, Classificação, sintomas e tratamento.

Autores: Dácio Silva
Eduardo Alencar
Emerson Dias
Priscila Karla

Lavar… Arrumar… Contar… Quando as manias se tornam um problema na vida das pessoas, podemos dizer que a probabilidade desta ser classificada como portadora do TOC (Transtorno Obsessivo–Compulsivo) é extremamente grande. O presente trabalho objetivou caracterizar este transtorno, levantando suas principais características, sintomatologia e possibilidades de tratamento (psicoterápico, farmacológico e alternativo). Os autores discorreram através da literatura pesquisada para promover reflexões acerca deste tema, que cada vez mais tem solicitado a atenção das equipes multidisciplinares da área da saúde: médicos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, farmacêuticos e psicólogos.

Palavras-Chave: Transtorno Obsessivo–Compulsivo, tratamento farmacológico, Análise do Comportamento, classificação sintomatológica.

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) está entre os transtornos mentais mais freqüentes, atingindo cerca de 2,5% da população. No TOC, uma pessoa é aprisionada por um padrão de pensamentos e comportamentos repetitivos, sem sentido, desagradáveis e extremamente difíceis de evitar.
Esses pensamentos podem produzir ansiedade, o que faz com que seu portadores recorram a compulsões, como por exemplo, lavar as mãos, contar, arrumar objetos interminavelmente buscando simetria, que realizados, produzem alívio temporário. Em geral, o TOC é uma doença crônica, que quando se agrava toma proporções altas, comprometendo as atividades dos portadores em casa, na escola ou no trabalho.

Banaco e Zamignani (2003) apontam que as preocupações que tornam o foco de um pensamento obsessivo estão intimamente relacionadas com a cultura na qual a pessoa vive. Antigamente, os temas religiosos ocupavam muito maior espaço na vida das pessoas, sendo este o principal assunto das obsessões da época: obsessões de blasfêmias, por exemplo, que precisavam ser neutralizadas com orações e autoflagelo por portarem conteúdos “impuros” que ofendiam a fé e os bons costumes, mas passíveis de purificação via rituais.

Os mesmos autores (2003) apontam que hoje, dadas algumas determinações de nossa cultura, os principais temas que povoam as obsessões estão relacionados com as preocupações do mundo contemporâneo. Algumas pessoas têm medo de perder o ente querido, outras, medo de contaminar-se via contato com pessoas, agulhas, objetos utilizados por outras pessoas, sangue; outros mantêm rituais para que algo não aconteça com ele ou a um ente querido (exemplo: se eu não der 7 pulos toda manhã, após sair da minha cama, minha mãe pode morrer). Conforme decorremos pelos diferentes ambientes (empresas, escolas, parques, cinemas, entre outros), encontramos diferentes tipos de problemáticas que podem afetar um portador deste transtorno.

A violência diária pode ser um grande desencadeador dos sintomas do TOC. Frente a assaltos, ou relatos de pessoas que foram assaltadas, algumas pessoas passam a desenvolver rituais de “checagem”, dentre eles, podemos citar: verificar portas, trancas, janelas, cadeados e correntes mais de uma vez, frente a uma “insegurança” obsessiva que empareia-se ao pensamento dos indivíduos.

Banaco e Zamignani (2003) afirmam que embora na maioria das vezes o TOC envolva o medo de que algo ruim aconteça, alguns dos rituais compulsivos não ocorrem por esta razão. A necessidade de arrumar e ordenar nem sempre envolve o medo de que algo de ruim aconteça; pode ocorrer, por exemplo, quando nos deparamos com uma pessoa que fica desconfortável frente à desorganização, bagunça, objetos fora do lugar, números ímpares, necessidades de colecionar coisas, jornais e revistas, recortes, papéis, e quando nós (médicos, psicólogos, amigos…) perguntamos por que esta pessoa faz isso, ela provavelmente não nos saberá responder, outras respondem apenas que um dia podem precisar.

Podemos observar que a característica em comum, inicialmente, é que, em todas elas ao realizar um ritual ou uma compulsão, a pessoa sente um alívio temporário de seu mal-estar, seja por que a compulsão retirou a situação desconfortável ou ameaça presente, seja por que neutralizou algo de ruim que foi provocado pela obsessão. A atenção para este aspecto, é que esse “alívio” é rompido por uma nova obsessão, gerando um interminável “sobe e desce” de ansiedade e desconforto.

O que não é TOC?

A diversidade é uma característica marcante do seres humanos, característica digna de deixar cientistas e pesquisadores “loucos” ao controlar variáveis, influências e a busca de normatizações, fórmulas de cura, dentre outros. Neste sentido, quem não conhece um tio ou avô que não gosta de colecionar fotos e contar sobre sua história de vida? Qual a dona de casa que não gosta de receber seus convidados em uma sala limpa e higienizada? Qual criança recusa um chocolate, brinquedo ou algo que gosta se disponibilizarmos este estímulo continuamente? Quem sai e deixa as portas abertas ou as chaves de sua Mercedes na ignição em plena Avenida Paulista?

Antes de mais nada, vale ressaltar as discussões de Banaco e Zamignani (2003) de que nem todo pensamento repetitivo, preocupação ou dúvida podem ser classificados como obsessivo–compulsivo. Às vezes podemos ser pegos realizando alguma(s) superstição(ões) ou ritual(is), como andar pelas ruas contabilizando grades, postes, ou outros objetos/pessoas, mas isso só será considerado obsessivo-compulsivo se ocupar um tempo considerável em nossas rotinas, conseqüentemente ocasionando um certo grau de sofrimento ou impedimento de outras atividades (como por exemplo, um estudante que não consegue estudar pois tem que contar todas as folhas do livro para ver se estão todas ali…).

Há casos de pessoas apaixonadas que não conseguem parar de pensar na pessoa que ama, porém não traz nenhum tipo de desconforto, pelo contrário, estes acabam se sentindo nas “nuvens”, dispõe de um humor agradável por longos períodos, enfim, queremos apontar aqui o quanto é difícil fechar o diagnóstico de TOC antes de entrarmos nas discussões do CID-10 e DSM-IV. Médicos, psiquiatras e psicólogos devem trabalhar em parceria com um único foco: o indivíduo que sofre desconforto e ansiedade pois não consegue interromper pensamentos e/ou rituais obsessivos.

Compreendendo a natureza do TOC via determinantes filogenético, ontogenético e cultural.

Segundo Matos e Tomanari (2002), o comportamento está sempre em reconstrução e deve ser compreendido considerando-se que o organismo vivo sofre influências de contingências filogenéticas (atuando no nível do banco genético das espécies), de contingências ontogenéticas (atuando no nível de repertórios comportamentais dos indivíduos) e de contingências culturais (atuando no nível das práticas grupais de uma cultura ou sociedade).

Banaco e Zamignani (2003), conforme dito anteriormente, concordam com esta visão de compreender o homem e exemplificam como mudaram os casos de obsessões da antiguidade (grande número de obsessões relacionadas à religião) para as obsessões atuais (grande incidência de obsessões relacionadas à violência, rituais de coleção, checagem, organização, limpeza, contaminação, dentre outros). Neste sentido, negar esta determinante no comportamento obsessivo–compulsivo, poderia facilmente confundir o diagnóstico e/ou o tratamento.

Torres (2002) afirma que, em geral, o TOC é um problema crônico de início precoce, começando na adolescência ou início da fase adulta. Acomete principalmente na mesma proporção homens e mulheres adultos. Estima-se que em 20% dos casos, o início se dá na infância, e destes, maior probabilidade de afetar os sujeitos do sexo masculino. Em regra, os homens tendem a ter início mais cedo deixando os índices de quadros de início mais tardios para sujeitos do sexo feminino.

Com os demais dados epidemiológicos levantados na pesquisa de Torres (2002), podemos novamente concluir como o determinante de natureza cultural e agora o filogenético é indispensável para o estudo dos sintomas, características, classificação e tratamento do TOC.
Banaco e Zamignani (2003) discutem dentre as diversas teorias que existiram na tentativa de promover uma explicação plausível para o surgimento do TOC:

“Ao longo do tempo, inúmeras teorias e explicações surgiram tentando desvendar as causas do TOC. Algumas destas teorias apontavam uma educação repressora como responsável pelo seu desenvolvimento; outras falavam em algum trauma de infância; outras ainda afirmavam que o TOC se daria devido a uma falha derivada da relação mãe–bebê, o que faria com que essa pessoa ”compensasse” essa falha por meio de repetição obsessivo–compulsiva. Entretanto, as pesquisas sobre o tema tem mostrado que estas teorias não passavam de especulações. O que mais tem se descobrido é que o TOC é um problema multideterminado – há uma predisposição para o desenvolvimento do TOC, mas quem cresceu em um ambiente que incentivou o enfraquecimento e a superação de obstáculos pode crescer sem manifestar nenhum problema desse tipo ou, se desenvolver o TOC, pode ter maior facilidade para superá-lo.”
Banaco e Zamignani (2003, pg. 22)

Aqui podemos considerar a importância da determinante ontogenética, pela qual evidencia a sua parcela na construção, desenvolvimento ou tratamento do TOC quando, por exemplo, na citação de Banaco e Zamignani (2003), observamos a possibilidade do determinante filogenético não se manifestar ou manifestar-se em menor proporção no caso de sujeitos que foram expostos a contingências de enfrentamento e superação de obstáculos.

Retomando a discussão a importância da determinante filogenética, Banaco e Zamignani (2003) destacam que o componente biológico tem uma participação importante no desenvolvimento do quadro obsessivo–compulsivo. Há pequenas, médias e grandes diferenças entre os tipos de TOC, e em alguns deles, a determinação biológica exerce papéis mais importantes. Há um subtipo de TOC, por exemplo, que tem início principalmente na infância, conforme apontado por Torres (2002), que é mais complicado para que sujeitos com TOC fiquem sensíveis aos tratamentos; a criança com este tipo de TOC pode apresentar em paralelo, o que já é classificados como tiques (ou comumente conhecido como tiques nervosos) e, independente da educação que recebeu, precisará de muito mais apoio e compreensão (além dos tratamentos indicados para este transtorno).

Outro exemplo de foco no determinante filogenético apontado por Banaco e Zamignani (2003) é o tipo relacionado a infecções pela bactéria estreptococo; onde as manifestações dos sintomas obsessivos–compulsivos, neste caso, são associadas a um processo auto–imune ativado pela bactéria (mesmo bactéria responsável por doenças como a amidalite e a febre reumática).

Em suma, os autores apresentados parecem concordar com uma coisa: frente a grande complexidade em estudar e compreender o fenômeno denominado de TOC, suspender os atos obsessivos–compulsivos não se trata de “fraqueza de caráter” ou problema de ordem/natureza única e exclusivamente psicológica. O reconhecimento da cultura e do componente biológico das causas do TOC é importante não só para o encaminhamento adequado a tratamentos psicoterápicos e farmacológicos, mas também para que as famílias destes sujeitos não atribuam a culpa a si mesmos ou a eventos não relacionados ao transtorno. Neste sentido, compreender a natureza do TOC via determinantes filogenéticas, ontogenéticas e culturais é de extrema necessidade para o trabalho das equipes de saúde que atendem sujeitos com Transtorno Obsessivo–Compulsivo.
Algumas considerações sobre o uso do CID-10 e DSM–IV como ferramentas de apoio para diagnóstico e tratamento do TOC.

Cavalcante (1997) afirma que as tentativas de classificação dos transtornos mentais, aparentemente para facilitar a comunicação entre profissionais de saúde universalmente, são iniciativas anteriores ao advento da psiquiatria como especialidade médica, e uma decorrência da busca de uma concepção de loucura ou alienação. Em função desta dificuldade, desde o início da história – principalmente da psiquiatria – das diferentes escolas de pensamentos que acompanharam os esforços da medicina para compreender a loucura e a alienação, surge em 1952, o DSM ou Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, sucedendo o CID 10 (Classificação de doenças mentais) cujas edições refletem diferentes perfis teóricos e epistemológicos, na tentativa de suprir as necessidades de comunicação e coerência para tratar dos diferentes perfis teóricos e epistemológicos sobre o assunto.

Cavalcante e Tourinho (1998) levantam desvantagens no ato de categorizar patologias, presente até os dias de hoje, que não afetaria os profissionais da área de saúde de maneira geral, mas sim um grupo específico da Psicologia: os behavioristas radicais. Este problema talvez fique claro quando os autores (1998) demonstram que, apesar da preocupação em mudar a ênfase de suas explicações, “tornando” patologias, de uma certa maneira, mais acessíveis e comunicáveis aos profissionais de saúde, (como, por exemplo, deixar de enfatizar aspectos unicamente psicobiológicos: DSM I; retirar alguns termos, como a palavra “reação”: DSM II; construir descrições com caráter não teórico: DSM III; diminuir categorizações mentalistas: DSM III-R) o DSM ainda mostra-se ofensivo aos behavioristas radicais por ser incompatível com os princípios da Análise do Comportamento, bem como a noção de contingências, controle de estímulos, determinantes do comportamento (ontogenético, filogenético e cultural conforme discutimos anteriormente), entre outros conceitos.

Cavalcante e Tourinho (1998) indicam estes manuais como um ponto de partida, uma vez que nos dá dicas de topografias de respostas/comportamentos, consideram porém, falho e grave, o fato de alguns behavioristas radicais orientarem-se e recorrem-se unicamente ao DSM ou outros manuais (CID) como fonte e base para diagnóstico, intervenção e tratamento de transtornos e doenças mentais. O DSM parece orientar-se a partir de concepções internalistas que focam unicamente topografias dos comportamentos. Essa postura crítica ao uso de manuais normativos acerca do comportamento humano, conforme discutido anteriormente, vai de encontro aos princípios filosóficos, metodológicos e científicos da Análise do Comportamento propostos pelo americano B.F. Skinner, que olha para o homem em constante interação com o mundo. Os comportamentos por tanto, não seriam explicados a partir de eventos internos, mas sim das contingências ambientais com as quais estão relacionados.

As discussões decorrentes até aqui visam preparar um olhar crítico sob a “lupa” da Análise do Comportamento ao se deparar com os tradicionais modelos de classificação dos manuais diagnóstico CID-10 e DSM–IV, considerando-os como parte do comportamento (respostas de um organismo) dito patológico (TOC), e não como o comportamento propriamente dito (eventos antecedentes – respostas do organismos – eventos conseqüentes à resposta = história de vida do sujeito). Neste sentido os manuais podem ser apresentados com a finalidade única de classificação e descrição de respostas.

CID-10

Classificação: F42 – Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Características: transtorno caracterizado essencialmente por idéias obsessivas ou por comportamentos compulsivos recorrentes. As idéias obsessivas são pensamentos, representações ou impulsos, que se intrometem na consciência do sujeito de modo repetitivo e estereotipado. Em regra geral, elas perturbam muito o sujeito, o qual tenta, freqüentemente resistir-lhes, mas sem sucesso. O sujeito reconhece, entretanto, que se trata de seus próprios pensamentos, mas estranhos à sua vontade e em geral desprazerosos. Os comportamentos e os rituais compulsivos são atividades estereotipadas repetitivas. O sujeito não tira prazer direto algum da realização destes atos os quais, por outro lado, não levam à realização de tarefas úteis por si mesmas. O comportamento compulsivo tem por finalidade prevenir algum evento objetivamente improvável, freqüentemente implicando dano ao sujeito ou causado por ele, que ele(a) teme que possa ocorrer. O sujeito reconhece habitualmente o absurdo e a inutilidade de seu comportamento e faz esforços repetidos para resistir-lhes. O transtorno se acompanha quase sempre de ansiedade. Esta ansiedade se agrava quando o sujeito tenta resistir à sua atividade compulsiva.

Pode incluir-se: Neurose anancástica, obsessivo-compulsiva.
Exclui-se: Personalidade (transtorno da) obsessivo-compulsiva F 60.5.

DSM-IV

Classificação: F42.8 – 300.3 – Transtorno Obsessivo–Compulsivo

Características: As características essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo são obsessões ou compulsões recorrentes (Critério A) suficientemente severas para consumirem tempo (isto é, consomem mais de uma hora por dia) ou causar sofrimento acentuado ou prejuízo significativo (Critério C). Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais (Critério B). Em presença de outro transtorno do Eixo I, o conteúdo das obsessões ou compulsões não se restringe a ele (Critério D). A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério E). As obsessões são idéias, pensamentos, impulsos ou imagens persistentes, que são vivenciados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento. A qualidade intrusiva e inadequada das obsessões é chamada de “ego-distônica”. O termo refere-se ao sentimento do indivíduo de que o conteúdo da obsessão é estranho, não está dentro de seu próprio controle nem é a espécie de pensamento que ele esperaria ter. Entretanto, ele é capaz de reconhecer que as obsessões são produto de sua própria mente e não impostas a partir do exterior (como na inserção de pensamento). As obsessões mais comuns são pensamentos repetidos acerca de contaminação (por ex., ser contaminado em apertos de mãos), dúvidas repetidas (por ex., imaginar se foram executados certos atos, tais como ter machucado alguém em um acidente de trânsito ou ter deixado uma porta destrancada), uma necessidade de organizar as coisas em determinada ordem (por ex., intenso sofrimento quando os objetos estão desordenados ou assimétricos), impulsos agressivos ou horrorizantes (por ex., de machucar o próprio filho ou gritar uma obscenidade na igreja) e imagens sexuais (por ex., uma imagem pornográfica recorrente). Os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas acerca de problemas da vida real (por ex., preocupação com dificuldades atuais, como problemas financeiros, profissionais ou escolares) e não tendem a estar relacionados a um problema da vida real. O indivíduo com obsessões, em geral, tenta ignorar ou suprimir esses pensamentos ou impulsos ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação (isto é, uma compulsão). Um indivíduo assaltado por dúvidas acerca de ter desligado o gás do fogão, por exemplo, procura neutralizá-las verificando repetidamente para assegurar-se de que o fogão está desligado. As compulsões são comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, ordenar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar, repetir palavras em silêncio) cujo objetivo é prevenir ou reduzir a ansiedade ou sofrimento, ao invés de oferecer prazer ou gratificação.

Na maioria dos casos: a pessoa sente-se compelida a executar a compulsão para reduzir o sofrimento que acompanha uma obsessão ou para evitar algum evento ou situação temidos. Por exemplo: os indivíduos com obsessões de contaminação podem reduzir seu sofrimento mental lavando as mãos a ponto de irritarem a pele; os indivíduos afligidos por obsessões de terem deixado uma porta destrancada podem ser levados a verificar repetidamente a fechadura, em intervalos de minutos; indivíduos afligidos por pensamentos blasfemos e indesejados podem encontrar alívio contando até 10 em ordem crescente e decrescente, 100 vezes por cada pensamento.

Em alguns Casos: os indivíduos realizam atos rígidos ou estereotipados de acordo com regras idiossincraticamente elaboradas, sem serem capazes de indicar por que os estão executando. Por definição, as compulsões ou são claramente excessivas, ou não têm conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar. As compulsões mais comuns envolvem lavar e limpar, contar, verificar, solicitar ou exigir garantias, repetir ações e colocar objetos em ordem.
Definição (em adultos): os adultos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo reconheceram, em algum ponto, que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Esta exigência não se aplica a crianças, pois lhes falta consciência cognitiva suficiente para tal discernimento. Entretanto, mesmo em adultos, existe uma ampla faixa de insight quanto à racionalidade das obsessões e compulsões. Alguns indivíduos não têm certeza quanto à racionalidade de suas obsessões ou compulsões, podendo o insight de um determinado indivíduo variar em diferentes momentos e situações. Por exemplo, a pessoa pode reconhecer que uma compulsão de contaminação é irracional ao discuti-la em uma “situação segura” (por ex., no consultório do terapeuta), mas não quando forçada a manusear dinheiro. Nos momentos em que o indivíduo reconhece que as obsessões e compulsões são irrealistas, ele pode desejar ou tentar resistir a elas. Ao fazê-lo, pode ter a sensação de crescente ansiedade ou tensão, freqüentemente aliviadas cedendo à compulsão. No curso do transtorno, após repetidos fracassos em resistir às obsessões ou compulsões, o indivíduo pode ceder a elas, não mais experimentar um desejo de resistir e incorporá-las em suas rotinas diárias.
Implicações à pessoa com TOC: As obsessões ou compulsões devem causar acentuado sofrimento, consumir tempo (mais de 1 hora por dia) ou interferir significativamente na rotina normal, funcionamento ocupacional, atividades sociais habituais ou relacionamentos do indivíduo. As obsessões ou compulsões podem substituir um comportamento útil e gratificante e perturbar em muito o funcionamento geral. Uma vez que intrusões obsessivas podem provocar distração, elas freqüentemente resultam em desempenho ineficiente em tarefas cognitivas que exigem concentração, tais como leitura situações que provocam obsessões ou compulsões. Esta esquiva pode tornar-se extensiva e restringir severamente o funcionamento geral.

Especificador: Com Insight pobre. Este especificador pode ser aplicado quando, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões ou compulsões são excessivas e irracionais.

Características e transtornos associados: Freqüentemente, existe esquiva de situações que envolvam o conteúdo das obsessões, tais como sujeira ou contaminação. Por exemplo, uma pessoa com obsessões envolvendo sujeira pode evitar banheiros públicos ou cumprimentar a estranhos. Preocupações hipocondríacas são comuns, com repetidas consultas a médicos em busca de garantias. Culpa, um sentimento patológico de responsabilidade e perturbações do sono podem estar presentes. Pode haver uso excessivo de álcool ou medicamentos sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos. A execução das compulsões pode tornar-se uma importante atividade na vida da pessoa, levando a sérias deficiências no relacionamento conjugal, ocupacional ou social. A esquiva generalizada pode confinar o indivíduo ao lar. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo pode estar associado com Transtorno Depressivo Maior, outros Transtornos de Ansiedade (Fobia Específica, Fobia Social, Transtorno de Pânico), Transtornos Alimentares e Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva. Existe uma alta incidência de Transtorno Obsessivo-Compulsivo em indivíduos com Transtorno de Tourette, com estimativas variando de 33 a 50%. A incidência de Transtorno de Tourette no Transtorno Obsessivo-Compulsivo é menor, com estimativas variando entre 5 e 7%. Vinte a 30% dos indivíduos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo relatam tiques atuais ou passados.

Achados Laboratoriais: Não foram identificados achados laboratoriais diagnósticos de Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Entretanto, foram encontrados achados laboratoriais anormais em grupos de indivíduos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo, relativamente aos sujeitos-controle. Existem evidências de que alguns agonistas da serotonina, dados de uma forma aguda, provocam aumento dos sintomas em alguns indivíduos com o transtorno. Os indivíduos com o transtorno podem apresentar maior atividade autonômica quando confrontados, em laboratório, com circunstâncias que ativam uma obsessão. A reatividade fisiológica diminui após a execução das compulsões. Achados ao exame físico e condições médicas associadas. Problemas dermatológicos causados por lavagens excessivas com água ou agentes cáusticos de limpeza podem ser observados.

Características específicas à cultura, idade e gênero: O comportamento ritual prescrito pela cultura não indica, em si mesmo, um Transtorno Obsessivo-Compulsivo, a menos que exceda as normas culturais, ocorra em momentos e locais considerados impróprios por outros indivíduos da mesma cultura e interfira no funcionamento social. Importantes transições vitais e o luto podem levar a uma intensificação do comportamento ritualístico, podendo parecer uma obsessão ao clínico não familiarizado com o contexto cultural. As apresentações do Transtorno Obsessivo-Compulsivo em crianças geralmente são similares àquelas da idade adulta. Lavagens, verificação e rituais de organização são particularmente comuns em crianças. As crianças em geral não solicitam ajuda, e os sintomas podem não ser ego-distônicos. Com maior freqüência, o problema é identificado pelos pais, que levam a criança a tratamento. Declínios graduais no rendimento escolar, secundários ao prejuízo da capacidade de concentração, têm sido relatados. Como os adultos, as crianças tendem mais a envolver-se em rituais em casa do que na frente de seus pares, de professores ou estranhos. Embora o Transtorno Obsessivo-Compulsivo em geral inicie na adolescência ou começo da idade adulta, ele pode aparecer na infância. A idade modal de início é mais precoce para os homens, a saber, entre os 6 e os 15 anos para os homens e entre os 20 e os 29 anos para as mulheres. Com maior freqüência, o início é gradual, mas um início agudo é observado em alguns casos. A maioria dos indivíduos tem um curso crônico de vaivém dos sintomas, com exacerbações possivelmente relacionadas ao estresse. Cerca de 15% apresentam deterioração progressiva no funcionamento profissional e social. Cerca de 5% têm um curso episódico, com sintomas mínimos ou ausentes entre os episódios.

Genética: A taxa de concordância para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo é maior entre os gêmeos monozigóticos do que nos dizigóticos. A taxa de Transtorno Obsessivo-Compulsivo é maior do que na população geral, nos parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo e em parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno de Tourette.

Diagnóstico diferencial: O Transtorno Obsessivo-Compulsivo deve ser diferenciado de um Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral quando as obsessões ou compulsões são consideradas conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica. Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado do Transtorno Obsessivo-Compulsivo pelo fato de que uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada às obsessões ou compulsões. Pensamentos, impulsos, imagens ou comportamentos recorrentes ou intrusivos podem ocorrer no contexto de muitos outros transtornos mentais. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo não é diagnosticado se o conteúdo dos pensamentos ou atividades está relacionado exclusivamente a um outro transtorno mental (por ex., preocupação com a aparência no Transtorno Dismórfico Corporal, preocupação com um objeto ou situação temida na Fobia Específica ou Fobia Social, puxar os cabelos na Tricotilomania). Um diagnóstico adicional de Transtorno Obsessivo-Compulsivo pode ser indicado se existem obsessões ou compulsões cujo conteúdo não está relacionado ao outro transtorno mental. Em um Episódio Depressivo Maior, a preocupação persistente com circunstâncias potencialmente desagradáveis ou com possíveis ações alternativas é comum, sendo considerada um aspecto congruente com a depressão, ao invés de uma obsessão. Um indivíduo deprimido que rumina sobre sua inutilidade, por exemplo, não seria considerado portador de obsessões, uma vez que esta preocupação não é ego-distônica. O Transtorno de Ansiedade Generalizada caracteriza-se por excessivas preocupações, mas tais preocupações distinguem-se das obsessões pelo fato de que a pessoa as vivencia como excessivas em relação às circunstâncias da vida real. Por exemplo, uma apreensão excessiva com a possibilidade de perder o emprego constituiria apenas uma preocupação, não uma obsessão. Em contrapartida, o conteúdo das obsessões tipicamente não envolve problemas da vida real, sendo elas percebidas pelo indivíduo como inadequadas (por ex., a idéia intrusiva e angustiante de que, em inglês “God” (“Deus”) é “dog” (“cão”) soletrado ao contrário). Se os pensamentos aflitivos e recorrentes estão relacionados exclusivamente a temores de vir a ter, ou à idéia de já ter uma doença grave, com base na interpretação errônea de sintomas somáticos, então se aplica o diagnóstico de Hipocondria, ao invés de Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Entretanto, se a preocupação acerca de ter uma doença se acompanha de rituais, como abluções excessivas ou comportamento de verificação, relacionados a preocupações com uma doença ou sua transmissão a outras pessoas, então um diagnóstico adicional de Transtorno Obsessivo-Compulsivo pode ser indicado. Se a principal preocupação é com contrair uma doença (não com ter uma doença) e não estão envolvidos quaisquer rituais, então uma Fobia Específica de doenças pode ser o diagnóstico mais apropriado. A capacidade dos indivíduos de reconhecerem que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais ocorre em um continuum. Em alguns indivíduos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo o teste de realidade pode ter-se perdido, podendo a obsessão alcançar proporções delirantes (por ex., o indivíduo crê ter causado a morte de outra pessoa por tê-la desejado). Nestes casos, a presença dos aspectos psicóticos pode ser indicada por um diagnóstico adicional de Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. O especificador Com Insight Pobre pode ser útil nas situações limítrofes entre obsessão e delírio (por ex., um indivíduo cuja extrema preocupação com contaminação, embora exagerada, é menos intensa do que em um Transtorno Delirante e se justifica pelo fato de que realmente há germes em toda parte). Os pensamentos delirantes e ruminativos e os comportamentos estereotipados e bizarros que ocorrem na Esquizofrenia distinguem-se das obsessões e compulsões pelo fato de não serem ego-distônicos nem sujeitos ao teste de realidade. Entretanto, alguns indivíduos manifestam sintomas tanto de Transtorno Obsessivo-Compulsivo quanto de Esquizofrenia, podendo receber ambos os diagnósticos. Os tiques (no Transtorno de Tique) e movimentos estereotipados (no Transtorno de Movimento Estereotípico) devem ser diferenciados das compulsões. Tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos, recorrentes, não-rítmicos e estereotipados (por ex., piscar os olhos, mostrar a língua, pigarrear). Movimento estereotipado é um comportamento motor repetitivo, aparentemente impulsivo e não-funcional (por ex., bater a cabeça, balançar o corpo, morder a si mesmo). Contrastando com uma compulsão, os tiques e movimentos estereotipados são tipicamente menos complexos e não visam a neutralizar uma obsessão. Alguns indivíduos manifestam sintomas tanto de Transtorno Obsessivo-Compulsivo quanto de um Transtorno de Tique (especialmente Transtorno de Tourette), podendo ambos os diagnósticos serem indicados. Algumas atividades, tais como comer (por ex., Transtornos Alimentares), comportamento sexual (por ex., Parafilias), jogar (por ex., Jogo Patológico) ou uso de substâncias (por ex., Dependência ou Abuso de Álcool), quando praticadas em excesso, podem ser chamadas de “compulsivas”. Entretanto, essas atividades não são consideradas compulsões no sentido definido neste manual, uma vez que a pessoa em geral extrai prazer da atividade e pode ter desejo de resistir à sua execução apenas em razão de suas conseqüências indesejáveis. Embora o Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva e o Transtorno Obsessivo-Compulsivo tenham nomes similares, as manifestações clínicas de ambos são bastante diferentes. O Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva não se caracteriza pela presença de obsessões ou compulsões, sendo que, ao invés disso, envolve um padrão invasivo de preocupação com organização, perfeccionismo e controle e deve iniciar-se nos primeiros anos da idade adulta. Se um indivíduo manifesta sintomas tanto de Transtorno Obsessivo-Compulsivo quanto de Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva, ambos os diagnósticos podem ser dados. As superstições e os comportamentos repetitivos de verificação são encontrados com freqüência na vida cotidiana. Um diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo deve ser considerado apenas se houver um consumo de tempo considerável ou se decorrer daí um prejuízo ou sofrimento clinicamente significativos.

Critérios Diagnósticos para F42.8 – 300.3 Transtorno Obsessivo-Compulsivo:

A. Obsessões ou compulsões:
Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):
(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento;

(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real;

(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação;

(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos);
Compulsões, definidas por (1) e (2):

(1) comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas;

(2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos;

B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Nota: Isso não se aplica a crianças;

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo;

D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por ex., preocupação com alimentos na presença de um Transtorno Alimentar; puxar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de Transtorno Dismórfico Corporal; preocupação com drogas na presença de um Transtorno por Uso de Substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de Hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma Parafilia; ruminações de culpa na presença de um Transtorno Depressivo Maior);

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral. Especificar se: Com Insight Pobre, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais.

Introdução a farmacoterapia do TOC

Tratando-se de farmacoterapia, pode-se considerar, frente aos avanços tecnológicos da industria farmacêutica, diferentes medicações eficazes para o tratamento do TOC. Em alguns casos, podem ser prescritas isoladamente, em outros, em associação a outro fármaco.
Segundo Wielenska e Lima (2002), para que uma substância fosse reconhecida em termos de suas propriedades terapêuticas em relação ao TOC, foram necessários anos de pesquisas, via universidades, institutos especializados, laboratórios farmacêuticos, além de sua autorização perante aos órgãos competentes, fiscalizadores em sistemas de saúde pública. Neste sentido, já surgem indícios de que neste caso, assim como os grandes fármacos elaborados para o tratamento de outras patologias vão ao mercado dotado de propriedades terapêuticas com alta probabilidade de direcionar o quadro de uma determinada patologia.

Na fase inicial do tratamento farmacológico do TOC, medicar-se vai bem além do que tomar um simples comprimido em horários pré–estabelecidos por médicos. Segundo Wielenska e Lima (2002), primeiro, há a escolha de um profissional qualificado, o qual, além de dispor de profundos conhecimentos sobre patologias e seus tratamentos, também precisa construir com o paciente uma relação baseada em confiança e respeito. Após uma bateria de entrevistas, exames, testes para a formação do diagnóstico clínico, o paciente deve seguir a hora e a dosagem prescrita do médico que o atende. Em paralelo a isso, é recomendado, e hoje em dia freqüentemente ocorrem sessões complementares de psicoterapia e grupos de apoio.

Quanto aos fármacos, Cordioli e Souza (2005) destacam que a cloripamina e os ISRSs são considerados as drogas de primeira linha no tratamento farmacológico do TOC. Os autores apontam ainda que essas drogas são ministradas, inicialmente em doses pequenas, que são aumentadas em função do desenvolvimento de tolerância aos efeitos colaterais pelos pacientes.

Cordioli e Souza (2005) relatam que um tratamento farmacológico é mais eficaz quando aliado à terapia comportamental, pois o uso de fármacos desenvolve intolerância aos efeitos colaterais, além de promover recaídas quando da suspensão. Os autores apontam que, apesar dessas limitações, os medicamentos são a alternativa preferencial aos pacientes que apresentam predominantemente obsessões e rotinas de vida comprometidas, como por exemplo ansiedade e depressão.

Abaixo temos uma descrição breve sobre os medicamentos mais utilizados:

Clorifrato de clomipramina (nome comercial: Anafranil), utilizado para o tratamento do TOC desde 1967, visa obter o controle dos sintomas do TOC e ganhou espaço no mercado devido aos seus excelentes resultados. Porém o seu perfil de efeitos colaterais já não é tão favorável. Este medicamento pode induzir o ganho de peso, deixar os sujeitos com a boca seca por longos períodos de tempo, causar obstipação intestinal, hipotensão postural (conhecido também por tontura ao levantar-se repentinamente), diminuição da velocidade jato–urinária (dificultando o tratamento de pacientes prostáticos), aumento da pressão intra–ocular (dificultando o tratamento de pacientes com glaucoma), anorgasmia (impossibilitando sujeitos de atingir o orgasmo), convulsões (em doses altas), alteração na condução elétrica cardíaca (monitorados por eletrocardiogramas de controle), dentre alguns outros efeitos. Como para algumas fases do tratamento é necessário a suspensão temporária dos sintomas, este medicamento torna-se recomendado para o tratamento do TOC de deve manter os seus efeitos colaterais sob acompanhamento e cuidados médicos. Os autores ressalvam que a estimulação de um destes efeitos nos organismos das pessoas que possuem TOC, vai depender de caso a caso.

ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptura de Serotonina): é o cloridrato de fluoxetina (nome comercial: Prozac), cloridrato de sertralina (Zoloft), o cloridrato de paroxetina (Aropax), o maleato de fluvoxamina (luvox) e atualmente, porém eventualmente, o citalopram (Cipramil). Estas são drogas melhor toleradas aos efeitos colaterais, embora não isenta deles (diarréia, anorgasmia e alguns outros). Quanto à eficácia, há estudos recentes que apontam vantagens e desvantagens na aderência ao tratamento.

Para nos fazer refletir sobre a questão farmacológica do tratamento do TOC, Wielenska e Lima (2002) afirmam que para saber quais destes escolher, precisamos ter claramente definido que cada caso é único e merece atenção multidisciplinar na tomada de decisões. Por exemplo, de na da vale saber que os ISRS produzem efeitos colaterais mais toleráveis, se o inibidor de recaptura estiver provocando diarréia em um paciente idoso, portanto, mais propenso a desidratação.
Embora seja do médico a responsabilidade de assumir o tipo de medicamento e dosagem, os outros profissionais coligados ao tratamento do TOC devem atentar-se para questões como esta, pois nem sempre, o remédio com menor índice de efeitos colaterais será o melhor no tratamento de uma patologia. A leitura técnica dos fármacos costuma ser complicada para “leigos”, por tanto, procuramos resumir o tema, deixando como indicação a fonte: www.nimh.org , onde se encontra várias pesquisas sobre o tratamento farmacológico do TOC.

Contribuições da terapia comportamental ao tratamento do TOC

A terapia analítico-comportamental associada à farmacoterapia são consideradas hoje as primeiras opções de tratamento ao TOC. Felizmente, na maioria das vezes essa associação terapia-farmacologia consegue atenuar ou eliminar completamente os sintomas obsessivos–compulsivos.

Wielenska e Lima (2002) destacam que um grande número de substâncias já foram experimentadas no tratamento do TOC, porém, parece haver um consenso de que as drogas inibidoras da recaptação da serotonina, como é o caso da clomipramina (Anafranil), fluvoxamina (Luvox), fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Cebrilim), e mais recentemente, o citalopram (Cipramil), são bastante eficazes na redução dos sintomas.

Na prática, principalmente na saúde pública de nosso país, nem sempre os pacientes estão em condições de procurar uma terapia analítico-comportamental. Nesses casos a farmacoterapia costuma ser introduzida, inicialmente, isolada, contemplando-se posteriormente por terapia disponível aos recursos de cada paciente.

Wolpe (1978), afirma que o aspecto mais distinto da terapia analítico-comportamental é o comando que ela dá ao terapeuta, tanto para o planejamento da estratégia geral da terapia quanto o controle de seus detalhes à medida que prossegue. Quando um tipo de técnica falha em obter mudança em comportamentos, imediatamente outra é tentada. Em contra-partida, quando há mudanças comportamentais desejadas, é nítido e pode ser facilmente mantida e/ou reforçada. As observações científicas permitem a previsão e conseguinte planejamento de eficazes intervenções. Estes diferenciais fazem esta terapia ser requisitada para ajustar hábitos e comportamentos indesejados (neuroses, transtornos, psicoses, etc.).

Quando um analista do comportamento é convocado para mudar a conduta de uma pessoa, por exemplo, ele tem como pressuposto metodologias do Behaviorismo Radical, que segundo Sidman (2003), refere-se a freqüências, ou seja, chamamos alguns alunos de falantes, pois observamos que ele fala bastante, chamamos alguns alunos de inteligentes, ao ver que eles estudam muito, chamamos alunos de céticos, pois estes questionam muito seus professores, chamamos pessoas de felizes, pois observamos que sorriem demais, dizemos que uma pessoa tem TOC quando apresenta uma série de rituais obsessivos – compulsivos, e assim por diante.

Assim como discutido anteriormente, Sidman (2003), retoma ainda a importância de compreender uma patologia via pelos três níveis determinantes do comportamento (filogenético, ontogenético e cultural), onde nenhuma “bula mágica” jamais curará todos os casos patológicos e psicopatológicos. As origens do “comportamento doente” e os fatores que a mantém diferem de pessoa para pessoa: a química do corpo, a herança genética, histórias comportamentais, a cultura, todas podem estar envolvidas.

Resumindo, a filosofia do Behaviorismo Radical propõe aos analistas do comportamento que o objeto de estudo da psicologia deva ser o comportamento dos seres vivos, especialmente do homem. É radical na medida em que nega ao psiquismo a função de explicar o comportamento, embora não negue a possibilidade de por meio de uma estrutura da linguagem, estudar eventos encobertos, tais como pensamento e as emoções, só acessíveis ao próprio sujeito. As bases do behaviorismo radical encontram-se na obra do psicólogo americano B.F. Skinner (1904-1990) e neste sentido, contribuem para que a Analise do Comportamento em relação ao tratamento do TOC possam:

· Auxiliar na categorização, mudança e controle de hábitos/comportamentos;
· Auxiliar na aderência de sujeitos ao tratamento farmacológico;
· Elaborar grupos de apoio como alternativas psicoterapias;
· Discutir e decorrer sobre determinantes do comportamento e como este(s) comportamento(s) se mantém;
· Contribuir para que os sintomas não retornem após a suspensão do tratamento farmacológico;
· Envolver e sensibilizar familiares, capacitando-os em auxílio ao combate do TOC;
· Minimizar desconfortos e ansiedade dos sujeitos diagnosticados com TOC;
· Contribuir com pesquisas acerca do TOC, contribuindo com os avanços tecnológicos da área.

Para finalizar, temos como indicação para busca de tratamento a ASTOC (Associação Brasileira de Síndrome de Tourette, Tiques e Transtorno e Obsessivo-Compulsivo). A ASTOC é uma organização voluntária nacional, sem fins lucrativos, dedicada a identificar a causa, buscar a cura e controlar o efeito das enfermidades. Seus objetivos são desenvolver e distribuir material informativo para profissionais de educação e de saúde; dirigir grupos de apoio e outros serviços para ajudar portadores e familiares; buscar melhores medicamentos e tratamento; além de reunir portadores e familiares para discutir problemas comuns, e ajuda-los a identificar precocemente o transtorno, entre outros. Atualmente, ela consta de grupos de apoio de tricotilomania, Tourette, e um para adolescentes. A ASTOC pode ser contatada inicialmente pelo site www.astoc.org.br, onde se encontra além de maiores informações, outras entidades que tratam desse assunto.

BIBLIOGRAFIA

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Banaco, R. A., Zamignani, D. R. (2003). Lavar… Arrumar… Contar… Quando as manias se tornam um problema: o comportamento obsessivo-compulsivo. Em: M. Z. S. Brandão, F. C. S. Conte e S. M. B Mezzaroba (orgs.) Comportamento humano II: tudo (ou quase tudo) que você gostaria de saber para viver melhor. Santo André: ESETec Editores Associados.

Batista, D, (1995). DSM-IV: Critérios Diagnósticos. Porto Alegre: Artes Médicas.

Cavalcante, S.N. (1997). Notas sobre o Fenômeno Depressão a Partir de uma perspectiva Analítico–Comportamental. Psicologia, Ciência e Profissão. Ano 17, nº 2, pp. 2-11. São Paulo: Conselho Federal de Psicologia.

Cavalcante, S. N., Tourinho, E.Z. (1997). Classificação e Diagnóstico na Clínica: Possibilidades de um modelo Analítico–Comportamental. Psicologia: Teoria e Pesquisa. Brasília, Maio–Agosto 1998, Vol. 14 nº 2, pp. 139-147.

Cordioli, A. V.; Souza, M. B. (2005). Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Em: A. V. Cordioli (org.). Psicofármacos: consulta rápida. 3ª edição. Porto Alegre: Artmed.

Fagundes, A.J.F.M. (2004). Descrição, definição e registro de comportamento. 13º edição. São Paulo: Edicon.

Matos, M. A., Tomanari, G.Y. (2002). A análise do comportamento no laboratório didático. Barueri: Ed. Manole.

Sidman, M. (2003). Coerção e suas implicações. Campinas: Editora Livro Pleno.

WHO. (1993). Classificação das doenças mentais da CID 10. Porto Alegre: Artes Médicas.

Wolpe, J. (1978). Prática da Terapia Comportamental. 2º edição. São Paulo: Editora Brasiliense, São Paulo.

Zamignani, D. R.; Labete, M.C. (2003). A Vida em Outras Cores: Superando o Transtorno Obsessivo Compulsivo e a Síndrome de Tourette. Santo André: Esetec Editores Associados.

About Eduardo Alencar

Psicólogo comportamental do Cais/USP (2009), pós graduado em Psicologia Comportamental e cognitiva pela USP, com formação técnica em administração de empresas, extensão universitária em OBM e em Acompanhamento Terapêutico pelo Núcleo Paradigma, especializ
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