Síndrome de Tourette (ST)

Resumo

Faço uma série de considerações sobre o fato de uma doença neuropsiquiátrica praticamente desconhecida se tornar de repente, uma "doença da moda", aproveitando para abordar aspectos etiológicos, fisiopatogênicos, diagnóstico, tratamento, epidemiologia e prognóstico.

Há poucos dias eu lia a seção "filmes da TV" em um de nossos jornais, quando o crítico se referiu a um ­determinado artista como sendo "um sujeito hilariante, cheio de tiques e muito estranho, um dos últimos grandes comediantes de Hollywood…". Não me recordo seu nome, mas sei que ele é portador (assumido) da Síndrome dos tiques e distúrbios de comportamento de Gilles de Ia Tourette (ST), e que participa da campanha publicitária que a American Tourette Syndrome Association (TSA) veicula na TV dos USA com o intuito de esclarecer sobre a doença e receber donativos, a ponto de superexpor este distúrbio que, de totalmente desconhecido, passou a ser sobrediagnosticado, como sempre acontece virando "doença-da-moda". Isto obrigou à TSA fazer uma contra-ofensiva para, mesmo em um país de medicina muito séria, colocar definitivamente os pingos nos "ii" e esclarecer de vez o que é e o que não é ST.

Aqui no Brasil, quem de nós não conhece alguém cheio de cismas e cacoetes, manias e rituais, que às vezes emite uns sons meio fora de propósito? Aí mesmo está a arte, sempre imitando a vida, e há algum tempo fez sucesso uma música que falava do "tique-tique nervoso"; o comediante "Costinha" com seus trejeitos sempre deixava escapar um "MÁ!", e Ronald Golias com suas caretas, a série antiga de TV, mas sempre atual, do "Dennys, o pimentinha", um garoto realmente complicado. E quem conhece ao mesmo tempo a síndrome e a biografia do mestre da música Wolfgang Amadeus Mozart pode dizer sem muita margem de erro que o obstinado (compulsivo?) e irreverente (ticoso?) rapaz era portador da doença – pelo menos na visão do ousado escritor Peter Shaffer.

Mas o fato é que em nosso meio e na maior parte do mundo os profissionais do Campo Psi e da Educação têm grande dificuldade em diagnosticar a ST, quando o fazem tem-se a impressão que relutam em aceitá-lo e quando o aceitam raramente estão atualizados quanto aos tratamentos mais modernos e eficazes, com honrosas exceções.

Histórico

Há mais de 200 anos que o alienista francês Itard a descreveu, ao tratar a jovem Madame Ia Marquise de Dâmpière, também conhecida como "a nobre perigosa", capaz de contradizer e até rogar blasfêmias ao rei de França, colocar-se em posições esdrúxulas em meio à rígida etiqueta da Corte, mesmo correndo o risco de poder ter cortada sua cabeça.

Anos mais tarde, Trousseau tratou de um estranho almirante da Esquadra Francesa chamado de "O Marinheiro Saltitante do Maine", dando a seu quadro o nome de "malladie des tiques". Mas foi somente no raiar do século XX que o jovem e inteligente discípulo de Charcot, o Dr. Gilles de Ia Tourette, ele mesmo portador de tiques em pequena monta, após um estudo de 11 casos, que veio a sistematizar a entidade nosológica. Descreveu-a como um "excesso de energia" vital e nervosa, apresentando-se com tiques e cacoetes, no rosto e por todo corpo, posições bizarras, vocalizações totalmente sem propósito, risotas fora de hora, humor mercurial, indo da agressividade à extrema afetividade, sem o menor motivo dizer uma enxurrada de palavrões e dirigir gestos obscenos aos passantes. Fatos esses que de repente desapareciam por algum tempo, como se o paciente nada tivesse, mas retomando-os sem que menos se esperasse, algum tempo depois. Na época, Duchène se espantou de como algo tão claro demorou tanto tempo a ser oficialmente reconhecido pela medicina e Babinsky, neurofisiologista, mesmo sem os conhecimentos e técnicas apuradas que hoje se dispõe, afirmava que, com certeza, tal doença deveria ter um grande substrato neurológico.

Freud, mesmo sendo neurofisiologista e tendo sua filha, Ana, com tiques e comportamento francamente compulsivo não deu muita atenção ao fato, considerando-o apenas "uma curiosidade".

Seu contemporâneo Lúria se impressionou demais com a doença, a seu ver um distúrbio neurológico que tinha como conseqüência psíquica promover uma verdadeira guerra entre o "Eu" e o "Isso", já que os tiques e comportamentos impulsivos e compulsivos, se por um lado não eram totalmente inconscientes, por outro eram como uma capitulação a uma força maior, incontrolável, vinda do interior do indivíduo. No caso deste não ceder a ela "algo pior aconteceria". Ou faziam certos movimentos prevendo que, se não o fizessem, sentiriam dores ou emoções terríveis, que vão e voltam como em ondas (sinais premonitórios).

A síndrome perdeu-se no início do século quando da cisão da neurologia com a psiquiatria, a substituição da ditadura do orgânico pela ditadura do psi, hoje já também em baixa, sendo o quadro "reabilitado" nos grandes centros recentemente.

Definição

Com os avanços técnicos pode-se dizer hoje que a ST é uma doença de fundo neurológico, em nível fino (não macro-estrutural mas em termos de  neurotransmissores), genética e de transmissão hereditária – os genes ainda não foram identificados mas há grandes esperanças que o Projeto Genoma, levado internacionalmente, facilite o estabelecimento dos Ioci responsáveis pela doença.

No momento não existe um tratamento específico para a síndrome até porque não se faz experiências em anima nobili, já que se pensava que a doença era exclusivamente humana – hoje descobriu-se algo muito semelhante em uma determinada raça de cavalos selvagens o que abre caminho a novos estudos. Assim, aguarda-se um medicamento mais específico e até exames laboratoriais (preventivos, inclusive) no sentido de se detectar a síndrome.

No entanto, já se consegue hoje, através de uma série de técnicas terapêuticas, obter certo controle sobre a síndrome e melhorar sobremaneira a qualidade de vida de seu portador.

Tiques e cacoetes x distúrbios de comportamento

Há pouco tempo considerava-se a ST apenas quanto aos seus tiques motóricos e, quando muito, os fônico-vocais, dizendo-se que eles eram somente sons provocados pelas contrações musculares abdominais, do tórax e da glote.

Desde algum tempo já se sabe que tal fato se dá por um mecanismo hiperdopaminérgico. Este excesso ainda não está esclarecido se seria por hiperprodução na placa pré-sináptica, falta de enzimas no espaço intersináptico, falta de recaptação, hipersensibilidade na placa pós-sináptica, ou alguns destes fatores juntos (o que é mais provável).

Os distúrbios comportamentais eram considerados apenas "conseqüências" ou "desdobramentos psíquicos" dos tiques. Porém, recentemente, foram descobertos em dosagens sangüíneas e de urina de portadores da ST, metabólitos alterados da serotonina, semelhantes, mas não idênticos, aos da esquizofrenia e do transtorno afetivo bipolar, que justificariam muitas das alterações comportamentais presentes na ST.

Assim não fosse, ficaria muito difícil explicar o aparecimento de hiperatividade, déficit de atenção, dificuldade de aprendizado antes mesmo do aparecimento dos tiques e a freqüência em que ocorrem co-morbidades como transtorno obsessivo-compulsivo (75% das crianças e adolescentes com ST têm TOC, assim como 35% das crianças e adolescentes com TOC têm ST: afinal existiria um TOC com ou sem distúrbio de movimentos ou uma Síndrome de Tourette com ou sem TOC? já questiona o "grupo de Yale").

Entre os próprios tiques e cacoetes ficaria muito difícil apenas com a teoria hiperdopaminérgica explicar todos os sinais e sintomas, como, as explosões de palavrões (coprolalia) e gestos obscenos (copropraxia), imitar a fala ou gestos de outros ou de si mesmo (ecolalia, ecopraxia).

Epidemiologia, patogenia e prognóstico

Dependendo da quantidade de sintomas produtivos a ST, ela pode ser didaticamente dividida em formas minor, media e major.

A ST está distribuída em todas as raças, longitudes e latitudes, havendo apenas uma exceção em uma pequena ilha do sul do Pacífico onde em todos os nativos observou-se a presença de tiques. Motivo genético? Engano: uma observação mais apurada fez ver que as famílias que detinham o poder, nestas sim havendo muitos casos de consangüinidade, tinham o traço tourettiano. Assim sendo todos os não-tourettianos da tribo desenvolviam tiques com a finalidade de "bajular" os poderosos e imitá-Ios. Trata-se, portanto do único caso de "Síndrome de Tourette Cultural".

A síndrome aparece em 1 : 4 000 pessoas mas como é 5 vezes mais freqüente no sexo masculino, entre rapazes teríamos 1: 800, o que é uma freqüência considerável para deixar de chamar atenção. Quem conhece a síndrome a diagnostica várias vezes durante o dia no ônibus, na fila do banco, no supermercado etc.

Anatomicamente, o comprometimento da circuitaria dos núcleos da base envolvendo páleo, estriato, substância nigra, núcleo acumbens e praticamente todo o sistema límbico entraria na gênese da S.T.

O prognóstico da síndrome já foi sombrio. Hoje se sabe que 30% dos jovens e 30% dos adultos tratados convenientemente vêem seus sintomas desaparecer ou diminuir consideravelmente. Geralmente permanecem até a idade avançada os casos em forma major.

Dados clínicos

Tique não é sinônimo de Síndrome de Tourette. Cerca de 30% de crianças e adolescentes, normalmente apresentam tiques quando submetidos a uma situação de estresse. E são tiques diferentes daqueles da ST: curta duração (nunca mais de três meses) passando até sem nenhuma abordagem terapêutica, são do tipo simples, envolvendo poucos grupos musculares, raramente se superpõem etc.

Ao contrário, na ST, trata-se, inicialmente, de tiques simples e faciais: piscar de olhos, que levam a criança ao oftalmologista – estes prescrevem óculos (!), ou, não encontram nada, indicando um "calmantezinho" – bater queixo, franzir a testa, virar a face para um ou outro ombro – como se conversando com um "papagaio-de-pirata" – esgares ou "fazer bico" com os lábios, levantar sobrancelhas etc.

Logo passam para tiques mais complexos, como "chicotear a cabeça", para frente e para trás, dar "marradas" com a testa, deformarem muito a expressão facial etc. A seguir os tiques passam para o corpo – torção de quadris ou contração abdominal, posições aberrantes ou inadequadas ao momento, andar de braços cruzados, em zig-zag ou aos pulos.

Esses tiques são de longa duração e, quando desaparecem, são substituídos por outros, quando não, há a superposição deles (vários tiques ao mesmo tempo). Nos tiques fônico-vocais vão dando "gemidos", "fungadas", "pigarros", "assobios", "bufadas", evoluindo para interjeições simples tipo "ui", "ai", "ué" (repetidas vezes e aparentemente sem propósito), passando a frases mais complexas algumas vezes de caráter ofensivo (já a um passo da coprolalia, palavrões em profusão) como "qual é a tua careca?", "sai dessa, velha gorda!".

Muitas vezes também mimetizam ad nauseam jingles de comerciais, barulhos de desenhos animados ou sons de vídeo-games. Podem também começar a falar de trás para frente, ou como "robô", ou como se estivessem "irradiando" um jogo de futebol, por horas a fio. Aliás, estes pacientes têm grande facilidade em aprender línguas estrangeiras, pegar sotaques regionais e aprender letras de músicas.

Os tiques aparecem geralmente entre 8 e 10 anos de idade e chegam a seu paroxismo de 4 a 6 anos depois, justamente na fase da puberdade, quando o adolescente tem que associar a presença de uma doença, que o torna, no mínimo, "diferente", com toda a difícil elaboração dos lutos da perda da infância, aquisição de auto-estima e auto-imagem, já por si difíceis.

Não estando bem conduzido nesta ocasião, o portador da ST tem aí uma grande chance de agravamentos com imprevisíveis conseqüências, incluindo o abuso de drogas ou suicídio. Sorte dele se conviver com uma turma – o que não é raro no período da adolescência – ­onde "comportamentos estranhos" sejam valorizados. Quem sabe aí ele terá a chance de chegar ao estrelato, como se vê acontecer com tantos tourettianos. Aliás, artistas que tratam sua ST costumam usar a medicação nos dias da semana quando são obrigados a vir cá para baixo, conviver com os demais, e deixam de tomá-Ia quando voltam nos palcos.

Diagnóstico diferencial

Os tiques desaparecem durante a noite, mas são relatados sonhos carregados emocionalmente, pesadelos, terror noturno, que chegam a levar à enurese e encoprese. Aliás, é bom avisar que a coprolalia/praxia, a ecolalia/praxia e a palilalia não são obrigatórios na ST, havendo erros diagnósticos devido ao fato de o profissional ficar esperando, para firmar o diagnóstico, aparecer algo que não é obrigatório ocorrer. Por sinal, dificilmente a ST é confundível com outros quadros de distúrbios motóricos (coreoatetose, doenças neuromusculares degenerativas, Parkinson juvenil etc.), pois ela tem traços muito definidos. Alguns pacientes correm de um lado para o outro (dizendo que estão se preparando para as Olimpíadas) e são chamados de "autistas". Na dúvida use-se psicodiagnóstico e escalas de avaliação, instrumentos altamente eficazes, e usados obrigatoriamente nos centros mais avançados do planeta.


Curso da doença

As crianças com ST são, no mínimo, "bebês diferentes". Geralmente muito quietinhos – até se esquecem deles -, ­mas, de repente e sem aviso, entram em crises de agitação psicomotora, mexendo bracinhos e perninhas, arremessando o chocalho onde alcançar, puxando o fio do abat-jour, ou a toalha da mesa posta, ou o rabo do cachorro.

Parecem também não ter limites ou medo: na praia fogem para longe dos pais correndo pela areia (ou mesmo para o mar), em shoppings somem e são encontrados destruindo vitrines de lojas. Não existe propriamente um atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, mas só passam de uma etapa para outra nos limites da "normalidade/anormalidade", muitas vezes queimando uma etapa, pulando para a seguinte, como que compensando o "atraso". Pediatras, ao ouvirem essa queixa com freqüência, acusam os pais de exigentes demais, muitas vezes dizendo apenas que tiveram o "azar" de ter um filho travesso.

Na fase pré-escolar e início da escolar são portadores da hiperatividade e déficit de atenção e dificuldade de aprendizado. Freqüentam a escola mais por "motivo social", correm por dentro da sala de aula, necessitam "recreios-extra", deixam cair tudo no chão, material, mesa, cadeira, dentro de seu grande estabanamento. Colocam e ajeitam um livro 4, 5, 6 vezes "até ficar direito".

Neste período algumas crianças podem receber erroneamente o diagnóstico da ex-Disfunção Cerebral Mínima, atual HDAA, e receber anticonvulsivantes ("bodantes" na expressão dos jovens) ou, ao contrário, excitantes do SNC. As conseqüências costumam ser trágicas, se bem que hoje em dia se reconhece que em apenas alguns casos de ST, e em doses atípicas, a Ritalina (metilfenidato) poderia ter algum efeito positivo. São também freqüentes erros na avaliação do QI, sempre para menor.

Após o aparecimento dos tiques vemos florescer outras co-morbidades aos distúrbios motóricos, talvez mais incapacitantes que os primeiros. Estes seriam, principalmente, o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), impulsividade e agressividade, depressão com tendências auto-agressivas e suicidas, conduta anti-social e delinqüencial chegando à dependência química.

O TOC é o mais florido possível, com rituais de checagem, lavagem, fobias, tricotilomania e, em adolescentes, transtornos dismórficos corporais, hipocondria, somatizações e falsas infestações ectoparasitárias, cleptomania, compulsão a compras e sexo. Conviver com um portador de ST não é tarefa fácil. Por exemplo, nas proximidades de festas (Natal, Páscoa, Carnaval, São João, Dia das Crianças, férias etc.) eles são capazes de ficar horas a fio falando das roupas, das comidas, dos presentes, se falta muito ou pouco tempo etc.

Quanto ao desenvolvimento escolar, é muito instável, cheio de altos e baixos, podendo ser bons alunos em gramática, história, geografia e ciências, mas geralmente são portadores de dislexia, disgrafia e discalculia, mesmo treinados, tendo dificuldade em ver as horas, em fazer troco e em entender frações ou decorar a tabuada de multiplicação.

Aí começa a "rota de colisão" com as escolas, geralmente muito rígidas em suas propostas e metodologia pedagógicas. Por que esse tourettiano não pode usar um computador? Qual é o problema com a calculadora? Será preferível mandar este aluno a uma "classe especial", quando não a uma "escola especial", rotulando-o e discriminando-o de pronto? Não nos esqueçamos de que estes rótulos costumam durar para sempre.

Muitas vezes essas crianças e adolescentes chegam ao consultório e seus sintomas simplesmente desaparecem, ficando o profissional de saúde a desconfiar, isto sim, da veracidade dos fatos contados pelos pais. Mas aos poucos o paciente vai se soltando, criando vínculo, sendo observado na saída com um acompanhante qualificado até a lanchonete da esquina e em uma 2ª ou 3ª consulta, o quadro estará florido frente à equipe de tratamento.

Exames laboratoriais

Quero lembrar que não existe por ora qualquer exame específico para selar laboratorialmente o diagnóstico da síndrome. Pedir exames para rubéola, toxoplasmose, vírus de inclusão citomegálica, aminograma, dosagens de metabólitos de neurotransmissores etc., seria puro academicismo. Raramente encontram-se alterações no eletroencefalograma (EEG), o mesmo podendo se dizer da tomografia computadorizada (TAC).

Aliás, em termos de neuroimagem, apenas agora com o uso da NMR, PET, SPECT  funcionais, vem sendo encontradas alterações, sendo estas ainda pouco claras e pouco específicas, mas sempre presentes. Espera-se que com novas técnicas e estudos comparativos mais acurados se obtenha algo mais prático e eficiente em termos de esclarecimento diagnóstico.

Tratamento

O profissional não deve ter pressa em iniciar o tratamento, observando a intensidade e até que ponto os tiques realmente incomodam ao jovem e a sua família. Nunca tomar uma decisão de tratar antes de, no mínimo, 3 meses, devendo tal fato ser obviamente de conhecimento da família, que está na expectativa.

Outras vezes a intervenção deverá ser imediata, já que o indivíduo pode chegar ao consultório "surtando" (levando o profissional a um erro diagnóstico no sentido de "psicose", como uma "esquizofrenia infantil").

Em um momento inicial deve-se tentar o uso do Haldol (haloperidol), que leva a uma resposta mais rápida e incisiva. Porém já devemos ter em mente trocar este medicamento, que na verdade não está sendo usado como antipsicótico, mas como hipodopaminérgico. A troca se dá em um período de aproximadamente 3 meses, sendo que muitos portadores responderão bem ao Orap (pimozide) ou à Atensina (clonidina), evitando-se os efeitos colaterais como fobia escolar, obesidade, disfunção sexual, ginecomastia, lentidão de pensamento e embotamento, impregnação, acatisia e discinesia tardia, características dos tranqüilizantes maiores. Algumas "pseudomanifestações" da síndrome podem ser reação à troca do medicamento ou impregnação.

Em relação ao TOC e tendências depressivas há uma boa resposta ao Anafranil (clomipramina), também ao Zoloft (sertralina) e ao Prozac (fluoxetina), ambos inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

Obviamente que junto à psicofarmacologia há que se entrar com técnicas psicoterápicas individuais, em grupo e familiar, organização de atividades de vida diária, grupos operativos, psicopedagogia e psicomotricidade. Tem-se obtido mais sucesso em terapias de treinamento e comportamentais do que com a técnica de grande confrontação, que desencadeiam ainda mais os tiques e compulsões. A psicanálise pode ter melhorar outros aspectos da vida do portador mas não tem ajudado especificamente nos sintomas da síndrome. Funcionam bem técnicas de relaxamento e autocontrole.

Aos pacientes que não respondem a tais indicações vem sendo proposto neurocirurgias para diminuição dos tiques, e psiconeurocirurgias (cingulotomia parcial) para os casos de impulsividade e agressividade exageradas não controláveis com medicamentos. São, portanto medidas extremas e heróicas.

Existem também tratamentos "alternativos", como o uso do canabinol (THC), mas uma vez que não dispomos dessa substância sintetizada, vai ficar muito difícil explicar a um filho não-portador que este não deve fumar maconha e o outro, portador, pode (prêmio pela doença?). Alguns estados americanos e países europeus já permitem o uso médico desta substância em forma de comprimidos industrializados.

Aconselhamento genético seria algo também muito importante a se considerar não só aos pais saberem as chances de ter novos filhos portadores de ST como para o próprio portador.

Por fim, a questão do apoio à família, que sem ajuda, sofre bastante. Sente-se irritada com a situação, fica socialmente isolada, reage, bate e agride o tourettiano, sente culpa e remorso, pensa na "semente ruim" (de quem saiu?), acusações entre os pais, conseqüências para o lado dos irmãos que acabam recebendo menos atenção e por aí vai. E todos, principalmente, preocupam-se quanto ao futuro.

Como foi dito no início, existe nos USA, Canadá, Japão e alguns países da Europa, uma associação chamada TSA, que tem como proposta não só promover o conhecimento da doença na sociedade, bancar bolsas de pesquisa e organizar serviços médicos, educacionais e até recreativos aos portadores da ST, mas cujo principal fim é agir não só sobre o indivíduo, mas também com a família, a vizinhança, a escola ou local de trabalho, sem o quê o trabalho não estaria completo, não seria tão profundo nem tão duradouro e eficaz.

Conclusão

Entendo que o portador desta síndrome tem seu direito à cidadania e não, como  acontece com freqüência, indo parar nos 3 Cs (cadeia, clínica psiquiátrica ou cemitério). No momento, entretanto, tenho visto muito mais crianças e jovens em escolas e nas salas de espera de vários profissionais das mais variadas áreas de saúde, portadores "clássicos", "de livro", da Síndrome de Tourette, submetidos a tratamentos inadequados, caros e desgastantes, totalmente contra-indicados quando não até nosoiatrogênicos, levando ao desânimo o paciente, sua família e frustrando o próprio profissional. Aí a família desiste, troca de equipe e vai logo sendo tachada de doctor shopping, quando na verdade estão numa busca desesperada de um acerto.

Creio que este artigo visa principalmente alertar aos clínicos, profissionais do Campo Psi, educadores e assistentes sociais da necessidade de uma melhor atenção a esse quadro.

Bibliografia

1. BRITTO GO – Síndrome de Tourette: Exame Neuropsicológico de 4 Casos na Infância. Serviço de Neuropsicologia da UFF.

2. BRUM RD, COHEN JF & LECKMANN – Guide to the Diagnosis and Treatment of Tourette Syndrome. Nova Iorque: T.S.A. Bayside.

3. COFFEY BJ, CONSTANTINO EM & cols. – Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo em Pacientes com ou sem Síndrome de Tourette.

4. COFFEY BJ, CONSTANTINO EM & cols. – Fenomenologia do Transtorno Obsessivo-Compulsivo com ou sem Co-Morbidade com a Síndrorne de Tourette – PROTOC. Inst. Psiquiatria, HC/FAMUSP.

5. EDWIN J – Rehabilitation in Tourette Syndrome Patients. University of Michigan School of Social Work, Division of Vocational Rehabilitation.

6. FANH S – Tiques (Espasmos Habituais e Síndrome de Tourette). Tratado de Medicina Interna. Cecil, Wyngaarten & Smith, caps. 459 – 462, p. 2065.

7. FRIEDHOFF AJ & HASE TN – Gilles de Ia Tourette Syndrome. Advances in Neurology, v. 35. Nova Iorque: Raven Press.

8. KURLAN R & CAINE TN – Current Pharmacology. Nova Iorque: T.S.A. Bayside.

9. NERUNG L & NETTO CA – Avaliação de Funções Serotoninérgicas em Pacientes com Distúrbio Obsessivo-Compulsivo. Setor de Neuropsicologia da FM -UFRS.

10. RAPOPORT JL – Recent advances in obsessive-compulsive disorder. Section editor: Klein, Donald F. Review and commentaries. Neuropsychophannacology, 5:1-10, 1991.

11. REMYSCHIMIDT H – Psychiatrische Störungen and Erkrankungen in der Adoleszens. Adoleszenten Medizin. Munique: H. Müller, ed. Urban und Schwartzenberg, 1987.

12. SHAPIRO A, SHAPIRO E, YOUNG JG & FEINBERG TE – Gilles de Ia Tourette Syndrome. 2nd edition. Nova Iorque: Raven Press.

13. SINJER HS & WALKUP JT­ – Tourette Syndrome and other Tic Disorders. Adolescent Medicine, v. 70, n. 1, 1991.

14. STELF NE – Mental Health Needs Regarding Tourette Syndrome. A.J.P.H., v. 73, pp. 1310-1313, 1984.

15. THOMAS EJ, ABRAM KS & JOHNSON JB – Self Monitoring and Reciprocal Inhibition in the Modification of Multiple Tics of Gilles de Ia Tourette Syndrome. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, v. 2. Nova Iorque: Pergamon Press, 1991.

16. TORRES AR – Relatório de Casos mais Freqüentes Encontrados em Serviço de Pacientes com TOC e Quadros Correlatos. FMB-UNESP.

17. TOWBIN KE & COHEN DJ – Síndrome de Gilles de Ia Tourette: Un Nouveau Modèle Developmental d'une Maladie Neuro-Psychiatrique. Paris: Presse Universitaire de France, 1989.

18. UNGMAN S & KELLY A – Lobotomia Límbica Estereotáxica através de Lesões do Lobo Frontal Cursando para o Girus Cingulii. Journal of Neuro-surgery, 1980.

About Adalberto Tripicchio

Psiquiatra - Pós-doc em Filosofia Membro do Viktor Frankl Institute Vienna Docente da BI Foundation FGV/Berkeley
Comments are closed.