Doença de Alzheimer e outras demências

Introdução

As doenças que levam à demência se acompa­nham freqüentemente de síndromes neuropsíquicas, incluindo modificações da personalidade, mudanças do humor e psicose. Neste artigo reviso os aspectos da (1) Do­ença de Alzheimer (DA), as (2) Degenerações do Lobo Fron­tal (DLF), as (3) Demências Vasculares, ou Multi-Infartos (DMI) e a (4) Demência por Hidrocefalia (DH).

Demografia e Definições

Demência é uma síndrome de perturbação adquirida e persistente das funções mentais, en­volvendo pelo menos três dos cinco domínios do comportamento: memória, linguagem, habilida­des visuo-espaciais, personalidade – estado do humor (afetividade), e cognição (incluindo abstração, juízo crítico, cál­culo e funções executivas). As estimativas da prevalência de demência variam marcadamente, mas a maioria dos estu­dos sugere que, aproximadamente, 5% das pes­soas acima dos 65 anos de idade estão severamente dementes e 10% adicionais têm comprometimen­to intelectual leve a moderado (o impacto financeiro total da demên­cia nos USA foi estimado em, aproxi­madamente, 30 bilhões de dólares, anualmente).

1. Doença de Alzheimer (DA)

A DA é um transtorno degenerativo progres­sivo, atingindo fundamentalmente os neurônios do córtex cerebral. É a causa isolada mais comum de doença levando à demência em idosos, e atin­ge de dois a quatro milhões de habitantes nos USA (infelizmente as estimativas recentes que tenho são todas dos USA; nossa política de Saúde não chega a este preciosismo). A DA se inicia habitualmente após os 55 anos, e sua incidência e prevalência aumentam com a idade; homens e mulheres têm aproximadamente a mesma possi­bilidade de ter a doença. O curso é inexoravel­mente progressivo, e os pacientes sobrevivem aproximadamente uma década, do diagnóstico até a morte.

Diagnóstico clínico

O diagnóstico da DA é estratificado como de­finitivo, provável ou possível, de acordo com a certeza da informação disponível. Um diagnóstico de DA definitivo necessita que o paciente exiba uma síndrome clínica carac­terística e que haja evidência histológica confir­madora da patologia da DA obtida por biópsia ou necrópsia (impropriamente chamada de autópsia).

O diagnóstico de DA provável necessita que o paciente satisfaça critérios para demência basea­dos no exame clínico, questionários estruturados do estado mental e testes neuropsicológicos; há déficits em, no mínimo, duas áreas da função in­telectual; não há transtorno de consciência; a do­ença iniciou entre as idades de 40 e 90 anos; não há nenhuma outra doença sistêmica ou cerebral que possam explicar os déficits observados.

DA possível diagnostica-se quando há variação no iní­cio, apresentação ou curso da doença, levando a uma demência que não tem uma explicação alter­nativa; há doença sistêmica ou cerebral presente que se considera não ser a causa da síndrome de demência; ou há um déficit cognitivo gradualmen­te progressivo isolado, na ausência de qualquer outra doença cerebral.

A síndrome clássica de demência de DA definitiva in­clui transtorno na memorização de informações novas, dificuldade na recordação de material re­moto, do nomear e da compreensão auditiva, de­terioração das habilidades construtivas e visuo-es­paciais, dificuldades de cálculo, abstração e julga­mento crítico. Nas fases fi­nais da doença, há uma abolição quase total da função intelectual, bem como perda progressiva da marcha e da coordenação, disfagia (os perigosos engasgos) e inconti­nência de esfíncteres (uretral e anal).

Aspectos neuropsíquicos

Principais síndromes neuropsíquicas que ocorrem na DA:- Mudanças da personalidade são ubíquas na DA, sendo a mais comum a passividade e desligamento; os pacientes exibem diminuição da responsividade, da iniciativa, per­da do entusiasmo, diminuição da energia e dimi­nuição do afeto. Delírios também são comuns na DA, afetando 30 a 50% dos pacientes. Os delírios mais freqüentes en­volvem falsas crenças de roubo, infidelidade da esposa, abandono, da casa não ser a sua, de perse­guição, de inquilino fantasma e o fenômeno de Capgras. Os delírios não têm correlação com a severidade da demência ou com aspectos específicos da disfunção intelectual.

Alucinações não são manifestações comuns da DA; entre 9 e 27% dos pacientes têm fenômenos alucinatórios. As alucinações visuais são as mais comuns, seguidas de alucinações auditivas ou experiências combinadas de alucinações visuais e auditivas. As alucinações auditivas muitas vezes são persecutórias e geralmente acompanham os delírios. Alucinações visuais podem ser indicati­vas de delirium concomitante.

Uma gama de mudanças do humor tem sido observada na DA, incluindo sintomas depressi­vos, euforia e labilidade. Poucos pacientes satis­fazem os critérios para episódios depressivos maiores, mas os elementos da síndrome depressi­va são freqüentes, ocorrendo em 20-40% dos paci­entes com DA. Tem sido relatada ansiedade em, aproximadamente, 40% dos pacientes com DA.

Transtornos da atividade psicomotora e com­portamentos perturbadores são comuns na DA, e tornam-se cada vez mais evidentes à medida que a doença progride. Perambular e caminhar para lá e para cá são comportamentos globais nos está­gios médio e tardio da doença. Relata-se inquieta­ção em até 60% dos pacientes com DA, acessos de raiva em 50%, e comportamento de atacar pesso­as em 20%. Transtornos do sono, com interrupções freqüentes do sono notur­no, são comuns, ocorrendo em 45-70% dos paci­entes.

Investigação laboratorial

Os resultados da maioria dos estudos de labo­ratório permanecem normais na DA. A tomogra­fia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) podem revelar atrofia cerebral, auxiliando a excluir processos intracranianos que possam imi­tar a DA (por exemplo, neoplasias e hematomas subdurais), mas não fornecem informação diag­nóstica específica. A eletroencefalografia (EEG), habitualmente, reve­la lentificação teta e delta, à medida que a doença progride, e estudos de EEG computadorizado com mapeamento cerebral demonstram as maiores alterações nas regiões parietais de ambos os hemis­férios.

Estudos metabólicos e de perfusão oferecem apoio substancial para o diagnóstico da DA. A tomografia por emissão de pósitrons (TEP ou PET) utili­zando ¹⁸F fluorodeoxiglicose (FDG) revela um padrão característico de hipometabolismo. De início, há diminuição da utilização da glicose nos lobos parietais, e os lobos frontais são afetados à medida que a doença avança.

A tomografia por emissão de fótons isolados (TEFI ou SPECT) mede o fluxo sangüíneo cerebral. A TEFI revela diminuição da perfusão cerebral, mais evi­dente nos lobos parietal e temporal posterior de ambos os hemisférios, na maioria dos pacientes com DA.

Neuropatologia

As principais alterações patológicas da DA incluem perda neuronal, glicose cortical, emara­nhados neurofibrilares citoplasmáticos intraneuro­nais, placas neuríticas, degeneração granulova­cuolar e angiopatia amilóide dos vasos cerebrais. A carga patológica da doença é maior nas regiões temporal medial, cingular posterior e na junção temporoparietal. O córtex frontal está moderada­mente envolvido e os córtices motores e sensiti­vos primários têm poucas alterações patológicas. As alterações de neuro­transmissores incluem diminuição marcante da colina-acetiltransferase e da somatostatina, bem como perdas mais modestas e variáveis de sero­tonina, ácido gama-aminobutírico (GABA) e noradre­nalina.

Características neuropsíquicas da doença de Alzheimer

Modificações da personalidade               

Desligamento                                           

Desinibição                                                

Delírios

Persecutório                                                 

De roubo                                                  

De infidelidade                                         

Capgras                                                    

Alucinações                                               

Auditivas                                                     

Visuais                                                     

Alterações do humor                                

Sintomas depressivos                                  

Humor elevado

Reações catastróficas

Labilidade do humor

Ansiedade

Transtornos da atividade psicomotora

Agitação e combatividade

Perambulação                                

Andar para lá e para cá

Atividade despropositada

Miscelânea

Mudanças da atividade sexual

Diminuição do interesse sexual

Aumento do interesse sexual

Mudanças do apetite

Transtornos do sono

Síndrome de Klüver-Bucy

2. Degeneração do lobo frontal

As degenerações do lobo frontal (DLF) são transtornos idiopáticos progressivos que afetam preferencialmente os lobos frontais. Em alguns casos, verificam-se na necrópsia alterações histo­patológicas características como as células de Pick, e o diagnóstico de doença de Pick é corroborado; em outros, nenhuma alteração celular específica é encontrada.

Aspectos clínicos e neuropsíquicos

Os aspectos neuropsíquicos dominam a apresentação das DLF. As alterações da perso­nalidade são muitas vezes floridas, e depressão ou psicose podem ser proeminentes. Os pacientes podem estar apáticos ou desinibidos. Os indivíduos apáticos exibem retraimen­to social e ocupacional, perda de motivação e des­ligamento interpessoal. Os pacientes desinibidos muitas vezes são turbulentos, predispostos a fa­zer comentários vulgares e socialmente inapro­priados, exibir familiaridade indevida com estranhos, ter déficit de julgamento e ser excessivamen­te irritáveis. A síndrome de Klüver-Bucy, ou frag­mentos dessa condição, podem ser evidentes nas fases iniciais da doença e os pacientes, freqüente­mente, ganham peso, à medida que seus hábitos alimentares se tornam menos discriminadores. Comportamentos estereotipados, com rituais compulsivos e atos repetitivos complexos, também podem ser obser­vados no curso da DLF.

Os déficits neurofisiológicos são menos mar­cados na DLF que na DA. A memória, as habilida­des visuo-espaciais e as habilidades matemáticas são relativamente poupadas nas fases iniciais e médias da DLF. Os pacientes podem ter déficits das funções executi­vas, inclusive dificuldade com tarefas de mudan­ça de contexto, geração de listas de palavras, atenção dividida e inibição de resposta. A linguagem pode ser afetada relativa­mente cedo na doença. Déficits em nomear, per­turbação da compreensão auditiva e da emissão verbal esparsa são cada vez mais comuns. Este­reotipias na fala, ecolalia e mutismo também po­dem ocorrer.

Investigação laboratorial

Os resultados dos exames de rotina de san­gue, urina e líquor são normais na DLF. As neuro­imagens com TC e RM podem fornecer informação corroborativa se existe atrofia focal nos lobos fron­tais e temporais. In­formação diagnóstica mais definitiva é obtida pela TEP e TEFI. A TEP com FDG revela diminuição marcante da utilização da glicose no lobo frontal, particularmente na convexidade mediofrontal. A TEFI demonstra diminuição severa da perfusão cerebral nos lobos frontais e, em alguns casos, nos lobos temporais anteriores.

Neuropatologia

A patologia macroscópica da doença de Pick inclui atrofia marcada nos lobos frontais, anterior ao sulco pré-central, e atrofia do lobo temporal anterior. Os neurôni­os estão atróficos e há gliose nas regiões afetadas. Alguns dos neurônios remanescentes contêm cor­pos argirófilos intracitoplasmáticos de Pick. Neurônios aumentados com citoplasma uniformemente argirófilo, conhecidos como células em balão, podem ocorrer nas regiões afetadas. Os pacientes com DLF, sem patologia do tipo Pick, têm perda neuronal inespecífica e gliose com distribuição lobar.

Também têm sido realizadas investigações neuroquímicas na doença de Pick. A colina-ace­tiltransferase, a decarboxilase do ácido L-glutâ­mico e a dopamina corticais estão preservadas. Nos gânglios da base, os níveis de dopamina, GABA e substância P estão reduzi­dos, e os níveis de colino-acetilase diminuem de modo variável.

Diagnóstico diferencial

A DLF habitualmente pode ser diferenciada da DA com base nas características clínicas con­trastantes. Na DA, a perturbação da memória, os transtornos construtivos e a acalculia aparecem cedo no curso clínico, enquanto que esses déficits são postergados até as fases média e tardia da DLF. Alterações conspícuas da personalidade e déficits executivos marcam o início da DLF, sendo mais modestos e tardios na DA. A TC e RM revelam atrofia generalizada na DA e atrofias frontal e tem­poral na DLF. A TEP com FDG, e a TEFI demons­tram diminuição da função temporal posterior e parietal na DA e diminuição da função frontotem­poral na DLF. Várias doenças podem afetar as fun­ções do lobo frontal, além da DLF.

3.. Demência Vascular

A demência vascular, também conhecida como demência multiinfarto ou por infartos múltiplos (DMI) é uma condição que leva à demência, produzida por lesões cerebrais isquêmicas. Na forma clássica, a DMI é caracterizada pelo início súbito, deterioração escalonada, um padrão de déficits intelectuais por setores, sintomas neurológicos focais (ataques isquêmicos transitórios), sinais neurológicos focais, uma história de hipertensão e evidência de doença cardiovascular associada. A maioria dos casos é produzida por doença cerebrovascular hipertensiva, mas a DMI também pode ocorrer com embolias cerebrais múltiplas, hipotensão sistêmica, hemorragia intracerebral e doenças vasculares inflamatórias e infecciosas.

A demência vascular é a segunda principal causa de demência no idoso, responsável por 8-35% das síndromes de demência. A DMI é mais comum após os 50 anos, e muitas vezes afeta mais homens do que mulheres. Os pacientes sobrevivem cerca de 6-8 anos após o início; a morte, geralmente, resulta de transtorno cardiovascular ou acidente vascular cerebral (AVC).

Aspectos clínicos e neuropsiquiátricos

Historicamente, a DMI é caracterizada por um início súbito concomitante com AVC e uma deterioração escalonada, ocorrendo de modo sincrônico com AVC repetidos. Em alguns casos, contudo, as alterações neuropsicológicas acumulam-se gradativamente, imitando o curso de uma demência degenerativa. Ao exame, os pacientes com DMI exibem uma combinação de alterações motoras, déficits neuropsicológicos e sintomas neuropsiquiátricos. Os achados motores podem incluir fraqueza, espasticidade, hiper-reflexia, respostas plantares extensoras, bradicinesia, parkinsonismo e paralisia pseudobulbar. Transtornos da marcha são comuns e podem aparecer cedo no curso da doença.

O padrão de alterações neuropsicológicas da DMI é caracterizado pela "lacunaridade" ("patchiness") com a preservação de algumas capacidades e o comprometimento médio a severo de outras. As alterações neuropsíquicas que ocorrem regularmente incluem alterações da personalidade, depressão, labilidade do humor e delírios, mas as alterações da personalidade são as mais comuns. Apatia, abulia e falta de espontaneidade dominam a síndrome clínica. Ocorre transtorno depressivo maior em 25-50% dos pacientes com DMI, com até 60% dos pacien­tes evidenciando sintomas de uma síndrome de­pressiva. Psicose com ideação delirante ocorre em, aproximadamente, 50% dos pacientes com DMI.

Investigação laboratorial

Os estudos do soro de pacientes com DMI deve incluir rotineiramente o hemograma, velocidade de eritrossedimentação e níveis séricos de coles­terol e triglicérides. Na ausência de história de hipertensão ou outro fator de risco de acidente vascular cerebral, exames laboratoriais mais ex­tensos deveriam ser realizados, incluindo anticor­pos antinucleares, anticorpos antifosfolipídios (aFL) e a atividade do anticoagulante lúpico.

Os estudos por neuroimagem fornecem cor­roboração para o diagnóstico clínico da DMI. A TC pode revelar infartos e evidência de alterações isquêmicas periventriculares. A RM revela mais do que a TC, e demonstra pequenos infartos subcor­ticais e alterações isquêmicas da substância bran­ca, invisíveis à TC. A TEP com FDG e a TEFI revelam áreas irregulares múltiplas de hipometabolismo ou hipofunção, consistentes com focos regionais de infarto tecidual.

Classificação e neuropatologia

Vários subtipos de DMI foram identificados, com base no tamanho do vaso ocluído e na área de tecido lesado. A aterosclerose pode levar à oclusão das artérias carótidas, com grandes infartos hemisféricos; a lesão isquêmica mais marcante é a das regiões li­mites entre os três principais vasos intracrania­nos. Oclusões das artérias cerebrais anterior, média e posterior produzem síndromes deficitá­rias hemisféricas específicas, com complicações neuropsíquicas. A maior parte das DMI é um produto de hipertensão prolongada, levando à necrose fibrinóide de pequenas artérias e arterío­las. Esses vasos suprem os núcleos cinzentos pro­fundos, incluindo o tálamo e o estriado, bem como a substância branca hemisférica. Pequenos infar­tos "lacunares" múltiplos dos gânglios da base e do tálamo produzem a síndrome do estado lacu­nar. A doença de Binswanger é a síndrome carac­terizada por isquemia extensa da substância branca. Na maioria dos casos, o estado lacunar e a doença de Binswanger coexistem.

4. Demência hidrocefálica

"Hidrocefalia" designa o aumento dos ventrí­culos cerebrais com aumento quantitativo do líquor (LCR) intraventricular. O aumento ventricular pode ser ex-vácuo (por perda de tecido cerebral) ou devido à interrupção da circulação do LCR (hidrocefalia obstrutiva). Há dois tipos de hidrocefalia: comunicante e não-comunicante. A não-comunicante origina-se da obstrução da circulação do LCR dentr­o do sistema ventricular ou entre os ventrículos e o espaço subaracnóideo. A hidrocefalia comunicante ocorre com a obstrução da circulação do LCR dentro do espaço subaracnóideo, impedindo a absorção do LCR para dentro do seio sagital su­perior. A hidrocefalia comunicante apresenta-se como uma síndrome de demência com pressão intracraniana normal, daí o nome alternativo de hidrocefalia com pressão normal (HPN).

Aspectos clínicos e neuropsíquicos

A síndrome clássica de HPN consiste em de­mência, transtorno da marcha e incontinência de esfíncteres. A demência tem aspectos proeminen­tes de disfunção subcortical frontal, incluindo di­minuição da atenção e do controle mental, memorização difícil, perturbações visuo-espaciais perturbação da abstração e do julgamento crítico. As alterações de marcha a HPN são variáveis, mas incluem comumente redução do comprimento dos passos, diminuição a altura dos mesmos e redução da velocidade. A incontinência urinári­a é mais comum do que a perda do controle intestinal.

Várias síndromes neuropsíquicas foram escritas em pacientes com HPN, incluindo alte­rações da personalidade, ansiedade, alterações do humor e (raramente) psicose. Apatia, inércia e despreocupação são alterações típicas; também têm sido relatados acessos de agressividade.

Etiologias

A HPN resulta da diminuição da absorção do LCR no seio sagital superior. A HPN se segue a uma hemorragia subaracnoidéia, traumatismo de crânio, encefali­te ou meningite. Muitos casos são idiopáticos.

Diagnóstico

O diagnóstico da HPN depende de uma com­binação de observações de neuroimagens, da circulação e da pressão do LCR. A TC revela ventr­ículos marcadamente aumentados e resplandes­cências periventriculares. A ventriculomegalia é mais evidente na parte anterior, com aumento dos cornos frontais e temporais. A RM demonstra o mesmo padrão de aumento ventricular, aumento do sinal periventricular nas imagens ponderadas para T2 e uma circulação permeável do aqueduto. A punção lombar de rotina revela pressão normal do LCR, e a monito­rização da pressão por 24 horas demonstra ondas B aumentadas. A cis­ternografia possibilita um meio de avaliar o pa­drão da circulação do LCR.

Avaliação e Tratamento

A avaliação de demência inclui uma história cuidadosa, o exame do estado mental, o exame físico geral e o neurológico. Deve-se incluir uma avaliação de alterações neuropsíquicas passa­das e atuais (por exemplo: alterações da persona­lidade, ansiedade, depressão, mania, psicose e alucinações). Os exames de laboratório apropria­dos incluem o hemograma, a velocidade de eri­trossedimentação, eletrólitos, glicose no soro, uréia, níveis de cálcio e fósforo, testes de função hepática, hormônio tireoestimulante (TSH), nível de vitamina B₁₂ e testes sorológicos para sífilis.

As técnicas de neuroimagem são parte impor­tante da avaliação do paciente com demência. A TC é adequada para identificar tumores intracra­nianos, hidrocefalia, AVC maiores, abcessos e hematomas subdurais. A RM é mais sensível para a detecção de lesões isquêmicas e desmielinizantes, sendo capaz de revelar mais patologia intra­craniana do que a TC. A TEP e a TEFI, provendo imagens do metabolismo e da perfusão cerebral, acrescentam outra importante dimensão à avalia­ção da demência, já que a TC e a RM revelam ape­nas atrofia inespecífica.

Não há terapia específica que melhore o curso da DA e da DLF; em pacientes hidrocefálicos, co­loca-se derivação (shunt) ventriculoperitoneal; a DMI atualmente é tratada com o controle da hi­pertensão e a administração de antiagregantes plaquetários. A maior parte do tratamento dos pacientes com demência é dirigida mais ao controle de trans­tornos de comportamento associados que à doen­ça demenciante subjacente.

Em geral, as drogas utilizadas em demências são as mesmas usadas para comportamentos similares em pacientes sem demência, mas as doses devem ser ajustadas, refletindo o fato de as demências ocorrerem em indivíduos idosos. Várias intervenções não-farmacológicas também podem ser usadas com pacientes demenciados em diferentes fases de sua doença, incluindo terapia cognitiva, terapia familiar, terapia de apoio, terapia de rememoração e terapia de modificação de comportamento. O cuidado dos pacientes com demência é provido primariamente por membros da família, e as necessidades psicológicas, sociais e legais dos mesmos devem ser avaliadas.