Neurose Obsessiva e Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

Recebi por e-mail, perguntas sobre TOC, para uma entrevista realizada por um estudante de jornalismo. Apresentarei a seguir, as respostas dadas e procurarei desenvolver o tema de maneira mais aprofundada logo a seguir, com a intenção de transformá-lo em artigo a ser apresentado aqui para o site RedePsi.

Entrevista:

Como é constatado que uma pessoa sofre de TOC?

O TOC, Transtorno Obsessivo-Compulsivo se caracteriza por uma sintomatologia bastante evidente e clara, é um quadro em psicopatologia identificável na clinica pela importância de suas manifestações. Geralmente é o próprio paciente que perceberá os sintomas pela angústia quanto à inadequação que suscitam.

Os sintomas do TOC envolvem “alterações do comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações), dos pensamentos (preocupações excessivas, dúvidas, pensamentos de conteúdo impróprio ou ”ruim”, obsessões) e das emoções (medo, desconforto, aflição, culpa, depressão)”. Sua característica principal é a presença de obsessões e/ou compulsões ou rituais. No CID.10 (Código Internacional de Doenças) está classificado como F-42.

Está previsto em dados que, de 2 a 3% da população podem sofrer de TOC. Ele pode avançar de maneira imperceptível para as pessoas que convivem com quem sofre desse quadro, porque este procura disfarçar seus sintomas, não deixando, entretanto ele próprio de perceber, em nenhum momento, a certa ou total inadequação de seus rituais, pensamentos ou manias. Com o avançar dos sintomas, coisa que acontecerá dada às características desse quadro, o próprio paciente acaba por procurar ajuda profissional ou mesmo seus amigos e parentes observam que há algo absolutamente fora de contexto nos comportamentos obsessivo-compulsivos que desenvolverá esse sujeito, encaminhando-o então para uma ajuda especializada.

Seu diagnóstico é clínico, ou seja, baseado nos sintomas e não tendo como ser detectado por exames laboratoriais ou de imagem.

Observado por um profissional, este diagnosticará o quadro e indicará o tratamento que sempre se fará necessário.

Qual o tratamento a ser seguido?

O tratamento no caso do Transtorno Obsessivo-Compulsivo, que é correlato ao que em psicanálise seria um quadro de Neurose Obsessivo-Compulsiva, é medicamentoso e psicoterápico, a associação dessas intervenções se mostra eficaz para o controle do quadro. Algumas vezes, dada a gravidade dos sintomas, quando a ajuda é procurada já tardiamente, poderá ser necessário que esteja presente no cotidiano do paciente o profissional designado por Acompanhante Terapêutico, que ajudará o paciente a realizar tarefas simples do dia a dia que ficam impedidas pelos sintomas, algumas vezes se tornando quase impossível que essa pessoa possa sair à rua, ou até de realizar seus hábitos diários. Muitas vezes, esse quadro se apresenta com comorbidade, desenvolvendo junto a ele também sintomas de depressão e fobia social.

Quanto mais cedo se procura por ajuda profissional, melhor será o prognóstico.

O TOC é causado por parte genética?

Provavelmente, concorrem vários fatores para o seu aparecimento, existiria alguma conexão do TOC com fatores de natureza biológica envolvendo aspectos genéticos, neuroquímica cerebral, lesões ou infecções cerebrais.

Além destes fatores teremos que levar em conta para seu entendimento os fatores psicológicos, como por exemplo, estressores, dinâmica familiar etc e até culturais como o tipo de cultura ou educação recebida.

Na verdade não há ainda nada que seja conclusivo em relação ao que leva a que um sujeito psíquico o desenvolva e outros não. Existirão a partir do seu aparecimento alterações neuroquímicas ligadas à captação de serotonina, muitos estudos têm sido feitos no sentido de determinar o que aparecerá primeiramente, se esse desequilíbrio provocaria o quadro ou se o desenvolvimento dele levaria a esse estado alterado da química cerebral.

Alguns autores aceitam que esse quadro seja comparado ao que S. Freud teria catalogado enquanto Neurose Obsessivo-Compulsiva e, outros ainda, não aceitam que sejam equiparados, defendendo a idéia que seria diferente. De qualquer forma os sintomas são os mesmos e essa discussão levaria apenas a uma indicação de tratamento diferente.

Para a psicanálise a Neurose Obsessivo-Compulsiva estaria relacionada a uma fixação na fase anal (sádico-anal – O. Fenichel) do desenvolvimento com características muito predominantes na passagem pelo Complexo de Édipo, que se dá por volta dos cinco anos de idade, e teria ainda uma estreita relação com o desenvolvimento de um superego bastante rígido (instância que governa o comportamento social). Caso que ficou muito conhecido e descrito por S. Freud foi o chamado de “O Homem dos Ratos”, ou Ernst Lanzer, que iniciou seu tratamento em 1° de outubro de 1907 e essa análise não durou mais que um ano e o alívio dos sintomas foi bastante evidenciado, tendo então, contribuído em muito, para o entendimento desse quadro do qual padecem tantas pessoas até os nossos dias.

Tem cura o TOC?

No caso dos chamados transtornos mentais, ou doenças mentais ou psicológicas não existiria um conceito de cura como haveria frente a quadros fisiológicos, o que se tem é um controle e estabilização do quadro, uma remissão de sintomas, possibilitando ao portador do quadro, o avanço para uma vida satisfatória.

Em psicoterapia muitas abordagens (linhas ou correntes psicoterápicas) promovem as elaborações necessárias, algumas delas como a cognitivo-comportamental abordando logo de início a questão dos sintomas e outras como a psicanálise, terapia reichiana, análise junguiana etc que procuram trabalhar a significação inconsciente dos sintomas para a busca de uma reestruturação psíquica que possibilite outras saídas para esse sujeito psíquico.

O controle por medicação adequada é também de fundamental importância, principalmente inicialmente, para que esse sujeito tenha condições mínimas de estar em psicoterapia, estabilizando de alguma maneira seu controle egóico, necessário para a participação em seu processo psicoterápico.

Bem encaminhado e tratado por um profissional competente, aquele que sofre de TOC tem toda possibilidade de seguir com sua vida de maneira absolutamente satisfatória. Vale lembrar o que já foi dito antes aqui, quanto mais cedo se procura ajuda profissional, mais promissor será o prognóstico.

*Neurose Obsessiva – Conceito em psicanálise

“É muito difícil para mim, quase ultrapassa minha arte de exposição, provavelmente vai ser inacessível a qualquer pessoa além daquelas mais próximas a nós. Quão mal acabadas são nossas reproduções, quão miseravelmente reconstituímos essas grandes obras de arte da natureza psíquica” (Freud para Jung sobre o relato sobre O Homem dos Ratos”)  (4)

A Neurose Obsessiva descrita em psicanálise por Sigmund Freud, desde o início de seu estudo contribuiu enormemente para a construção da teoria psicanalítica. Estudando o funcionamento dos sintomas obsessivos Freud concluiu sobre aspectos fundamentais do funcionamento do aparelho psíquico, poderíamos dizer sem sombra de dúvida, que estudá-la levou ao entendimento bem mais preciso daquilo que conhecemos como a economia do aparelho psíquico, ou ainda como Ponto de Vista Econômico, que é para qualquer pesquisa psicanalítica, um de seus aspectos mais importantes.

Caso famoso citado por Freud, conhecido como “O homem dos ratos”, ou como sabemos, Ernst Lanzer, é ainda hoje discutido e aponta para aspectos do funcionamento dessa neurose de transferência que acomete a tantos homens e mulheres por todos os cantos do planeta.

Há hoje uma tendência na terapêutica indicada, de procurar atacar seus sintomas através de técnicas educativas, Para a psicanálise isso se constituiria em um equívoco, que poderá ser entendido com clareza, a partir da economia dos sintomas obsessivos(ponto de vista econômico), geralmente deslocados em sua energia, transformados em seu oposto (formação reativa) ou ainda cindidos em seus representantes ideativos e afetivos, promovendo toda a dinâmica do pensamento compulsivo:

“Antes de tudo, por conseguinte, as idéias obsessivas são derivados; há casos em que conservam o seu caráter impulsivo; de outras vezes, perderam-no, em não mais consistindo do que idéias intensas nas quais o indivíduo tem de pensar; a persistência delas representa a energia de alguma outra idéia impulsiva que por forma associativa se relaciona e que havia sido rejeitada” (1)

Pensam-se esses sintomas a partir de uma economia, ou seja, da relação entre energias: catéxis, anti-catéxis e hiper-catéxis; perceberemos com uma certa preocupação, que deveremos estar atentos para o percurso da linha do sintoma. Sabemos já que, para a psicanálise, o sintoma é ao mesmo tempo aquilo que oculta e que revela o insuportável para o ego consciente, sendo aquele que no curso da análise revelará o caminho da fixação pela linha regressiva do tempo que se pode promover pela livre associação e pela neurose de transferência.

Freud apresenta o caso conhecido como “O Homem dos Ratos”  (2)

“O assunto contido nas páginas a seguir será de duas categorias. Primeiramente, fornecerei alguns extratos fragmentários oriundos da história de um caso de neurose obsessiva. Esse caso, julgado por sua extensão, pelos danos de suas conseqüências e pelo próprio ponto de vista do paciente a seu respeito, merece ser classificado como um caso relativamente sério. O tratamento, que durou cerca de um ano, acarretou o restabelecimento completo da personalidade do paciente, bem com a extinção de suas inibições. Em segundo lugar, partindo-se desse caso e levando-se em consideração outros casos que analisei anteriormente, farei algumas assertivas de caráter aforístico, fora de conexão, sobre a gênese e o mecanismo mais estritamente psicológico dos processos obsessivos; assim, espero desenvolver as minhas primeiras observações sobre o assunto, publicadas em 1896”.

A apresentação desse caso da neurose de transferência conhecida como Neurose Obsessiva (“Notas Sobre um caso de Neurose Obsessiva”) foi de fundamental importância no estudo de alguns mecanismos dentro da construção teórica da psicanálise, assim como, constituiu-se em uma grande orientação no que diz respeito à compreensão desse quadro e o desenvolvimento de uma abordagem com o objetivo de obter uma remissão dos sintomas.

Encontraremos em Laplanche e Pontalis:

“Convém em primeiro lugar sublinhar que a neurose obsessiva, que é hoje uma entidade nosográfica universalmente admitida, foi isolada por Freud nos anos de 1894-95: <<Tive de começar o meu trabalho por uma inovação nosográfica. Ao lado da histeria, encontrei motivo para colocar a neurose das obsessões (Zwangsneurose) como afecção autônoma e independente, embora a maior parte dos autores classifiquem as obsessões entre os síndromas que constituem a degenerescência mental ou as confundam com neurastenia>>

(…)

Janet, pouco depois de Freud, descreveu, sob a denominação de psicastenia, uma neurose próxima daquilo que Freud designa por neurose obsessiva, mas centrando sua descrição em redor de uma concepção etiológica diferente: o que para ele é fundamental, e condiciona a própria luta obsessiva, é um estado deficitário, a fraqueza da síntese mental, uma astenia psíquica, enquanto para Freud dúvidas e inibições são conseqüências de um conflito que mobiliza e bloqueia as energias do indivíduo”  (3)

Freud ao tratar de Ernst Lanzer é informado de atividades sexuais bastante precoces por parte do paciente, envolvendo suas governantas, assim como, quanto a sua forte necessidade de ver os órgãos genitais femininos, coisa que Freud não vê como o que iniciou sua doença, mas já como o próprio curso dela. Relata também jogos sexuais com suas irmãs.

Segundo Peter Gay era “o próprio Freud que se referia informalmente ao famosos paciente, com certo afeto, como Rattenmann ou, em inglês, man of the rats”.

“Na primeira hora, o paciente se apresentou e enumerou suas queixas: medo de que pudesse acontecer algo terrível a seu pai e a uma moça que amava; impulsos criminosos como o desejo de matar pessoas, e impulsos de retaliação como a vontade de cortar sua própria garganta com uma navalha; preocupações obsessivas, algumas centradas em assuntos quase ridiculamente insignificantes, como a de pagar dívidas mínimas.”  (4)

Em relação ao episódio que dá nome a esse caso, ele irá relatá-lo a Freud, após forte e intenso movimento de recusa ao iniciar sua narrativa. Freud irá insistir para que possa falar sobre aquilo, apoiando sua insistência nas questões referentes à atuação de resistências frente ao material recalcado.

“Era um começo promissor. Mas o Homem dos Ratos manteve o ritmo: contou a Freud com profunda emoção, o acontecimento que o conduzira à psicanálise. Estando em manobras militares, ouviu um capitão contar um castigo particularmente medonho, praticado no Oriente. Nesse momento, interrompendo-se de forma dramática, o Homem dos Ratos parou, saiu do divã e rogou a Freud que lhe poupasse o restante”.  (4)

Após a insistência de Freud, ele relata que:

“… alguém acusado de um crime era amarrado de bruços, virava-se sobre suas nádegas um recipiente com ratos, e os ratos – aqui o Homem dos Ratos se levantou  novamente, em grande agitação – perfuravam seu caminho por dentro… "Dentro do ânus”, completou Freud, com a última palavra decisiva.
Observando atentamente o Homem dos Ratos durante sua narrativa, Freud notou no rosto do paciente “uma expressão composta muito estranha”, que só seria capaz de decompor como “horror diante de um prazer pessoal desconhecido a ele” (4)

Freud trabalhando com Ernst Lanzer pode ir descobrindo seus fortes sentimentos ambivalentes (amor e ódio) em relação ao seu pai como o que estava na base de sua sintomatologia e que explicaria os fortes sentimentos que surgiram a partir do relato do “capitão sádico” sobre o castigo oriental.

Esse é um caso relatado por Freud em suas Obras Completas, que vale muito sua leitura pela demonstração da técnica que há nele, pela própria forma que ele escolheu para fazê-lo, sessão a sessão suas anotações, vê-se com clareza um Freud em pleno domínio da técnica que anunciou como própria à psicanálise.

“foi a principal exposição de Freud sobre a neurose obsessiva, o primeiro dos mais importantes relatos de caso a ter um homem adulto como tema, e o único para o qual possuímos anotações do processo mostrando a forma e o ritmo das interpretações de Freud” (MAHONY, 1991, p.33).   (citado em  A)

Para nós aqui, nesse artigo,  o relato desse caso servirá apenas como informação histórica e base de compreensão teórica, a partir da aplicação do método psicanalítico e sua técnica, do que a psicanálise apresenta como base inconsciente da estrutura do neurótico obsessivo e pela demonstração inequívoca de que em Freud encontraremos a descrição detalhada dos principais mecanismos que formam a neurose obsessivo-compulsiva.

“Freud definiu sucessivamente a especificidade etiopatogenica da neurose obsessiva do ponto de vista dos mecanismos (deslocamento do afeto para representações mais ou menos distantes do conflito original, isolamento, anulação retroativa); do ponto de vista da vida pulsional (ambivalência, fixação na fase anal e regressão); e, por fim, do ponto de vista tópico (relação sado-masoquista interiorizada sob a forma de tensão entre o ego e um superego particularmente cruel). Esta elucidação da dinâmica subjacente à neurose obsessiva e, por outro lada, a descrição do caráter anal e das formações reativas que o constituem, permitem ligar à neurose obsessiva quadros clínicos em que os sintomas propriamente ditos não são evidentes à primeira vista”.  (3)

Veremos com certa facilidade, ao estudarmos a descrição da neurose obsessiva, a grande contribuição que a psicanálise freudiana forneceu tanto para a construção desse diagnóstico, quanto para que se vislumbrasse formas de intervenção em seus torturantes sintomas. Hoje, com o advento dos medicamentos que atuam sob as sintomatologias psíquicas, ou o advento das técnicas educativas, questiona-se a “eficiência” da psicanálise enquanto intervenção, por conta de demandar tempo para remissão dos sintomas.

Mais do que pensar, em qual desses posicionamentos se mostrariam mais acertados, pensamos que cabe ao profissional aliar todas as formas de intervenção, que facilitem ao paciente a retomada de sua vida com alguma qualidade. Pelo mecanismo do deslocamento, bastante próprio da neurose obsessiva, poderemos entender que sem um trabalho que se volte para as barreiras do recalque, dificilmente se alcançará um resultado favorável que se mantenha a médio e longo prazo, essa será sempre a resposta da psicanálise às argumentações que dizem respeito a colocá-la como ineficaz e lenta.  

Não há hoje consenso em relação a se, a neurose obsessiva descrita por Freud, poderia ser igualada ao que hoje a psiquiatria moderna descreve como Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), fato é que pouca diferenciação poderemos encontrar na descrição feita por Freud do que hoje se chamam os sintomas desse transtorno.  Deixemos para que a comunidade científica nos responda a essas dúvidas.

Temos em nossa organização cultural forte tendência ao desenvolvimento de padrões de caráter que se assemelham às obsessões e compulsões, então é bom sempre lembrar-nos que:

“Basicamente são relações de quantidade e, mesmo que certas quantidades se transformem em qualidades, podemos falar de passagens quantitativas do normal ao patológico. É fundamental aplicar um princípio da continuidade genética. Quer dizer que todo fenômeno que se manifesta hoje tem sua história no sujeito que o está manifestando. Por essa razão, entre o normal e o patológico as variações são predominantemente quantitativas".(5)
 

Há hoje uma tendência a medicar a subjetividade, domá-la e impor-lhe regras de adequação. Cada patologia hoje inscrita como transtorno, falará mais de uma intervenção disciplinadora, do que propriamente um entendimento do conflito que esse carregará em seu eloqüente discurso sintomatológico.  Pensamos então, que talvez, toda essa polêmica em torno de nomenclaturas envolvam algo bem mais complexo do que a especificidade do quadro. Fica aqui mais um, entre tantos outros convites, para que possamos fazer uma reflexão sobre esse aspecto.

“Submetido à palavra do outro, escravo temeroso em relação ao desejo, o neurótico obsessivo já é um conformista. Negar sua subjetividade e reduzir toda a complexidade de seu sofrimento a uma doença cerebral é confirmá-lo como morto-vivo mantê-lo para sempre escravizado.”  (I)

                                                                                  
Bibliografia:

1 –  Teoria Psicanalítica das Neuroses  –  Otto Fenichel

2 –  O Homem dos Ratos –  Obras Completas, vol X – (1909) Notas sobre um caso de neurose obsessiva –  S. Freud

3 –  Vocabulário da Psicanálise  –  J. Laplanche/ J.-B. Pontalis

4 –  Freud – Uma Vida Para o Nosso Tempo  –  Peter Gay

5 –  Teoria do Vínculo  –  Enrique Pichon-Rivière

Links interessantes sobre o tema:

A – http://www.estadosgerais.org/encontro/IV/PT/trabalhos/Ramon_Jose_Ayres_Souza.pdf

B –  http://www.datasus.gov.br/cid10/webhelp/f42.htm

C –  http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?145

D –  http://www.ufrgs.br/psiq/toctexto.html

I  –  Leitura recomendada sobre o tema:

http://www.estadosgerais.org/mundial_rj/download/2d_Ribeiro_37020903_port.pdf