Psicopatologia das Epilepsias e quadros afins – parte I

Resumo

Esta revisão avalia manifestações psicopatológicas dos epilépticos expressas nas crises e entre elas. Problemas cognitivos e comportamentais secundários ao uso de medicamentos e a abordagem sobre a angústia entrecrises são considerados. Crises não epilépticas psicogênicas são abordadas, aí incluídos clínica e exames complementares.

Palavras-chave psicologia clínica; psiquiatria; epilepsias; neurobiologia; psicoterapias

O epiléptico é um ser que apresenta crises recorrentes de expressão diversificada e na dependência de etio­logias variadas. Portanto, as crises são expressão de um problema de base, que pode ser bem ou mal definido. A imprevisibilidade das crises, a sua expressão e o uso de medicamentos podem gerar problemas emocionais e cognitivos associados. O epiléptico também está sujeito a uma ampla gama de transtornos mentais. Ele pode ser concomitantemente um psicótico, um neurótico, um oligofrênico ou um demenciado, por exemplo. Na verdade, é conhecida a maior probabilidade da ocorrência dessas desordens nos epilépticos, apesar de a maioria dos pacientes ter inteligência e estrutura de personalidade normais e poderem mesmo chegar a se diferenciar nas artes, política, religião e ciências.

Sugere-se classificar as manifestações psicopatológicas na epilepsia em três categorias:

1) resultantes da lesão cerebral de base,

2) relacionadas no tempo com as crises epilépticas (CE) (eventos ictais), e

3) relacionadas ao intervalo entre as crises (eventos interictais).

Foi discutido detalhadamente a fenomenologia de cada uma das categorias. Apresento uma classificação e descrição das síndromes com material retirado de trabalhos recentes.

Manifestações psicopatológicas resultantes da lesão cerebral de base

Disfunção cerebral difusa

Retardo mental, em que as crises epilépticas (CE) e o déficit intelectivo resultam de patologia cerebral única.

Síndromes epilépticas específicas, das quais as CE representam uma característica constante, porém sendo somente uma das manifestações do distúrbio cerebral orgânico, como ocorre, por exemplo, nos espasmos infantis (síndrome de West) e na síndrome de Lennox-Gastaut.

Síndromes cerebrais orgânicas, onde CE representam uma das características, porém não de maneira constante, como por exemplo, na demência degenerativa do tipo Alzheimer ou na demência vascular multi-infarto.

Síndromes psicóticas de etiologia desconhecida, nas quais CE são achados comuns e parecem constituir manifestação da dis­função cerebral de base que tem início antes da puberdade. Estas síndromes recaem sobre a categoria F84 da CID-10 de "Trans­tornos invasivos do desenvolvimento", onde se inclui particu­larmente o Autismo Infantil.

Disfunção cerebral focal

Tumores cerebrais acompanham-se freqüentemente de alte­rações mentais e CE, particularmente os de evolução crônica, relativamente benignos. Outras lesões cerebrais localizadas, en­volvendo os lobos frontal, temporal e parietal, costumam cursar com distúrbios comportamentais e cognitivos, e a síndrome de "Hemiconvulsão-Hemiplegia-­Hemiparesia".

Manifestações psiquiátricas relacionadas no tempo com as crises epilépticas

Os distúrbios incluídos na segunda categoria, relacionados no tempo com os eventos da crise, subdividem-se em pré-ictais, ictais e pós-ictais:

As manifestações pré-ictais consistem nos pródromos, que aparecem lentamente ao longo de horas ou dias antes das crises, exteriorizando-se por irritabilidade, disforia, apatia, depressão, inquietação psicomotora, insônia, tonteira, cefaléia e, mais rara­mente, humor exaltado com aumento da energia. Podem ocorrer alterações do apetite, gastrointestinais e autonômicas. Menos fre­qüentemente, há prejuízo profundo do senso de realidade, com alterações formais do pensamento, delírios e alucinações, que cessam com o aparecimento da crise.

As manifestações ictais incluem, sobretudo as crises parciais simples, particularmente as auras originadas no lobo temporal, as crises psicomotoras, o "status" psicomotor e o "status" de pequeno mal.

As crises parciais simples que se originam de descargas epi­leptiformes no lobo temporal manifestam-se através de ampla variedade de "auras complexas". Sintomas cognitivos incluem alterações na fala, pensamento e memória. Pode ocorrer disfasia transitória ou fala incoerente e inapropriada. O paciente percebe abruptamente dificuldade de pensar coerentemente, descrevendo o fenômeno como intensa "confusão" ou "turbilhão" na mente.

Pensamentos obsessivos sobre temas ligados à eternidade, premonição, suicídio, morte, dúvidas religiosas e filosóficas são comuns. Alterações mnêmicas variam desde dificuldade súbita de evocação até recordações obsessivas de eventos do passado. Na chamada "memória panorâmica", o paciente revive todos os episódios de sua vida em um período muito curto. Distorções na percepção do tempo ou do espaço podem estar presentes.

As experiências afetivas mais relatadas são, ansiedade generalizada e ansiedade pânica de aparecimento súbito, além de tristeza, depressão, raiva, culpa e solidão. Afetos prazerosos do tipo elação, êxtase, orgasmo ocorrem mais raramente. Eventualmente, vários fenômenos da aura se passam simultaneamente, e o conteúdo se apresenta tão rico e bizarro, que falta ao paciente vocabulário para descrever suas experiências. A crise parcial simples pode evoluir diretamente para uma crise generalizada ou para uma crise parcial complexa e se generalizar em seguida.

Descargas que se iniciam nas regiões orbitais do lobo frontal ocasionalmente produzem auras indistinguíveis das do lobo tem­poral. Em particular, focos frontais posteriores estão associados à intrusão do pensamento. Crises com origem nas porções pos­teriores do lobo parietal podem levar a alterações pronunciadas da percepção corporal. Um membro ou metade de todo o corpo parecem pesados, maiores, menores, inexistentes, separados do resto do corpo ou "encolhidos", apesar de, muitas vezes, o paciente vivenciar este tipo de fenômeno como normal.

Crises psicomotoras são, em muitas ocasiões, consideradas sinônimo de epilepsia do lobo temporal, porém esta associação não é de forma alguma exclusiva. Sabe-se que crises psicomotoras podem-se originar de um foco ântero-Iátero-dorsal do lobo frontal, com limitação da descarga a esta região, ou de um foco parietal ou occipital com difusão da descarga para o interior do lobo temporal.

A descrição relativa às crises psicomotoras de Hughlings Jackson de 1879 mostrou-se tão precisa e completa, que os cem anos seguintes pouco a aprimoraram. O autor subdividiu a se­qüência de eventos em três estágios. Denominou o primeiro "estado duplo", no qual configuram as experiências relativas às auras do lobo temporal, descritas no item anterior. O segundo estágio caracteriza-se por perda abrupta da consciência e inter­rupção dos movimentos espontâneos com ausência total de res­posta aos estímulos. Seguem-se atos estereotipados, tais como movimentos mastigatórios, estalar dos lábios, protrusão da língua e deglutição, denominados "automatismos alimentares", ou outras ações do tipo esfregar o rosto, coçar as costas, despir-se, manipular objetos sem propósito, dar pontapés, arrastar os pés ou batê-los no chão. Fenômenos autonômicos podem estar presentes. O pa­ciente é sempre amnésico para este estágio. Após vinte a sessenta segundos, o segundo estágio dá lugar rápida e imperceptivelmente ao terceiro, no qual o paciente se torna responsivo, porém de maneira confusa e desorganizada. Este representa o momento da crise psicomotora propriamente dita, designada por Jackson "auto­matismo mental". Ele acreditava que este estágio pertencesse ao período pós-ictal, já que ocorre de maneira idêntica após crises de grande mal, iniciando controvérsia até hoje não resolvida.

Os automatismos dividem-se basicamente em dois tipos: "per­severativo" e "de novo". No primeiro, o paciente continua a ação iniciada antes da crise, enquanto que, no segundo, um ato é iniciado na crise. Exemplos clássicos incluem despir-se em pú­blico, fazer comentários inapropriados, dar risadas ("epilepsia gelástica"), andar em círculos ("epilepsia volvular") e correr ("epilepsia cursiva").

Em crises mais prolongadas, o paciente realiza uma seqüência de ações relacionadas entre si repetitivas e desajeitadas, do tipo andar pelo quarto, procurar objetos nas gavetas, tirar a roupa ou atividades mais complexas. Comportamento combativo de uma forma organizada e direcionada é extremamente raro. Amnésia para o período do automatismo é característica essencial e cons­tante, geralmente total, apesar de uma recordação vaga de alguns momentos poder ocasionalmente ficar retida. Há ampla va­riação da duração das crises psicomotoras. Raramente persistem por mais de um ou dois minutos, apesar de o estado confusional permanecer por mais tempo.

Estado de mal parcial complexo, ou "status" psicomotor, caracteriza-se por um estado confusional prolongado resultante de descarga epiléptica cortical com origem geralmente no lobo temporal. Intervalos de total falta de resposta alternam-se com automatismos e responsividade parcial, com murmúrio de frases estereotipadas e inapropriadas. Ocasionalmente, mutismo acompanha-se de profunda lentificação psicomotora e ausência de resposta aos estímulos, sugerindo um quadro de estupor. A descrição de "fuga epiléptica" ou "poriomania" encaixa-se nesse conceito e consiste em tendência à perambulação. O paciente pode vaguear, se afastando de sua casa e, posteriormente, recu­perar a clareza de consciência em um lugar estranho sem a lembrança de como lá chegou. Ou pode ser encontrado ainda em estado de consciência alterado, mostrando-se vago, perplexo e incoerente. Fugas e automatismos comumente ocorrem em momentos distintos, no mesmo paciente.

Sob a denominação de "estado crepuscular", descreveu-se um quadro que dura de uma a várias horas, algumas vezes uma ou mais semanas. O prejuízo da consciência varia amplamente, desde discreta lentificação da compreensão e das repostas aos estímulos até total falta de percepção do ambiente. A lentificação psicomotora geralmente é profunda, com perseveração da fala e das ações. Estados afetivos alterados figuram na maioria dos ataques, sendo os mais freqüentes pânico, terror, raiva ou êxtase.

Alucinações podem contribuir diretamente para as reações afetivas, usualmente visuais vívidas, envolvendo cenas complexas que se desenrolam diante dos olhos. Há, em algumas ocasiões, intensa irritabilidade e sensibilidade a pequenos estímulos, e interferências externas precipitam acessos de raiva. Estados cre­pusculares geralmente cessam espontaneamente, mas se acredita que terminem com uma crise de grande mal muito mais fre­qüentemente do que os automatismos.

"Status" de ausência refere-se a estado confusional clinica­mente semelhante à crise psicomotora, porém de duração mais prolongada, sendo o diagnóstico diferencial entre as duas con­dições feito pelo EEG. Os episódios iniciam-se e cessam abrup­tamente, ocasionalmente terminando com sono ou uma crise tônico-clônica generalizada. O grau de confusão mental varia de caso para caso e em momentos distintos no mesmo paciente, desde rebaixamento discreto do nível de consciência até estados confusionais graves, com profundo estupor. Em algumas ocasiões, estimulação ambiental interrompe a condição em suas manifes­tações clínicas e eletroencefalográficas. Subseqüentemente, há completa amnésia para o episódio ou somente recordações frag­mentadas. Esse estado foi denominado "estupor ponta-onda", sendo que descargas regulares a três ciclos por segundo são vistas menos freqüentemente do que complexos ponta-onda atípicos, variantes ponta-onda mais lentos e pontas múltiplas.

Estados pós-ictais podem-se apresentar com alterações graves do comportamento após crises tônico-clônicas generalizadas. As ações variam em seu grau de organização, dependendo da in­tensidade da alteração da consciência. Uma das características mais intrigantes desses estados é a presença de delírios e aluci­nações, geralmente com conteúdo religioso. Em uma minoria dos casos, comportamento agressivo pode ocorrer, sendo este o chamado "furor epiléptico". A regra geral é completa amnésia para o automatismo pós-ictal.

Manifestações psicopatológicas relacionadas ao intervalo entre as crises

Os quadros clínicos agrupados nesta categoria ocorrem no intervalo entre as crises. Admite-se que o distúrbio epiléptico e/ou a lesão epileptogênica têm participação na sua etiologia. O início, a intensidade e curso das manifestações interictais são influenciados pela freqüência das crises. Os distúrbios psicopatológicos interictais podem ser classificados e descritos da seguinte maneira:

Distúrbio de personalidade ou "Transtorno orgânico da per­sonalidade" (F07.0) da CID-10

Descrições de traços de personalidade epiléptica incluem pe­dantismo, egocentrismo, perseveração, detalhismo, circunstancialidade, me­ticulosidade, explosividade, irritabilidade, "mau humor", suspi­cácia, religiosidade e bradipsiquismo. Em relação aos seus pen­samentos e emoções, os epilépticos foram descritos como "ade­sivos", "viscosos" ou "gliscróides".

Alguns autores encontraram prevalência elevada de alguns destes traços de personalidade em pacientes com epilepsia do lobo temporal, enquanto que outros autores argumentaram contra a existência de uma síndrome específica da epilepsia do lobo temporal. No momento presente, a maioria concorda que pacientes com este tipo de epilepsia de fato possuem freqüência elevada de traços de personalidade, particularmente viscosidade, circuns­tancialidade, religiosidade e hipergrafia.

Distúrbio de ansiedade ou "Transtorno orgânico de ansiedade" (F06.4) da CID-10

Ansiedade, fobia e pânico são freqüentemente relatados em epilépticos. Já foi mencionado que ansiedade e pânico de caráter paroxístico constituem os sintomas mais comuns das auras. Em muitos casos, o diagnóstico diferencial entre distúrbio do pânico e epilepsia parcial simples é impossível de ser estabelecido cli­nicamente. Nestes casos, somente registros eletroencefalográficos repetidos durante as crises, através de técnicas como o vídeo-EEG, esclarecem o diagnóstico.

Em relação a manifestações ansiosas e de medo interictais, acredita-se que significam reações à ruptura na qualidade de vida gerada pelo distúrbio epiléptico. Foi constatado que a agora­fobia observada em pacientes epilépticos estava relacionada com medo de surgir um ataque em um lugar público. Em todas as referências da literatura a fobias em epilépticos, considerou-se o medo do aparecimento das crises subjacente à formação do com­portamento fóbico.

Distúrbio dissociativo ou "Transtorno dissociativo orgânico" (F06.5) da CID-10

Os primeiros casos relatados de personalidade múltipla ocor­reram em pacientes epilépticos. A partir da década de setenta, principalmente durante os anos oitenta, surgiram, na literatura psicológica e neurológica, relatos de pacientes com distúrbio de personalidade múltipla e outros transtornos dissociativos que tam­bém apresentavam epilepsia ou alterações eletroencefalográficas epileptiformes.

Relatou-se em um trabalho doze casos de distúrbios dissocia­tivos, incluindo síndromes de personalidade múltipla e de ilusão de possessão, nos quais foram observadas anormalidades ele­troencefalográficas epileptiformes em região temporal, o que fez com que fosse levantada a hipótese de uma relação causal entre transtornos dissociativos e epilepsia do lobo temporal.

Foram relatados sintomas dissociativos em 33% de uma amostra de quarenta pacientes com diagnóstico de epilepsia do lobo temporal, uma prevalência muito mais elevada do que a encontrada em outros distúrbios neurológicos, sendo que três apresentavam transtorno de personalidade múltipla. Em todos os casos, as experiências dissociativas surgiram após meses ou anos de manifestações ictais de epilepsia do lobo temporal, o que sugeriu aos autores relações causais.

Apesar desses e outros casos relatados de episódios dissocia­tivos de provável caráter interictal em pacientes com anormali­dades epileptiformes, sobretudo com origem no lobo temporal, nenhuma relação específica entre epilepsia e transtornos disso­ciativos foi estabelecida até o momento.


Transtornos psicóticos

A relação histórica mais reconhecida entre epilepsia e psico­patologia resume-se no que se costuma chamar de "psicose epi­léptica", um conceito que até hoje gera grande confusão na literatura. A maioria dos autores utiliza o termo "psicose" para designar a totalidade das manifestações mentais associadas aos distúrbios epilépticos, incluindo os fenômenos confusionais ictais, entre eles crises psicomotoras, "status" de ausência, os estados pós-ictais e os interictais.

Os autores de língua inglesa consideram psicose epiléptica somente os quadros que ocorrem no período interictal, que se manifestam com preservação da clareza de consciência e com­prometimento do juízo de realidade, através de alterações na esfera da senso-percepção (alucinações, ilusões), do conteúdo do pensamento (delírios) e da afetividade. A grosso modo, podem-se dividir em duas subcategorias, psicose esquizomorfa e psicose afetiva, que correspondem respectivamente às categorias diagnós­ticas da CID-10 de "Transtorno delirante orgânico" ou "Esqui­zomorfo" (F06.2) e 'Transtorno orgânico do humor" (F06.3).

Foram descritos episódios psicóticos sem evidên­cias de obnubilação da consciência, com duração de dias ou semanas, em quarenta e sete epilépticos. Delírios, alucinações e oscilações do humor constituíam as manifestações clínicas mais proeminentes. Traçados eletroencefalográficos repetidos revela­ram regressão da atividade epileptiforme durante o episódio psi­cótico e retorno das anormalidades após o término do mesmo. O autor denominou este fenômeno "normalização forçada", e observou que estava associado, na maioria das vezes, a um foco temporal. Essa parece ser uma alteração incomum em epilepsia.


Psicose esquizomorfa da epilepsia

Atentou-se para o surgimento de uma "psicose paranóide crônica" no curso da epilepsia do lobo temporal, no momento em que as crises diminuíam em freqüência. Obedece à seguinte descrição dos sintomas: idéias paranóides que podem se tornar sistematizadas, idéias de influência, aluci­nações auditivas ameaçadoras e distúrbios francos do pensamento, com neologismos, palavras condensadas e frases inconseqüentes; um colorido religioso das idéias paranóides é comum; o afeto tende a se manter apropriado, em contraste com a esquizofrenia verdadeira, e não há o embotamento esquizofrênico típico para o estado hebefrênico vazio.

Esta síndrome foi denominada "psicose esquizomorfa da epilepsia" e foi descrita detalhadamente sua fenomenologia em sessenta e nove pacientes com história de epilepsia de duração média de 14 anos. Predominaram delírios, sobretudo de conteúdo místico, alguns relacionados com vivências de despersonalização e desrealização. Vivências de passividade foram proeminentes e associadas a alucinações viscerais e a delírios persecutórios sistematizados, tais como ser controlado por máquinas, forças magnéticas ou raios. O tipo mais freqüente de alucinações ocorreu na esfera auditiva, destacando-se vozes comentando as ações do paciente, acusatórias ou imperativas, ou repetindo seu próprio pensamento.

Os autores concluíram que não havia um único sintoma "car­dinal" da esquizofrenia que não fosse exibido em algum momento pelos pacientes de sua amostra. O que diferenciou esta síndrome dos padrões esquizofrênicos usuais foi a preservação das respostas afetivas e do funcionamento social e ocupacional, ou seja, a não deterioração da personalidade para o "estado de defeito esquizofrênico". Investigações subseqüentes con­firmaram a relação sugerida entre psicose esquizomorfa e epilepsia do lobo temporal.

Já se observou tendência à associação entre psicose esquizofrênica e foco temporal no hemisfério esquerdo, o que foi sustentado por uma série de estudos. Entretanto, os inúmeros questionamentos a respeito da consistência dos estudos de lateralidade impossibilitam conclusões definitivas sobre uma possível associação etiológica entre lesão epileptogênica à es­querda e desenvolvimento de psicose esquizomorfa.

About Adalberto Tripicchio

Psiquiatra - Pós-doc em Filosofia Membro do Viktor Frankl Institute Vienna Docente da BI Foundation FGV/Berkeley
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