Neuropsicopatologia das endocrinopatias – parte I

Resumo

Neste artigo reviso as deficiências e ex­cessos hormonais mais claramente associados a síndromes neuropsicopatológicas. Não enfoco o eixo gonadal. Os fatores de liberação e os hormô­nios tróficos da hipófise anterior são discutidos com seus hormônios-alvo primários; o pan-hipo-hipofisarismo é discutido na seção de insuficiência supra-renal (a qual freqüentemente imita).

Os sintomas neuropsicopatológicos são proemi­nentes em muitos transtornos endócrinos e, em alguns casos, o primeiro contato pode ser com o clínico psi. Na maioria dos casos, o trata­mento imediato da endocrinopatia leva à resolu­ção dos sinais e sintomas neuropsicopatológicos. Para promover um diagnóstico rápido, os clínicos devem se familiarizar com os sintomas e sinais característicos e os exames de tria­gem preliminares.

Embora as manifestações neuropsicopatológicas variem entre as diferentes endocrinopatias, as de severidade e duração simila­res tendem a compartilhar manifestações neurop­scopatológicas. Desse modo, anormalidades modera­damente severas com duração de semanas a me­ses, muitas vezes, manifestam uma combinação de sintomas afetivos e ansiosos. A maioria dos pacientes com tais anormalidades tem comprometimento cognitivo leve. Em contraste, endocrinopatias de longa duração, leves a mode­radas, têm mais probabilidade de apresentar al­terações da personalidade caracterizadas por apatia ou demência.

Um transtorno agudo severo ou um transtor­no de longa duração que progride para um trans­torno severo tendem a induzir delirium agudo, que pode anunciar um final catastrófico. Em alguns casos, o delirium é claramente ligado a transtornos metabólicos secundários. Sintomas psicóticos podem muitas vezes ocorrer com delirium. Algumas endocrinopatias severas (e ocasionalmente moderadas) induzem automatismos, despersonalização ou percepção sensorial exacerbada. Nesses casos, o paciente pode ser diagnosticado incorretamente como tendo epilepsia do lobo temporal ou transtorno somatoforme.

A suspeita de uma endocrinopatia subjacente deve ser elevada em síndromes afetivas ou ansiosas atípicas resistentes ao tratamento, nas quais queixas vegetativas ou cognitivas sejam desproporcionais com outros sintomas. Também transtornos da personalidade de início tardio caracterizados por apatia, "neurastenia", despersonalização ou automatismos indicam uma avaliação endócrina. Finalmente, pacientes psicóticos atípicos ou resistentes ao tratamento e todos os pacientes com demência devem ter excluída uma doença endócrina.

Hormônio da Tireóide

O termo hipertireoidismo é algumas vezes limitado à produção excessiva de hormônio pela glândula tireóide, mas aqui é utilizado para significar tireotoxicose de qualquer etiologia. O lítio interfere com a biossíntese e liberação do hormônio e pode acelerar a tireoidite auto-imune. Hipotireoidismo ocorre em cerca de 10% de pacientes em uso de lítio, sendo mais comum naqueles com reserva reduzida de tireóide, particularmente mulheres e cicladores rápidos. Pode ocorrer cedo ou após vários anos de tratamento. O lítio tem sido associado ao hipertireoidismo, mas a conexão pode ser coincidente.

Hipertireoidismo

Aspectos diagnósticos. Cerca de 10% dos pacientes (independentemente do diagnóstico) exi­bem elevações transitórias da triiodotironina total (T3), tiroxina (T4) no soro e o índice de T4 livre (não-ligada), aparentemente pela estimulação hipofisária ou hipotalâmica. Desse modo, pacientes psiquiátricos com níveis elevados de hormônio tireóideo na internação devem ter os testes repetidos duas semanas mais tarde. Intoxicação aguda por drogas, particularmente com psicoestimulantes, pode imitar o hipertireoidismo e também pode produzir hipertireoidismo transitório.

Pacientes com hipertireoidismo podem ser diferenciados dos com transtornos de ansiedade primários pela pele quente, ao invés de fria, pelo apetite aumentado e uma incapacidade descrita de associar a ansiedade a idéias ou preocupações específicas. O hiperti­reoidismo pode ser diferenciado da mania, em geral, pelo nível diminuído de energia e ativida­de. Por outro lado, hipertireoidismo em pacientes bipolares é facilmente ignorado, porque o hiper­tireoidismo pode precipitar mania, e o tratamen­to subseqüente com lítio pode levar a uma resposta parcial (por suas ações antitireoidéias e antimaní­acas).

Pormenores de manifestações neuropsiqui­átricas.

Ansiedade generalizada, insônia e disfo­ria tensa são comuns. Os pacientes podem estar lacrimejando e chorando sem razão, perplexos com esse fato. Pode ocorrer depressão, mas ela raramente é proeminente em pacientes mais jo­vens. Os testes psicológicos, embora confir­mando a presença de ansiedade e depressão au­mentadas, raramente se encaixam nos padrões prescritos de transtornos mentais. Os idosos, contudo, que estão muitas vezes apáticos, podem exibir a melancolia clássica.

Concentração e memória diminuídas são quei­xas freqüentes em todos os pacientes hipertireói­deos, e podem ser confirmados por baterias psi­cológicas padrão. Muitos desses sintomas são ob­servados em sujeitos-controle que recebem hormônio da tireóide. Psicose, ocasionalmente, é observada como parte de um delirium e pode anunciar uma tempestade tireói­dea potencialmente fatal. Psicose foi diagnostica­da mais freqüentemente no passado, talvez pela prevalência mais alta de endocrinopatia severa e o uso excessivamente zeloso do termo psicose.

Tratamento.

Os sintomas neuropsicopatológicos (incluindo a síndrome de personalidade putati­va) geralmente são revertidos com o tratamento antitireóideo, mas pode ser necessário um ano para a recuperação completa. Psicose pode ocorrer ou ser exacerbada pela me­dicação antitireóidea, e neurolépticos podem induzir uma síndrome semelhante à tempestade tireóidea e síndrome neuroléptica maligna em pacientes hipertireóideos psicóticos. A evidência disponível sugere que os neurolépticos de baixa potência são tolera­dos em pacientes hipertireóideos e que, assim, devem ser prescritos quando indicado.

Hipotireoidismo

Aspectos diagnósticos. Os pacientes com hi­potireoidismo primário podem ser divididos em três grupos, correspondendo a graus de severida­de dos sintomas e deficiência hormonais. Pacien­tes com hipotireoidismo leve ("subclínico") (isto é, grau III) podem-se apresentar somente com sin­tomas psicopatológicos. O hipo­tireoidismo de grau III só pode ser diagnosticado pela medida da resposta da tirotrofina (TSH) ao hormônio de liberação da tirotrofina (TRH) do hipotálamo, por­que os níveis de hormônio da tireóide e o TSH estão normais. Geralmente, o TSH é obtido nos testes de triagem para hipotireoidismo. Embora o T4 total esteja diminuído em casos severos de hi­potireoidismo, pode estar normal em casos mo­derados, que necessitam de reposição de tireóide (isto é, de grau II).

Em vista de deficiência moderada de hormô­nio poder imitar a ansiedade e a depressão pri­márias (particularmente transtornos pós-parto), é razoável requisitar de rotina os níveis de TSH nesses casos. O teste de rotina do TRH (para ex­cluir hipotireoidismo de grau III) em pacientes com doenças afetivas não pode ser recomendado até que a incidência e significado destes transtor­nos leves e os benefícios do tratamento de reposi­ção de tireóide (ou qualquer tratamento diferente do regime padrão de antidepressivos) tenham sido claramente estabelecidos.

Pormenores das manifestações neuropsicopatológicas. O hipotireoidismo agudo, e especialmen­te o de longa duração, estão associados a alterações na cognição e no estado afetivo. As alterações na cognição podem ocorrer isoladamente ou parecer mais gerais do que os transtornos do humor. Transtornos afetivos abrangendo de depressão leve à psicose e tendência suicida ocor­rem em mais da metade dos pacientes com hipo­tireoidismo de grau I. Depressão e, em extensão menor, ansiedade, podem ocorrer logo nas primeiras três semanas do início do hi­potireoidismo, particularmente em pacientes com história de transtornos afetivos. lrritabilidade marcante, labilidade emoci­onal e insônia são observados freqüentemente. Os pacientes têm uma quantidade reduzida dos es­tágios 3 e 4 do sono, similar ao observado na de­pressão. Ocorre psicose em 10% dos pacientes com hipotireoidismo de grau I, mas raramente pode ser vista em casos mais leves. A qualidade da psi­cose não é específica e geralmente é parte de um delirium.

Alterações na concentração podem ser aparen­tes já nas 3 primeiras semanas depois do início do estado hipotireóideo, antes que outras funções cognitivas estejam alteradas. Segue-se uma lentificação progressiva dos proces­sos mentais, caracterizada por diminuição da ini­ciativa e perturbação da memória e da concen­tração (facilmente identificada ao solicitar ao pa­ciente que faça subtrações em série). Muitos pacientes relatam perder coisas e cometer enganos "estúpidos". Embora inicialmente muito frustrantes, ao final, o pacien­te acaba indiferente a eles. A doença de longa duração induz à demência marcante.

Tratamento. Pode-se antecipar uma recupe­ração quase completa dos déficits cognitivos e afe­tivos com a reposição da tireóide em adultos com hipotireoidismo grau I. Os sintomas neuropsicopatológicos podem ser os primeiros a se resolver, com os pacientes recuperando-se completamente ao curso de poucos dias, com a reposição da tireói­de, embora a recuperação completa possa levar até 6 meses. Doses moderadas de neurolépticos são em geral bem toleradas, embora os pacientes que ficaram psicóticos possam não se recuperar completamen­te. Muitos acreditam que os sintomas afetivos são resistentes ao tratamento exclusivo com antide­pressivos.

O hormônio da tireóide alivia os sintomas fí­sicos em pacientes com hipotireoidismo de grau lI. Contudo, estudos definitivos ainda não estabe­leceram se o transtorno afetivo associado com o hipotireoidismo de grau II ou III responde prefe­rencialmente ao hormônio da tireóide isolado ou à combinação com a terapia antidepressiva pa­drão. O hipotireoidismo precisa ser corrigido len­tamente, porque pode ocorrer descompensação cardíaca ou neuropsicopatológica aguda com a reposição rápida, particularmente nos idosos. Finalmente, o hipotireoidismo em pacien­tes recebendo lítio pode-se resolver espontanea­mente. Se isso não ocorrer, a terapia de reposição com T4 deve ser instituída, e o T4 e o TSH devem ser monitorizados para excluir tanto o tratamen­to excessivo como o inadequado.

Cortisol

A síndrome de Cushing pode se apresentar como uma síndrome orgânica do humor, ansie­dade ou personalidade, ou com delirium. A sín­drome de Cushing iatrogênica, e ocasionalmente outras causas da síndrome de Cushing, podem induzir uma síndrome delirante orgânica ou alu­cinose orgânica. As alterações neuropsicopatológicas, particularmente depressão ou transtornos da personalidade, podem ser os únicos sintomas manifestos.

A insuficiência supra-renal pode ser acompanhada por uma síndrome orgânica do humor ou da personalidade. Um delirium pode pressagiar uma crise supra-renal. Tanto no hipercortisolismo como na insuficiência supra-renal, períodos de sintomas neu­ropsicopatológicos podem ser interrompidos pelo retorno ao funcionamento pré-mórbido.

Hipercortisolismo

Aspectos diagnósticos. Os pacientes com a síndrome de Cushing podem assemelhar-se a pessoas com alcoolismo que, por outro lado, po­dem ter todos os sinais físicos e bioquímicos da síndrome de Cushing. Em vista da depressão da síndrome de Cushing poder ser cíclica e ocorrer na ausência de sintomas físicos, ela se assemelha muito à doen­ça afetiva primária.

A semelhança entre o hipercortisolismo e a depressão levaram investigadores a postular um elo fundamental entre as duas doenças. Uma hi­pótese popular, que o excesso do fator de libera­ção da corticotrofina (CRF) causa hipercorti­solismo e depressão na doença psíquica pri­mária, não poderia, contudo, explicar os sintomas neuropsicopatológicos na doença de Cushing, porque o CRF é suprimido prematuramente.

O abuso de corticosteróides não pode ser di­agnosticado medindo-se os níveis basais de este­róides (porque a produção endógena é suprimida e os agentes orais estão presentes em quantidades pequenas), mas pode ser suspeitado se o paciente não mostra evidência de insuficiência supra-renal, mas ainda assim tem uma resposta diminuída à esti­mulação pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).

Pormenores de manifestações neuropsicopatológicas. Depressão e ansiedade (com e sem ata­ques de pânico) são observadas em cerca da metade dos pacientes com a síndrome de Cushing. Alterações cognitivas (mais marcadas na ideação espacial e visual) são igualmente comuns, embo­ra menos pronunciadas, e podem ser uma conse­qüência da depressão.

Os pacientes, geralmente, enfatizam a triste­za, diminuição da libido, insônia, preocupações somáticas, despersonalização e perturbação da concentração. De modo diferente da maioria dos pacientes com transtornos afetivos primários, contudo, os pacientes com a síndrome de Cushing observam labilidade do humor e ne­gam anedonia, culpa inapropriada e desesperan­ça. Mania e hipomania puras são infreqüentes (exceto com corticosterói­des orais) e, o quadro se parece com um estado maníaco e depressivo misto. A preocupa­ção e ação suicida é incomum. A severidade da depressão tem sido relacionada aos níveis da produção de esteróides.

Psicoses ocorrem em 20% dos casos. Um deli­rium está muitas vezes presente e pode ser o re­sultado de transtorno eletrolítico, insuficiência cardíaca congestiva, encefalopatia hipertensiva ou diabetes não-controlado. Tanto os sintomas ma­níacos, como os depressivos, podem se acompa­nhar de paranóia, alucinações auditivas e visuais e desorientação. Os pacientes, freqüentemente, queixam-se de sobrecarga sensorial e podem fi­car em mutismo.

Os sintomas neuropsicopatológicos podem ocor­rer em pacientes tratados com prednisona (Meticorten), estando relacionados com a dose e a dura­ção do tratamento. A resposta aguda observada na maioria dos pacientes inclui euforia leve, au­mento do apetite, insônia, irritabilidade e inquie­tação. Os pacientes podem ficar deprimidos com a supressão dos esteróides, levando ao uso ilícito continuado. Psicose, com ou sem alterações da consciência e da cognição, tem sido relatada em até 20% dos pacientes recebendo 80mg/dia ou mais de prednisona, podendo ser mais comum nas mulheres.

Tratamento. Os sintomas neuropsicopatológicos melhoram em paralelo com a normalização do cortisol livre na urina, embora a recuperação com­pleta possa levar meses ou anos. A diminuição da libido fica defasada em relação à recuperação de outros sintomas.

O tratamento de sintomas mentais em pacientes com a síndrome de Cushing iatro­gênica é muitas vezes um desafio, pela possibili­dade de recidiva da condição subjacente à supressão dos esteróides e a freqüente dificulda­de de se identificar a causa das exacerbações neu­ropsicopatológicas. Se possível, os pacientes devem realizar o tratamento em dias alternados, receben­do medicação pela manhã, para simular o padrão diurno e reduzir a insônia.

Os antidepressivos tricíclicos (Tofranil, Tryptanol, Anafranil) podem exacer­bar a depressão secundária ao hipercortisolismo, particularmente se o paciente é psicótico. O trata­mento ótimo da depressão não foi determinado, embora a eletroconvulsoterapia possa auxiliar. O carbonato de lítio e os neurolépticos parecem ser eficientes na prevenção e tratamento da mania.

Hipocortisolismo

Aspectos diagnósticos. Fraqueza, anorexia, náusea, vômitos e perda de peso são os sintomas clássicos presentes na insuficiência supra-renal. Os pacientes podem ter hipotensão e hiperpigmen­tação. A discutível "síndrome da fadiga crônica", caracteri­zada por pelo menos 6 meses de fadiga, febre, mialgias, artralgias e depressão após uma infecção aguda, foi recentemente relacionada em relatos preliminares à insuficiência supra-renal.

O pan-hipo-hipofisarismo, muitas vezes, apre­senta-se com sinais e sintomas de insuficiência supra-renal (exceto pelo bronzeamento fácil). Em ge­ral, é causado por lesão hipofisária ou hipotalâmi­ca e, com menos freqüência, por necrose isquêmica (por exemplo, pós-parto), aneurismas ou radia­ção. Embora a apatia e a fraqueza sejam geral­mente sintomas proeminentes, o transtorno pode se apresentar como hipogonadismo ou hipotireoi­dismo.

Pacientes com insuficiência supra-renal podem se parecer muito com pacientes com depressão mai­or ou anorexia nervosa, e é fácil deixar passar o diagnóstico correto. O início recente de bronzea­mento fácil e prolongado; transtornos gastroin­testinais; hipotensão; outras doenças clínicas (por exemplo, tuberculose, amiloidose e carcinoma) e particularmente doenças auto-imunes podem ser indícios auxiliares.

Pormenores das manifestações neuropsicopatológicas. Ansiedade flutuante, depressão e descon­fiança são observados em cerca da metade dos pacientes com hipocortisolismo. Em quase todos os casos com ansiedade, também está presente depressão. O paciente pode ter anorexia nervosa e a voz pode ser fraca e lamurienta. A função intelectual não tem sido avaliada cuidadosamente. Ocasionalmente, a his­tória é a de uma demência progressiva. Os paci­entes, muitas vezes, exibem (mas raramente estão a par de) uma acuidade sensorial aumentada, que tem sido relacionada à latência diminuída de res­postas evocadas.

Essas alterações podem contribuir para o diagnóstico ocasional de transtorno somatoforme. A diminuição do sono de ondas lentas (estágios 3 e 4) tem sido docu­mentada. Finalmente, psicose franca geralmente ocorre no contexto relatado de delirium, com alu­cinações visuais, paranóia, posturas bizarras e catatonia.

Tratamento. O uso de drogas psicotrópicas e a normalização do estado afetivo subseqüente à reposição de glicocorticóides não têm sido ade­quadamente estudados. A persistência de sintomas mentais pode indicar outras endocrinopatias concomitan­tes (por exemplo, hipoparatireoidismo). Em alguns casos, os sintomas mentais, particularmente psicose, po­dem ser atribuídos a comprometimento metabó­lico secundário; contudo, a recuperação completa não ocorre até que os glicocorticóides tenham sido repostos.

Pacientes com hipocortisolismo são notoria­mente sensíveis a depressores do sistema nervo­so central (SNC) e são suscetíveis particularmente a drogas que induzam hipotensão. O lítio pode alterar as necessidades de reposição mineralocor­ticóide, e pode ser difícil manter níveis estáveis de lítio.