Clínica da dor – parte II

(continuação)

Adjuvantes analgésicos

Foi verificado que uma gama de agentes tem propriedades analgésicas. Pensa-se que a maioria destes agentes potencializam a analgesia conse­guida pelos analgésicos opiáceos e não-opiáceos. Embora os dados que apóiem o uso destes com­postos sejam escassos, um pequeno número des­tas drogas parece ter utilidade clínica no manejo da dor no câncer.

Os corticosteróides são o primeiro grupo de drogas a serem consideradas como coadjuvantes analgésicos. Essas drogas têm sido utilizadas com êxito no manejo da dor neuropática devido à com­pressão direta dos nervos e da dor devida ao au­mento da pressão intracraniana. Pensa-se que os corticosteróides sistêmicos reduzem o edema pe­rineural e linfático que pode estar contribuindo para a dor na compressão de nervos individuais. Este tratamento parece ser especialmente útil em casos de compressão da medula espinhal. O tra­tamento dessa compressão de nervos envolve doses relativamente altas de dexametasona (Decadron) (cer­ca de 30mg/ dia). Os corticosteróides são empre­gados melhor com base em tentativas. Uma dose única pela manhã ou duas vezes ao dia de 2-4mg/dia pode ser utilizada por um período de 10 a 14 dias.

Os anticonvulsivos são muitas vezes defendi­dos como coadjuvantes analgésicos. Eles supri­mem os disparos (descargas) dos neurônios e têm sido empregados com êxito no tratamento de es­tados de dor neuropática, incluindo a nevralgia do trigêmeo e neuropatias periféricas. As drogas anticonvulsivas, provavelmente, exercem seus efeitos bloqueando os canais de sódio dependen­tes de voltagem, interferindo assim na transdu­ção e talvez na despolarização espontânea obser­vada nos neurônios danificados. Essas drogas devem ser iniciadas lentamente e aumentadas gradualmente, com atenção particular ao desen­volvimento de possíveis efeitos colaterais. Efeitos colaterais comuns incluem tontura, ataxia, sono­lência, visão turva e irritação gastrointestinal. Além disso, a carbamazepina (Tegretol) associa-se à toxici­dade da medula óssea, enquanto o valproato de sódio produz toxicidade hepática.

O uso de lidocaína e 2-cloroprocaina no trata­mento de certas neuropatias periféricas refratári­as a outros medicamentos analgésicos levou à investigação de outro grupo de drogas, que pode ser vagamente classificado como estabilizadores de membranas. Além da infusão intravenosa in­termitente destes dois anestésicos locais, relatou-­se que a administração oral dos congêneres da lidocaína – mexiletina e tocainida, foi útil em certos pacientes.

Verificou-se, há longo tempo, que os antipsi­cóticos potencializam o efeito analgésico dos opi­áceos. Contudo, a maioria dos estudos utilizando essas drogas não são controlados, e o entusiasmo por seu uso continuado contrasta com a literatura disponível. As fenotiazinas são os antipsicóticos mais empregados para analgesia. Publicaram-se dados relativos à potência de 14 feno­tiazinas diferentes em um ensaio não-controlado de dor experimental. Os resultados desses estu­dos sugeriram que a ação de poucas fenotiazinas potencialmente analgésicas, inicialmente, foi an­tianalgésica e apenas levemente analgésica após 2-3 horas.

A revisão das fenotiazinas, tanto na dor expe­rimental como na clínica, revela que só a levome­promazina (metotrimeprazina) [Neozine] tem propriedades analgésicas estabelecidas. A levomepromazina parece ter cerca da metade da potência analgésica da morfina em pacientes com dor do câncer.

As benzodiazepinas muitas vezes são discuti­das como coadjuvantes analgésicos. Essas drogas não têm nenhum efeito analgésico demonstrado. O diazepam foi extensamente estudado com rela­ção à atividade analgésica, e não altera a sensibi­lidade à dor ou potencializa a atividade analgésica dos opiáceos. Contudo, essas drogas diminuem a resposta afetiva à dor aguda, e podem produzir alívio prolongado na dor crônica devido a trans­tornos músculo-esqueléticos, talvez por suas pro­priedades relaxantes musculares.

A hidroxizina é um agente anti-histamínico. Provou ter propriedades analgésicas em altas doses. Não aumenta consistentemente a analge­sia conseguida com os opiáceos, mas potencializa o efeito dos opiáceos no componente afetivo da dor.

O grupo final dos coadjuvantes analgésicos a ser considerado são os estimulantes. Este grupo inclui as anfetaminas, cocaína e cafeína. A dor crô­nica do câncer foi tratada por quase um século com combinações de opiáceos e estimulantes no Coquetel de Brompton. Esta mistura contém mor­fina, cocaína e fenotiazina. A despeito de anos de experiência com essa mistura, nenhum estudo controlado demonstrou analgesia desta combina­ção superior a opiáceos isolados. A potencializa­ção da analgesia pelos simpaticomiméticos já foi bem descrita. Sabe-se que a cafeína aumenta os efeitos analgésicos da aspirina e do acetoamino­fen, e um estudo sugere que a dextroanfetamina dobrou a potência analgésica da morfina. O uso a longo prazo destes estimulan­tes na dor não foi avaliado sistematicamente. O uso dessas drogas provavelmente deveria ser li­mitado ao período de tentativa terapêutica de vários dias para determinar sua eficiência em pa­cientes individuais.


Opióides

Nos últimos anos, os pesquisadores identifi­caram várias substâncias químicas opióides endó­genas com efeitos analgésicos. En­tre essas estão as encefalinas e a beta-endorfina. Pelo menos quatro tipos diferentes de receptores para opióides foram localizados no cérebro e medula espinhal. Embora se saiba há séculos que o ópio tem propriedades analgésicas, a localização dos sítios ativos para o ópio não era conhecida. Técni­cas de microinjeção utilizadas nos anos 60 identi­ficaram a substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo e os núcleos da linha média do bulbo como os locais mais sensíveis.

Demonstraram-se receptores de opióides no cérebro e no tronco cerebral. Pouco depois, relatou-se analgesia duradoura subseqüente à introdução de opióides intratecais. A descober­ta de que os opióides administrados pela espinha produziam analgesia estereo-específica, dose-de­pendente e reversível pelo naloxone levou ao de­senvolvimento de uma importante ferramenta para se combater a dor.

Os opióides administrados sistemicamente produzem inibição dos reflexos nociceptivos em animais com a medula seccionada. Além disso, a administração de opióides ao corno dorsal da medula espinhal inibe a descarga de neurônios nociceptivos. Várias populações distintas de re­ceptores para opióides foram identificadas. A es­timulação dos sistemas mu e K (kappe), presentes na medula espinhal, deprimem a res­posta aos estímulos nocivos.

Os sistemas opióides parecem ser ativos na modulação dos impulsos nociceptivos apresenta­dos à substância gelatinosa, tanto através de ação direta como indireta da inibição descendente atra­vés dos sistemas serotoninérgico e noradrenérgico. Além disso, outros sistemas não-­opióides parecem funcionar nesse nível, produ­zindo efeitos analgésicos. O baclofen e a clonidina também dependem dos efeitos ascendentes e des­cendentes para a antinocicepção. Os mediadores químicos que têm sido mostrados associados à analgesia nesse nível in­cluem a serotonina, norepinefrina, ácido gama-ami­nobutírio (GABA), neurotensina e acetilcolina.

Muitas concepções errôneas envolvem a utili­zação das drogas opiáceas, o que leva a uma mar­cada tendência para doses inadequadas e inter­valos inapropriadamente longos na administra­ção. Uma vez que a decisão tenha sido tomada de se utilizar os medicamentos opióides, é lógico e essencial utilizar um regime de doses eficientes. Além do planejamento, um tratamento com anal­gésicos opióides eficiente e individualizado para um paciente em particular, muitas vezes envolve o manejo dos efeitos colaterais. Os principais efei­tos colaterais que limitam a eficiência do tratamen­to com os opióides são náuseas, vômitos, sedação e depressão respiratória. A incidência e severida­de dos efeitos colaterais observados com diferen­tes antagonistas são, provavelmente, semelhantes em doses equianalgésicas. Mais do que restringir a dose dos opióides ao ponto em que o paciente fica livre dos efeitos colaterais, mas experimen­tando dor, deve-se considerar a administração de outro medicamento para tratar desses efeitos colaterais.


4. Sistemas de administração de Drogas

Os relatos continuados de alívio inadequado da dor, apesar do grande número de opióides desenvolvidos, indicam os problemas associados com a administração dos opióides, mais do que qualquer defeito das drogas indivi­duais em si. Existem muitos sistemas de adminis­tração e regimes de dosagem diferentes, que podem oferecer um bom alívio da dor, quando usados adequadamente. A associação entre níveis sangüíneos estáveis de opióides e analgesia contí­nua deve ser lembrada ao planejar qualquer tera­pia opióide sistêmica. A dose efetiva das medica­ções opióides é a dose mínima que fornece alívio aceitável da dor, com uma baixa incidência de efeitos colaterais.


Opióides Orais

A depuração rápida da maioria dos opióides, combinada à extensa metabolização hepática, possui importantes implicações na dosagem oral. As drogas são absorvidas pelo trato gastrointesti­nal diretamente na circulação porta, onde seguem até o fígado. Assim, com a dose oral, uma porção significativa da mesma é metabolizada a produ­tos inativos antes que os opióides atinjam a circu­lação sistêmica. Esse fenômeno é descrito como efeito de "primeira pas­sagem hepática", o qual, com a baixa biodisponibi­lidade observada com certos opióides, leva a percepções de que a administração oral dos opi­óides é inefetiva. Porém, uma analgesia satisfató­ria com dosagem oral pode ser obtida, se a atenção for dirigida à farmacocinética do opióide em par­ticular a ser administrado, à biodisponibilidade oral da droga e à titulação da mesma para obter analgesia adequada em cada paciente.


Administração sublingual

O interesse crescente no melhor manejo da dor dos pacientes com neoplasias malignas terminais levou à investigação da administração sublingual. A via sublingual é particularmente útil em paci­entes que não toleram medicação oral, pois ela causa náuseas, vômitos ou disfagia. Este método de administração possui vantagens teóricas, pois a cavidade oral é bem-perfundida, fornecendo um início rápido de ação; a absorção subseqüente re­sulta em administração sistêmica, em vez de portal. A absorção sublingual das drogas liposso­lúveis (metadona, fentanil e buprenorfina) em solução alcalina mostrou fornecer concentrações analgésicas muito rapidamente. A utilidade dessa técnica, em comparação a outros métodos de administração, ainda neces­sita ser avaliada.


Administração retal

A administração retal de opióides tem sido defendida para pacientes que não podem deglu­tir ou aqueles com alta incidência de náuseas e vômitos com a administração oral. Os estudos da administração retal de meperidina indicaram uma biodisponibilidade similar à observada após dose oral: 50%.


Administração intramuscular

A abordagem mais comumente usada no ma­nejo da dor pós-operatória é a administração in­tramuscular de morfina ou meperidina. A prescrição típica seria: Morfina, 10mg (ou mepe­ridina, 100mg) IM a cada 3-4 horas se necessário para dor. Essa abordagem mostrou fornecer anal­gesia inadequada por muitas razões. O paciente pode não solicitar medicação, apesar de sentir dor severa. A enfermeira pode não administrar a me­dicação. A dose pode não ser adequada para as necessidades do paciente. Mesmo controlando todos estes problemas potenciais, os níveis san­güíneos variáveis, após a dose intramuscular, usu­almente resultam em períodos de dor, alternados com períodos de toxicidade.


Administração subcutânea

A administração subcutânea de opióides tem sido usada durante décadas para fornecer anal­gesia. Recentemente, foi dada mais atenção a essa técnica, com a disponibilidade de pequenas bom­bas de infusão para administração contínua de opióides a pacientes ambulatoriais. As aplicações recentes incluem a infusão subcutânea para a dor do câncer e analgesia subcutânea controlada pelo paciente (APC). A infusão subcutânea parece atu­ar clinicamente como uma infusão contínua, mas estudos controlados com mais cuidado devem ser realizados para determinar se essa semelhança é verdadeira para todos os opióides.


Administração intravenosa

O uso de opióides intravenosos, por injeção intermitente e por infusão contínua, é conhecido há muitos anos como fornecedor da analgesia mais rápida e efetiva. A utilidade clínica desta técnica no manejo da dor no câncer foi recentemente re­visada pelo Sloan Kettering Group. O suporte farmacocinético para esta obser­vação clínica foi desenvolvido nos últimos anos.


Analgesia controlada pelo paciente

A ampla variabilidade interpacientes dos pa­râmetros farmacocinéticos discutidos aqui é uma razão primária para que a titulação da dose de opióides seja requerida para obter analgesia ade­quada. Embora o clínico possa fazer isso avalian­do os pacientes em um tempo determinado após o início da terapia, a opção da analgesia controla­da pelo paciente (APC) pode acomodar melhor as diferenças entre a teoria e a prática do alívio da dor. Com a APC, o clínico decide a droga a ser usada e a dose a ser administrada. O paciente pode decidir quando a dose deve ser administrada e o intervalo entre as doses.


Administração espinhal

O uso de opióides espinhais para o manejo agudo da dor data das duas últimas décadas. Comparado aos demais sistemas de administra­ção discutidos acima, que usam a administração indireta de opióides ao sítio receptor através da circulação sistêmica, a administração espinhal é um sistema pelo qual os opióides são entregues diretamente aos receptores na medula, através de mecanismos locais. Relatos clínicos de analgesia de longa duração, obtida com os opióides espi­nhais, indicam efeitos colaterais freqüentes, inclu­indo náuseas, vômitos, sedação, prurido, retenção urinária e depressão respiratória. O termo opiói­de espinhal é usado para descrever a administra­ção intratecal, epidural e intracerebroventricular de opióides; o restante desta discussão enfoca os opióides epidurais.

Grande parte da preocupação sobre a utiliza­ção de opióides espinhais enfoca a depressão res­piratória. Essa pode ser precoce (associada ao pico sérico, após a administração epidural), ou tardia (talvez devido à migração rostral da morfina aos centros respiratórios sensitivos). Estudos de se­guimento gerados por grandes grupos de pacientes suecos que receberam opiói­des espinhais indicam que a incidência de depres­são respiratória tardia severa após morfina epidural é de, aproximadamente, 1 em 1000 paci­entes.

Embora certas características demográficas de populações em risco tenham sido identifica­das, a incapacidade de prever a ocorrência de depressão respiratória tardia em pacientes sau­dáveis indica a necessidade de maiores pesquisas em todos os pacientes que estão recebendo anal­gesia com opióides.

A administração espinhal de opióides é apro­priada para a dor em, virtualmente, todas as regi­ões do corpo. A morfina administrada via espinhal demonstrou migrar ao longo de todo o compri­mento da medula, mesmo quando injetada no espaço epidural-lombar. O alívio da dor por estes sistemas opióides espinhais foi demonstrado para a dor em dermátomos cer­vicais e mesmo no sistema trigêmeo.

Esforços continuados para refinar e avaliar os opióides espinhais devem ajudar a determinar a utilização apropriada dessa terapia. A alta quali­dade da analgesia e os relatos de satisfação inten­sa dos pacientes, após a analgesia com morfina epidural, oferecem amplo suporte para a pesqui­sa neste campo.


5. Procedimentos Neurodestrutivos

O progresso continuado no manejo da dor com terapias multidisciplinares reduziu a utilização dos procedimentos neurodestrutivos. Apesar do sucesso continuado das técnicas menos invasivas e não-destrutivas, o bloqueio neurolítico ainda oferece tratamento adjuvante valioso da dor noci­ceptiva e neuropática no câncer terminal. Freqüentemente, um procedimento neurodestrutivo, adequadamente realizado, pode reduzir marcadamente o uso de medicação e con­trolar os efeitos colaterais indesejados, associados a altas doses de analgésicos. Virtualmente, todas as técnicas neurodestrutivas devem ser confina­das ao tratamento da dor nociceptiva. As altera­ções periféricas e centrais associadas à dor neuropática nunca são aliviadas por técnicas neu­rodestrutivas e, freqüentemente, são agravadas por esses procedimentos. Os bloqueios neurolíti­cos estão principalmente indicados para a dor uni­lateral localizada, exceto pela ablação da hipófise, que é aceitável para áreas difusas de dor.


6. Hipnose

As abordagens psicológicas centrais ao con­trole da dor também podem ser efetivas e são pouco utilizadas. Sabe-se, desde a metade do sé­culo XX, que a hipnose é efetiva até mesmo para controlar a dor cirúrgica severa. A hipnose e técnicas similares funcionam através de dois mecanismos primários: o relaxa­mento muscular e uma combinação de alteração perceptual e distração cognitiva. A dor não raro se acompanha de tensão muscular reativa. Os pacientes freqüentemente destacam a parte do corpo que dói. Entretanto, uma vez que a tensão muscular pode causar dor por si só em tecidos normais, e a tração de uma parte dolorosa do cor­po pode produzir mais dor, as técnicas que indu­zem maior relaxamento físico podem reduzir a dor periférica. Assim, fazer com que os pacientes entrem em um estado de hipnose, de modo que se concentrem em uma imagem que sugere relaxa­mento físico como a flutuação ou leveza, freqüen­temente produz relaxamento e reduz a dor.

O segundo maior componente da analgesia hipnótica é a alteração perceptual. Os pacientes podem ser ensinados a imaginar que a parte afe­tada do corpo está insensível. Isto é especialmen­te útil em indivíduos extremamente hipnotizáveis que podem, por exemplo, reviver uma experiên­cia de anestesia dentária e reproduzir as sensa­ções de dormência induzida pela droga em sua mandíbula, as quais podem então se transferir para a parte dolorosa de seu corpo. Metáforas de temperatura são especialmente úteis, o que não surpreende, dado o fato de que as sensações de dor e temperatura são partes do mesmo sistema sensorial, como notado acima.

Assim, imaginar que uma parte afetada do corpo está mais fria ou mais quente, utilizando uma imagem de mergu­lho em água gelada ou aquecimento ao sol, fre­qüentemente pode auxiliar os pacientes a trans­formar os sinais de dor. Alguns pacientes prefe­rem imaginar que a dor é uma substância com dimensões que podem ser movidas ou que pode fluir para fora do corpo para, por exemplo, visitar outra sala na casa. Os indivíduos menos hipnoti­záveis, freqüentemente saem-se melhor com téc­nicas de distração que os auxiliam a focalizar sensações concomitantes em outra parte do cor­po.

Embora nem todos os pacientes sejam sufici­entemente hipnotizáveis para se beneficiar des­sas técnicas, dois em cada três adultos são hipnotizáveis pelo menos parcialmente, e foi estimado que a capacidade hipnótica se correlaciona em um nível de 0,5 com a efetividade na redução da dor clínica.


7. Ganho secundário

O ganho secundário é um problema impor­tante na dor crônica. O termo refere-se ao reforço secundário que acompanha uma perda primária, envolvendo a função física, capacidade de traba­lhar, capacidade de engajar-se na atividade sexu­al ou outros fatores concomitantes à lesão e doença. Uma síndrome dolorosa pode ativar uma espiral social na qual um paciente perde o reforço comum proveniente do contato com os colegas de traba­lho e da auto-estima que provém de ser produti­vo. A depressão crescente pode resultar em uma perda de energia e incapacidade de interagir de modo compensador com os outros, levando à re­clusão social. O contato social torna-se cada vez mais organizado, centrando-se nas queixas de dor. Os pacientes que parecem perder sua capacidade de despertar interações sociais agradáveis e re­compensadoras exigem cada vez mais atenção dos profissionais da saúde, família e amigos em rela­ção a suas incapacidades, o que contribui em par­te ao ganho secundário. Um ganho secundário adicional pode vir na forma de evitação de res­ponsabilidades indesejadas, como as pressões do trabalho ou aspectos conturbados da interação social, como a atividade sexual.

Outra forma importante de ganho secundário é o reforço financeiro. Os sistemas de incapacida­de das seguradoras, freqüentemente, intensificam esta forma de ganho secundário, criando uma si­tuação em que qualquer evidência da capacidade do paciente em retornar à função normal ameaça o suporte financeiro, o que, em essência, requer uma incapacidade completa. Nesse sistema, os esforços de reabilitação são usados como evidên­cia de que nunca houve qualquer incapacidade séria inicial. E mais, atingir a classificação de inca­pacidade, freqüentemente, é um processo desa­gradável e demorado. Durante uma fase de consolidação após uma lesão aguda, quando os pacientes poderiam ser capazes de retomar a al­gum nível de funcionamento, apesar da continu­ação dos sintomas, estão, pelo contrário, empenha­dos em provar a extensão de sua incapacidade. Qualquer melhora resulta na redução ou elimina­ção do caso para algum pagamento de seguro.

Muitos pacientes são vítimas desse sistema. Outros o manipulam, exagerando sua incapaci­dade para obter benefícios financeiros, reforçan­do ainda mais a natureza do sistema. Por outro lado, muito mais pacientes são acusados desse exagero do que os que realmente o cometem.

Os fatores de ganho secundário, tanto social quanto financeiro, complicam substancialmente o tratamento; é melhor fazer todo o possível para minimizá-Ios. Estratégias sociais úteis incluem o princípio da terapia comportamental de solicitar aos membros da equipe de saúde e da família que forneçam atenção e reforço positivo para compor­tamentos não-relacionados à dor, enquanto reduzem o reforço para intera­ções relacionadas à dor.


Conclusões

À medida que a Psiconeurobiologia continua a enriquecer a base de conhecimentos pela qual compreendemos as causas, transmissão e processamento da dor, po­de-se tornar o tratamento da dor mais compre­ensivo, humano e efetivo. Existem múltiplos níveis nos quais o problema da dor pode ser abordado, incluindo a remoção de sua causa periférica, re­dução da tensão muscular que exacerba os estí­mulos dolorosos, o bloqueio da transmissão da dor através do estímulo elétrico competitivo, in­fusões no sistema nervoso central e drogas que bloqueiam a transmissão ou percepção dolorosa. Também existem importantes intervenções cog­nitivas que podem ajudar a reduzir o foco do pa­ciente na dor e melhorar sua reação à mesma.

About Adalberto Tripicchio

Psiquiatra - Pós-doc em Filosofia Membro do Viktor Frankl Institute Vienna Docente da BI Foundation FGV/Berkeley
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