"Happy-hour" da Neuropsicopatologia

O alcoolismo é um dos principais problemas de saúde pública mundial. Verificou-se que os trans­tornos por abuso de álcool estão em primeiro lugar entre os 15 diagnósticos dos DSM. Os achados neuropsíquicos patológicos do alcoolismo são prevalentes. Os pro­blemas vão da síndrome cerebral orgânica transi­tória durante a intoxicação até dificuldades de memória e demência permanente. A avaliação neuropsicopatológica é importante na seleção e melhora do tratamento. O reconhecimen­to efetivo e o tratamento dos sintomas e sinais do alcoolismo necessitam do conhecimento de seus achados neuropatológicos principais.
Intoxicação alcoólica

A intoxicação pelo álcool é uma condição or­gânica comum, auto-limitada, precipitada pelo uso de diferentes quantidades de álcool. Os estágios da intoxicação vão da embriaguez leve à aneste­sia, coma, depressão respiratória e (raramente) morte. As ramificações patológicas incluem deli­rium agudo, convulsões, intoxicação patológica ou idiossincrática e crises de amnésia. O álcool é um depressor do sistema nervoso central que, em quantidades pequenas, desinibe a atividade cor­tical superior, produzindo excitação eufórica clínica. Uma ação depressora direta nos neurônios corticais produz sedação com ní­veis sangüíneos mais altos.

As apresentações fenomenológicas da intoxi­cação dependem não apenas do nível absoluto no sangue, mas também da taxa de aumento do ní­vel de álcool no sangue, da duração do consumo e da tolerância do indivíduo envolvido. As mulhe­res têm níveis mais altos de álcool no sangue do que os homens, após consumir quantidades comparáveis de álcool, mesmo considerando a diferença em tamanho. Recentemente, verificou-se que o "primeiro passo" do metabolismo pelo tecido gástrico é menor em mulheres alcoólatras comparadas com homens, e isso pode explicar a maior biodisponibilidade do álcool nas mulheres e taxas maiores de lesão hepática. Em pessoas não habituadas, níveis sangüíneos de álcool de 30mg/dL podem levar à euforia leve, e 50mg/dL podem causar problemas leves de coordenação. A ataxia apresenta-se com 100mg/dL. Confusão e diminuição da consciência podem ocorrer com 200mg/dL. Níveis de 500mg/dL podem produzir anestesia, coma e morte. Devido à tolerância, as pessoas com alcoolismo crônico consomem quantidades maiores e atingem níveis no sangue proporcionalmente maiores, sem sinais óbvios de embriaguez.

A intoxicação aguda pelo álcool produz déficits nas funções associadas com os lobos pré-fron­tal e temporal. A tolerância ao álcool pode envolver alterações adaptativas nos lipídios das membranas, neuromoduladores, receptores de neurotransmissores, canais iônicos, proteínas G e mensageiros secundários intracelu­lares, que servem para se contrapor aos efeitos do álcool a curto prazo.

A ingestão de álcool modifica a neurotrans­missão inibitória ativada pelo ácido gama-aminobutí­rico (GABA), estimulando o fluxo iônico através dos canais de cloro ativados pelo GABA e dissol­vendo-os na membrana plasmática, produzindo perturbação dos lipídios e proteínas da membra­na. O receptor para N-metil-D­aspartato (NMDA) do glutamato, um neuro­transmissor excitatório, pode contribuir para o comprometimento cognitivo associado à intoxi­cação pelo álcool. O álcool afeta componentes dos sistemas de mensageiros secundários (isto é, ade­nilato ciclase [AC]). A intoxicação pelo álcool também foi relacionada com a liberação de epinefrina (adrenalina). A atividade dopa­minérgica pode estar envolvida no reforço das propriedades do álcool e a tolerância associa-se a alterações nos canais de cálcio dos neurônios.

A embriaguez pode produzir hilaridade, ex­citação e tendência gregária. É costume se dizer, jocosamente, que o Super-Ego é solúvel em álcool. Outras manifestações são o comprometimento do desempenho motor com mau controle muscular, aumento de atos arriscados, fala arrastada e ataxia. O pensamento fica lentlficado, com dificuldade de concentração, raciocínio, atenção, julgamento e capacidade de formar associações de palavras. Sintomas psicofisiológicos bastante consistentes ocorrem com a intoxicação: aumento da freqüên­cia cardíaca, nistagmo, alterações eletromiográfi­cas (EMG) e eletroencefalográficas (EEG) e redução do tempo de reação.

Tratamento da intoxicação

A intoxicação é uma condição auto-limitada. Os princípios gerais do manejo incluem a redu­ção de estímulos externos ameaçadores, interrup­ção da ingesta de álcool e, quando necessário, a proteção do indivíduo para não agredir a si pró­prio e aos outros. Não há método eficiente para acelerar a remoção do álcool, exceto em casos potencialmente fatais, em que a hemodiálise pode ser tentada. Vários agentes terapêuticos experi­mentais foram sugeridos. Esses incluem os ago­nistas dos receptores alfa-2 adrenérgicos como o atipamezol e o naloxone, para reverter o coma induzido pelo álcool e a depres­são respiratória.

A zimelidina, um bloqueador da recaptação da serotonina, e o ibuprofeno demonstraram re­versão de alguns dos déficits cognitivos induzi­dos pelo álcool, e o lítio atenuou a sensação subjetiva de intoxicação. Verificou-se que o ago­nista inverso dos receptores benzodiazepínicos Ro 15-4513 antagoniza os efeitos bioquímicos e com­portamentais específicos do álcool, mas, por causar ansiedade e convulsões, é improvável que seja clinicamente útil. A fluvo­xamina (Luvox), a fluoxetina (Prozac), o citalopram (Cipramil) e a buspirona (Buspar) mostraram-se promissores na redução do consu­mo do álcool.

Crises de amnésia

As crises de amnésia alcoólica são episódios transitórios de amnésia que acompanham graus variáveis de intoxicação. Esses fenômenos carac­terizam-se por amnésia retrógrada relativamente densa, para acontecimentos e comportamentos durante o período da intoxicação. O comporta­mento durante esses episódios pode ser relativa­mente benigno ou grosseiramente anormal. Pode ocorrer em episódios isolados de ingestão alcoóli­ca em pessoas que nunca se tornam alcoólatras, bem como em qualquer época no curso do alcoo­lismo. Em geral, ocorrem relativamente tarde no curso da doença e estão diretamente relacionados com a sua severidade e duração.

A explicação da patogênese varia desde a re­pressão psicológica até etiologias orgânicas, como crises epiléticas profundas e problemas na capa­cidade de fixação da memória a longo prazo nesses episódios. Teorias recentes propuseram a redução de neurotrasmissão da serotonina e a perturbação de sinapses de neurotransmissores excitatórios. Níveis baixos de triptofano no plasma e amnésia em pacientes masculinos alcoó­latras sugerem uma relação específica entre os problemas de memória e a atividade serotoninérgi­ca.

Intoxicação alcoólica idiossincrática

A intoxicação alcoólica idiossincrática, ou embriaguez patológica, tem sido um conceito controverso associado a comportamento cego, agressivo e destrutivo com a intoxicação. A intoxicação alcoólica idiossincrática é definida como uma alteração comportamental agressiva ou de ataque, ao beber, que não é típica do indivíduo quando sóbrio. Em indivíduos suscetíveis, essa reação ocorre com a ingestão de pequenas quanti­dades de álcool, insuficiente para induzir a into­xicação na maioria das pessoas. A diferenciação entre a intoxicação idiossincrática e a intoxicação severa, fenômenos epiléticos, delirium tre­mens (DT), comprometimento da função cerebral por traumatismo ou fenômenos histéricos pode ser difícil. Pode haver certos indivíduos com uma vulnerabilidade genética e possível foco epilético subclínico, mas esses fenômenos não foram bem estudados e os casos são esporádicos. A investi­gação inclui um EEG e uma tomografia computa­dorizada (TC), se estão presentes sinais ou sintomas neurológicos.

Sintomas de abstinência alcoólica

Os sintomas de abstinência alcoólica podem ocorrer após a interrupção do álcool em pacientes com alcoolismo crônico ou serem secundários à queda relativa dos níveis no sangue. Por isso, sin­tomas nítidos de abstinência podem-se apresen­tar em um período de consumo contínuo do álcool.

A abstinência alcoólica propriamente dita pode preceder ou acompanhar fenômenos mais patológicos como DT (delirium tremens), con­vulsões ("crises do rum") ou alucinose alcoólica. Um padrão patológico do uso do álcool, que pode in­cluir sintomas de abstinência ou tolerância, foi definido como dependência do ál­cool. O aumento da duração da ingesta de álcool e padrões de ingesta em surtos estão claramente ligados ao aumento de fenômenos de abstinência. Os sintomas mais comuns e precoces são tremor, irritabilidade generalizada, náuseas e vômitos, ocorrendo várias horas após a última dose ou, fre­qüentemente, na manhã seguinte. O pico dos sin­tomas ocorre 24-48 horas após a última dose e, em casos não-complicados, eles desaparecem em 5-7 dias, mesmo sem tratamento, embora irritabili­dade leve e insônia possam persistir por 10 dias ou mais.

O tremor generalizado é amplo, de baixa fre­qüência, geralmente observado quando se esten­dem a língua ou mãos, e pode piorar com a atividade motora ou o estresse emocional. Os pa­cientes manifestam mal-estar e hiperatividade autonômica, taquicardia, aumento da pressão ar­terial, sudorese e hipotensão ortostática. Deve-se dar atenção cuidadosa aos sinais vitais de pacien­tes suspeitos de alcoolismo. Os indivíduos podem se queixar de sono perturbado, com pesadelos, ilusões transitórias ou alucinações.

Convulsões por abstinência alcoólica

As convulsões associam-se à interrupção do uso prolongado de álcool. Noventa por cento des­sas convulsões ocorrem 7-38 horas após a última dose, com o pico de incidência pouco depois de 24 horas. Em algumas séries, 10% dos pacientes com alcoolismo crônico têm convul­sões recorrentes, e um número consideravelmen­te maior tem crises isoladas.

As convulsões podem ser precipitadas após um surto breve de ingestão de álcool, por baixar o limiar para convulsões. Essas convulsões precipi­tadas pelo álcool geralmente ocorrem após um período de intoxicação aguda. Contudo, o álcool, dependendo da dose, pode, por si só, in­duzir convulsões, fora do período habitual de abstinência. Verificou-se que pacientes com convulsões por abstinência alcoóli­ca têm um número maior de anos de ingestão de álcool. A epilepsia induzida pelo álcool pode ocor­rer com menos de 5 anos de ingesta contínua.

Os achados pelo EEG em indivíduos não-epi­léticos podem ser anormais durante a abstinên­cia, com a ocorrência de breves períodos de disritmia, que geralmente tendem para um EEG normal com a resolução da abstinência. Dois es­tudos de pacientes com convulsões pelo álcool relataram que 50% tinham TC anormais. Em um estudo de pacientes sem outra indicação de processo intra­craniano maior, 15% tinham lesões intracranianas significativas na TC. Verificou-se que 39% tinham atro­fia cerebral generalizada e 15% tinham lesões estruturais focais. Foram encontrados sinais neu­rológicos focais em 30% daqueles com déficit fo­cal na TC, contra 6% daqueles sem déficit focal. Um exame neurológico cuidadoso pode prever quais os que podem necessitar de uma TC.

Hipomagnesemia, alcalose respiratória, hipo­glicemia e aumento do sódio intracelular têm sido associados às convulsões pelo álcool, e estas po­dem resultar da hiperexcitabilidade de sistemas neuronais causados por essas condições. Aproximadamente um terço dos pacientes com crises generalizadas secundárias à abstinência do álcool desenvolvem DT pela abs­tinência de álcool.

Delirium tremens (DT)

A associação do álcool ao DT foi descrita pela primeira vez no século XVIII, mas somente em 1955 Isbell relatou sua especificidade à abstinên­cia súbita do álcool. O DT dis­tingue-se dos sintomas de abstinência não­-complicados por um delirium característico. Con­fusão, desorientação, consciência flutuante ou obnubilada e transtornos perceptivos podem es­tar presentes. A síndrome inclui delírios, alucina­ções vívidas, agitação, insônia, febre moderada e ativação autonômica marcante, que pode apare­cer subitamente, porém mais comumente apare­ce de modo gradual, 2-3 dias após a interrupção da bebida, com pico de intensidade no quarto ou quinto dia.

Terror, agitação e principalmente alucinações visuais de insetos, pequenos animais (zoopsias) ou outras distorções da percepção são clássicas, embora uma ampla variação de manifestações possa ocorrer.

O quadro clínico pode variar de confusão, agitação e comportamento peculiar, durando vá­rias semanas, até comportamento notavelmente anormal, delírios e alucinações terroríficas vívi­das. As alucinações podem ser auditivas e de na­tureza persecutória, ou podem ser cenestésicas e táteis com sensações de insetos arrastando-se pela pele. As aluci­nações podem ser sistematizadas ou não-sistema­tizadas. O nível de consciência pode flutuar amplamente.

A metade dos casos, aproximadamente, apre­senta-se de forma atípica. A síndrome muitas vezes é modificada por doen­ças, medicação terapêutica como sedativos e anal­gésicos ou traumatismo. Os pacientes podem exibir padrões semelhantes de comportamento cada vez que apresentam abstinência alcoólica. Durante o pico do delirium, os ritmos do EEG mostram aumentos moderados das freqüências rápidas na faixa normal. Na maioria dos casos, os DT são benignos e de curta dura­ção. A maioria dos casos se resolve após 3 dias de DT plenos, embora os DT possam durar até 4-5 semanas. As mortes devidas a DT podem estar relacionadas a infecções, embolias gasosas ou ar­ritmia cardíaca associada à hipercalemia, hipoca­lemia, hiponatremia, hipofosfatemia, cetoacidose alcoólica, hiperpirexia, desidratação, rabdomióli­se e hipertensão. Outras complicações incluem pancreatite, gastrite, sangramentos do trato gas­trointestinal superior e hepatite.

Os DT em geral ocorrem em indivíduos com 5-15 anos de ingestão que diminuem o nível de álcool no sangue e que têm uma doença física importante, como infecção, traumatismo, doença hepática ou transtornos metabólicos. Preditores úteis de DT incluem uma história prévia de DT ou convulsões. Apenas 1-10% dos pacientes alcoólatras hospitalizados para de­sintoxicação desenvolvem DT.


Alucinose alcoólica

A alucinose alcoólica é descrita como uma alucinação auditiva vívida, ocorrendo logo após a abstinência ou redução de grande in­gestão de álcool. O diagnóstico diferencial inclui DT, síndrome de abstinência, psicose paranóide, abuso de outras drogas e episódios psicóticos li­mítrofes transitórios. A alucinose induzida pela abstinência não é preditora de DT. Em contraste com o delirium, a alucino­se, em geral, ocorre com o sensório claro. Uma pobreza de sintomas autonômicos também dife­rencia esta síndrome da síndrome de abstinência. As alucinações podem ir de sons, como cliques, rugidos, murmúrios, sons de campainhas ou can­tos a vozes nítidas de amigos ou inimigos. Os pacientes geralmente respondem com medo, ansiedade e agitação.

Estes sintomas podem imitar a esquizofrenia paranóide. Contudo, o diagnós­tico geralmente é feito com base em uso abusivo do álcool, ausência de transtorno da forma do pensamento e falta de história prévia ou familiar de esquizofrenia, ou mania. O início classicamen­te ocorre após a interrupção da bebida, mas iníci­os durante surtos de ingesta foram relatados. Na grande maioria dos casos, os sintomas remitem em poucas horas ou dias, com os pacientes dan­do-se conta inteiramente de que as vozes eram imaginárias. Uma pequena porcentagem de paci­entes pode vir a desenvolver um estado paranói­de crônico, quiescente, ou esquizofrenia franca.

Tratamento da síndrome de abstinência

O tratamento e a prevenção de complicações da abstinência alcoólica em um alcoolista depen­de do reconhecimento dos padrões de abuso do álcool e da avaliação cuidadosa do estágio da do­ença, de complicações por problemas clínicos e da flexibilidade no uso de medicamentos do tra­tamento. Um alto índice de suspeita é necessário para tratar os sintomas-alvo nos indivíduos em es­tado de abstinência. A negação é o principal me­canismo de defesa no alcoolismo, e a magnitude da ingesta do indivíduo pode não ser evidente até que os fenômenos de abstinência apareçam.

Tratamento ambulatorial versus internação
. A escolha do ambiente de tratamento dos sinto­mas de abstinência depende da severidade dos sintomas, complicações clínicas, uso de outras drogas e da cooperação do paciente, de sua capa­cidade de seguir instruções, dos sistemas de apoio social e da história pregressa. Pacientes com sín­drome cerebral orgânica, baixa inteligência, ence­falopatia de Wernicke, desidratação, história de traumatismo, sintomas neurológicos, complica­ções clínicas e psicopatologia podem necessitar de medicamentos psicotrópicos. DT, convulsões pelo álcool, ou alucinose alcoólica provavelmente são melhor tratados em ambiente hospitalar. Uma história passada de convulsões por abstinência, DT ou adesão insuficiente também indica o ma­nejo da abstinência em ambiente hospitalar. O uso concomitante de outras substâncias (por exemplo, barbitúricos ou benzodiazepínicos) pode compli­car a abstinência do álcool. A adição concomitan­te aos opiáceos pode necessitar do uso cuidadoso de mais de um agente para a desintoxicação.

Para a maioria das pessoas com sintomas le­ves de abstinência, uma desintoxicação em am­bulatório é possível. O seguimento estrito, incluindo visitas diárias, é essencial para se asse­gurar a sedação adequada e a observação para complicações. Esse método tem a vantagem de deixar os pacientes em seu próprio ambiente de trabalho e social e encorajar uma aliança terapêu­tica positiva com o terapeuta que faz o tratamento ambulatorial.

Manejo geral no tratamento hospitalar. Se o tratamento com internação é necessário, uma at­mosfera que evite a hiperestimulação e que seja bem estruturada é preferível. São necessários uma boa história clínica e o exame físico e neurológi­co.

Pacientes com alcoolismo muitas vezes têm deficiência nutritiva. Encontram-se comumente deficiências nos níveis de tiamina (B1), vitamina B12 e ácido fólico. O sulfato de magnésio deve ser ad­ministrado a qualquer indivíduo com uma histó­ria passada de convulsões por abstinência de álcool. Nos casos severos, em que a hiperativida­de autonômica, sudorese e febre causam desidra­tação considerável, a reidratação cuidadosa e a atenção à reposição de eletrólitos devem ser reali­zadas sob supervisão clínica.

Nos casos leves, não-complicados de abstinên­cia, uma abstinência não-farmacológica pode ser tentada. Muitos pacientes alcoólatras tiveram a experiência de interromper o álcool de modo re­lativamente súbito, tolerando os sintomas de abs­tinência sem complicações. Vários estudos relataram que o tratamento de apoio pode ser suficiente para a vasta maioria dos casos de absti­nência em pacientes alcoólatras.

Tratamento farmacológico.
A base racional para o tratamento farmacológico dos sintomas de abstinência é aliviar o desconforto secundário aos sintomas autonômicos e prevenir complicações, como convulsões e DT. Uma medicação ideal, embora atualmente não disponível, deve produ­zir sedação adequada, abortar a hiperatividade autonômica, ser fácil de administrar e ter um bom índice de segurança terapêutica, não ter o meta­bolismo hepático como o principal e não criar dependência.

Vários medicamentos foram descritos como eficientes para os sintomas da abstinência não-complicada, como álcool, paraldeído, hidrato de cloral, anti-histamínicos, barbitúricos, clorometi­azol, tranqüilizantes maiores, fenitoína, propra­nolol, piracetam e benzodiazepinas. A tolerância cruzada com o álcool e a sedação têm sido as ra­zões principais para os medicamentos utilizados; a maior vantagem da tolerância cruzada é a pre­venção de atividade convulsiva durante a absti­nência. Um estudo revisou 81 ensaios terapêuticos em 2.313 pacientes aleatóri­os e só encontraram quatro óbitos. Nenhuma con­clusão definitiva, além da eficiência dos benzo­diazepínicos, pode ser definida.

O propranolol pode reduzir a ansiedade, tre­mor e hipertensão leve, taquicardia e sintomas subjetivos. Na abstinência severa, o propranolol (Inderal) pode reduzir o tremor, mas não oferece proteção contra convulsões ou DT. Um ensaio clínico aleatório com o atenolol (Atenol), um beta-­bloqueador, durante a abstinência alcoólica mostrou efeitos benéficos comparado ao placebo; o atenolol também parece associar-se a uma redução no desejo de beber. Os tranqüilizantes maiores produzem sedação, mas não têm tolerância cruzada com o álcool; têm a desvantagem de causar hipotensão e baixar o li­miar para convulsões.

A carbamazepina (Tegretol) é uma droga anticonvulsi­vante, contra o fenômeno de kindling, que demons­trou eficiência no tratamento da abstinência e pode ter um papel no tra­tamento das seqüelas mentais de abstinênci­as repetidas. Relatou-se que a clonidina (Atensina) é tão efetiva como o clordiazepóxido (Librium) no alívio de sinto­mas subjetivos da abstinência, sendo mais efici­ente na redução da pressão arterial sistólica e da freqüência cardíaca. A lofexidina (um agonista alfa-2 adrenérgico) tam­bém teve ensaios clínicos bem-sucedidos. Foi relatado o uso exitoso de antipsicóticos de alta potência no controle dos sin­tomas psicóticos agitados associados ao delirium.

Tanto os barbitúricos como os benzodiazepí­nicos têm tolerância cruzada. Os barbitúricos têm tido uma popularidade cada vez menor nos anos recentes, devido à alta incidência de depressão respiratória e ao baixo índice de segurança tera­pêutica comparado aos benzodiazepínicos. Na presença de doença hepática severa, o excesso de sedação é um risco com o uso de barbitúricos, devido à diminuição de seu metabolismo pelo fí­gado. Os barbitúricos de longa duração, como o fenobarbital (Gardenal) são preferíveis aos medicamentos de duração curta, e podem ser utilizados com doses equivalentes dos benzodiazepínicos.

Os benzodiazepínicos são claramente a medi­cação de escolha para os sintomas de abstinência, devido a seu índice relativamente alto de segu­rança terapêutica, administração oral e intrave­nosa, propriedades anticonvulsivas e boa preven­ção dos DT. As desvantagens incluem a má ab­sorção intramuscular (exceto lorazepam), o meta­bolismo principal pelo fígado, o custo elevado e o potencial de abuso. Não há vantagens claras para nenhum dos benzodiazepínicos, embora circuns­tâncias especiais possam favorecer um em respos­ta a outro. Os benzodiazepínicos de curta duração, como o triazolam (Halcion), geralmente devem ser evita­dos. Níveis rapidamente flutuantes no sangue podem promover convulsões por abstinência. Em pacientes com doença hepática severa e em ido­sos, benzodiazepínicos de duração intermediária como o lorazepam (Lorax) ou o oxazepam (Notaral) podem ser uti­lizados. O oxazepam tem a vantagem adicional da excreção renal, e não hepática.

O diazepam (Valium) e o clordiazepóxido, benzodiaze­pinas de longa duração, são comparáveis na du­ração de ação, com meias-vidas de 24-36 horas. O início da ação é lento; por isso, doses de ataque muitas vezes são necessárias. O clordiazepóxido e o diazepam têm a vantagem de indução suave e o declínio gradual dos níveis sangüíneos, de modo que há menos sintomas na interrupção de baixas doses. O clordiazepóxido pode ser preferível em vista de sua maior sedação. Nos casos de absti­nência severa com história de convulsões e no caso de adição cruzada com outras drogas depresso­ras, o diazepam é utilizado por ter maior efeito anticonvulsivante. Dez miligramas de diazepam equivalem a 25mg de clordiazepóxido.

Para a abstinência em hospital, geralmente 100-400mg de clordiazepóxido são ministrados no primeiro dia, em quatro doses divididas. Isso geralmente possibilita sedação adequa­da e controle dos sintomas autonômicos, embora o clordiazepóxido possa não eliminar todos os des­confortos subjetivos da abstinência. Se não for conseguida alguma sedação, 1 hora após a pri­meira dose, o clordiazepóxido pode ser prescrito de hora em hora, até que o paciente esteja sedado. Estudos sugerem que níveis mais altos de clordizepóxido podem ser necessários para tabagistas.

As convulsões por abstinência isoladas não necessitam de medicação anticonvulsiva. As con­vulsões da abstinência alcoólica geralmente são auto-limitadas e só necessitam cuidados de manu­tenção.

Tratamento do estado de mal epilético. O estado de mal epilético é uma emergência neuro­lógica importante. O diazepam em geral aborta o estado de mal epilético; o clonazepam (Rivotril) tem sido o mais potente fármaco para interromper o estado de mal epilético; contudo, pode ser neces­sária fenitoína (Hidantal). Pacientes com EEG anormal, 2-3 semanas após a abstinência podem necessitar de manutenção com fenitoína. Agentes bloqueado­res dos canais de cálcio podem ter um papel no manejo das convulsões por abstinência.

Tratamento do DT. O melhor tratamento para o DT é a prevenção. Existem evidências de que, uma vez que ocorra o DT, o curso pode ser signi­ficativamente alterado pelo tratamento disponí­vel. Os principais objetivos são a sedação e o tratamento de manutenção. O diazepam e o clonazepam podem ser utilizados, mas a sedação ex­cessiva deve ser evitada. Na agitação menos ex­trema, outros benzodiazepínicos podem ser usados. Restrições físicas devem ser usadas somente se necessário; em pacientes paranóides, elas podem aumentar a agitação. A correção de transtornos metabólicos e a suplementação com vitaminas são parte dos cuidados de manutenção. Os neurolép­ticos de alta potência como o haloperidol (Haldol) podem ser úteis em pacientes que estejam psicóticos, com alterações perceptivas marcantes.

Tratamento da alucinose alcoólica. Pacientes com alucinose alcoólica devem receber o mesmo tratamento básico apropriado para a abstinência. Para os pacientes com alucinose e agitação extre­ma, um antipsicótico potente como o haloperidol reduz os sintomas com eficiência. A medicação não deve ser continuada indefinidamente e a rea­valiação deve ser feita logo após o fim dos sinto­mas.


Síndrome de Wernicke-Korsakoff

A síndrome de Wernicke-Korsakoff é um es­pectro de transtornos neurológicos associado à deficiência de tiamina (B1). É mais freqüentemente associada com o alcoolismo, mas pode ocorrer em qualquer condição que cause deficiência de tia­mina (por exemplo, síndrome de má absorção, anorexia nervosa, hemodiálise). Surtos repetidos de deficiência marginal de tiamina podem levar às mesmas alterações patológicas induzidas por um único episódio severo de deficiência de tiami­na.

Encefalopatia de Wernicke

Classicamente, a encefalopatia de Wernicke tem um início abrupto, com transtornos oculomo­tores, ataxia cerebelar e confusão mental. Vários autores sugeriram que o diagnóstico da encefalopatia de Wernicke não deveria depender da presença de todos os três critérios, e que a presença de dois dos três critéri­os é sugestiva de formas limitadas da doença. Estudos de necropsia confir­mam que há uma alta taxa de confusão mental (82%), mas taxas mais baixas de ataxia (23%) e transtornos oculomotores (29%). Os transtornos oculomotores são de vários tipos, desde nistagmo até paralisia completa do olhar. A ataxia é axial (do tronco) e estas condições precedem a confu­são mental por alguns dias. Um estado confusio­nal geral, com desorientação e lentidão para responder, pode progredir para estupor franco e coma.

Deve-se suspeitar da encefalopatia de Werni­cke em qualquer caso inexplicado de coma. Tem uma mortalidade de 17%, e deve ser considerada uma emergência clínica. A deficiência de tiami­na produz uma redução difusa da utilização da glicose, e a neurotoxicidade pode ser devida à li­beração de neurotransmissores excitatórios como o ácido glutâmico. Se um paciente não responde logo ao tratamento, é provável o desenvolvimen­to da psicose de Korsakoff (também conhecida como síndrome de Korsakoff ou doença de Kor­sakoff).

Transtorno amnésico pelo álcool (psicose de Korsakoff)

A psicose de Korsakoff classicamente é uma condição crônica, com amnésia retrógrada e ante­rógrada. O período da amnésia retrógrada pode cobrir até poucos anos antes do início da doença. A confabulação pode ser típica nos estágios inici­ais, mas nem sempre está presente. A psicose de Korsakoff também pode exibir alterações do com­portamento indicativas de lesão do lobo frontal (por exemplo, apatia, inércia e perda de insight). Vários estudos delinearam os aspectos neuropa­tológicos da doença. Estudos con­firmaram o clássico problema de memória de Korsakoff, em que acontecimentos públicos recen­tes, bem conhecidos, eram mal-lembrados, com­parados a acontecimentos remotos. Dificuldades sensoriais, motivacionais e visuoespaciais também foram verificadas na psicose de Korsakoff, mas o funcionamento intelectual geralmente é poupado.

Achados estruturais e neuroquímicos carac­terizam a síndrome de Wernicke-Korsakoff. Le­sões puntiformes nas regiões periventricular e periaquedutal do tronco cerebral e do diencéfalo foram observadas em necropsias do cérebro. Lesões periventriculares do tála­mo, hipotálamo, corpos mamilares, sistema reticular ascendente, áreas periaquedutais do mesencéfalo e do assoalho do quarto ventrículo foram observadas, e podem se relacionar com problemas de memória e vários estados de cons­ciência. A ressonância magné­tica (RM) do cérebro demonstrou perda de tecido na área dos corpos mamilares. Observou-se edema nos corpos mami­lares, ao redor do terceiro ventrículo, do aqueduto e assoalho do quarto ventrículo.

Estudos sugeriram que a pa­tologia da memória na psicose de Korsakoff pode estar baseada na perturbação dos elos anátomo-funcionais entre os sistemas de recompensa­-reforço e da memória. Em vista dos pacientes poderem ter acesso à memória semântica, de modo diferente dos pacientes com a doença de Alzheimer, foram propostos mecanismos psico­biológicos. Redução dos níveis de norepinefrina, dopamina e serotonina no líquor foram observa­dos. A hipótese é que os sistemas da norepinefrina estão danificados sele­tivamente na psicose de Korsakoff, produzindo déficits de memória, mas não demência global. Relatou-se déficit no sistema da ace­tilcolina, sugerindo uma forma mais leve de dano do trato basal de Meynert, comparado com o que é observado na doença de Alzheimer. A neuroto­xicidade direta do álcool ao trato basal de Mey­nert também pode ter uma participação. O bloqueio colinérgico produz amné­sia anterógrada semelhante ao padrão observado nos pacientes com Alzheimer e Korsakoff.

Anormalidades no metabolismo da tiamina foram postuladas como um fator contribuinte no desenvolvimento da deficiência severa da tiami­na. Observou-se que a atividade da transcetolase nos fibroblastos dos músculos nos pacientes com Wernicke-Korsakoff está diminuída, mas a expres­são da síndrome pode não se tornar evidente, a menos que haja uma dieta deficiente em tiamina.


Tratamento

A encefalopatia de Wernicke é uma condição que ameaça a vida; o tratamento deve ser consi­derado uma emergência clínica. O tratamento consiste em tiamina parenteral; a resistência à re­posição de tiamina pode resultar de hipomagne­semia, pois o magnésio é um co-fator para a transcetolase da tiamina. O sulfato de magnésio deve ser administrado. A oftalmoplegia geralmen­te responde bem rápido, mas a ataxia axial pode persistir.

A psicose de Korsakoff pode ser uma doença devastadora, que muitas vezes necessita institu­cionalização. A psicose de Korsakoff e a demên­cia alcoólica podem ocorrer em combinação, e pode ser difícil separá-Ias clinicamente. Relatou­-se que a clonidina melhora a memória recente e a recordação, talvez como resultado do dano hipo­tético aos neurônios ascendentes do tronco cere­bral e do diencéfalo que contêm norepinefrina. O propranolol tem sido uti­lizado para os ataques de raiva na psicose de Kor­sakoff. A fluvoxamina (Luvox) mostrou-se promissora na redução dos déficits de memória, cuja ocorrência é atribuída aos efeitos serotoninérgicos.


Demência Alcoólica

A demência alcoólica é, presumivelmente, cau­sada pelo uso prolongado do álcool. Em vista da dificuldade em separar os efeitos da síndrome de Wernicke-Korsakoff subaguda, de traumas e da encefalopatia hepática, critérios cuidadosos de exclusão podem diminuir a incidência relatada dessa entidade. O comprometimento em testes neuropsicológicos é evidente em 50-70% dos pa­cientes alcoólatras sóbrios. Estudos revisaram a literatura so­bre TC em pacientes com alcoolismo crônico. Há uma evidência positiva de retração cortical, mas sem nenhuma correlação direta entre a atrofia pela TC e os déficits neuropsicológicos, exceto nas áre­as dos lobos frontais. Isso acompanha achados da doença de Alzheimer, em que a atrofia cortical não prediz necessariamente o nível de demência. À reversão da atrofia cortical pode-se seguir a um período prolongado de abstinência, sugerindo que a perda neuronal não é o único fator responsável pela atrofia cerebral alcoólica. Avanços na utiliza­ção da tomografia por emissão de pósitrons funcional (TEPf) possibilitam atualmente um potencial para estu­do adicional do efeito metabólico funcional do álcool no cérebro.

Outras complicações neurológicas

A encefalopatia hepática é uma deficiência neurológica reversível, muitas vezes causada por doença hepática severa. Os sintomas clínicos vão de confusão leve, diminuição da atenção e irrita­bilidade ao coma. Exames cognitivos simples, como o teste de produção de trilhas, podem de­tectar os estágios iniciais. Geralmente, há uma boa correlação entre o estágio clínico da encefalopatia hepática e o grau de anormalidade do EEG; con­tudo, não há boa correlação entre os níveis de amônia e o grau de encefalopatia hepática. As manifestações comportamentais e eletrofisiológi­cas da encefalopatia hepática podem ser devidas ao aumento funcional do tônus GABAérgico no cérebro.

A degeneração hepatocerebral adquirida (não-­Wilsoniana) é uma síndrome hepatocerebral crônica em grande parte irreversível, que se de­senvolve após vários episódios de coma hepático. Os sintomas podem incluir tremor, disartria, ata­xia, coreoatetose e demência, geralmente no con­texto dos sinais clássicos de cirrose. A síndrome pode imitar a doença de Wilson; contudo, não há anéis de Kayser-Fleischer, nem aumento do cobre circulante, e as lesões cerebrais ten­dem a ser mais corticais.

Hematomas subdurais agudos e crônicos in­duzidos por traumatismos não são incomuns em pacientes alcoólatras, expostos a quedas e trau­matismos de crânio fechados. Hematomas sub­durais agudos são muitas vezes confundidos com contusão e laceração cerebral. As imagens da TC são particularmente eficientes para o diagnóstico.

Os hematomas subdurais crônicos podem revelar pouco em termos de sinais focais. Transtornos da cognição, concentração, humor e processos do pensamento são comuns.

A degeneração cerebelar pelo álcool é uma condição lentamente evolutiva, encontrada com uma história de longa duração de uso excessivo do álcool. Ela afeta as estruturas cerebelares da linha média, produzindo ataxia axial (do tronco) e transtornos da marcha. O curso exato é desco­nhecido, mas os sintomas típicos, história de in­gesta de álcool e achados corroborativos da TC podem fazer o diagnóstico. A etiologia pode estar relacionada à deficiência de tiamina ou alterações eletrolíticas, mas não se correlaciona com o con­sumo de álcool.

A mielinólise central da ponte, doença de Marchiafava-Bignami e a ambliopia nutricional são condições neurológicas raras associadas ao alcoolismo crônico. A disfunção da ponte, evidente na mielinólise da ponte, é de etiologia desconhe­cida, e muitas vezes causa a morte. Os sinais e sintomas incluem paraparesias e quadriparesias, disartria, disfagia e síndrome do encarceramento (locked in). A doença de Marchiafava-Bignami é uma doença desmielinizante rara do corpo calo­so, cuja etiologia é totalmente desconhecida. O curso pode ser agudo ou crônico e associa-se com demência, espasticidade e transtornos da marcha. Uma ambliopia nutricional associa-se ao uso do álcool e do tabaco, e é tratada com vitaminas do complexo B.

O alcoolismo também se associa a risco au­mentado para acidente vascular cerebral (AVC), possivelmente devido à hiperlipidemia, hiperten­são e anormalidades do fluxo sangüíneo. Há uma correlação positiva entre o consumo moderado do álcool e AVC hemorrágico, um possível risco ex­cessivo de AVC isquêmicos com níveis mais al­tos de consumo do álcool e uma proteção contra AVC isquêmico com níveis moderados de uso.

Conclusões

O álcool pode ter efeitos agudos e crônicos que levam a um comprometimento neuropsi­copatológico, tornando o diagnóstico difícil. A intoxi­cação, abstinência e efeitos temporários e dura­douros sobre o cérebro necessitam de uma obten­ção cuidadosa da história, avaliação do estado mental, testes selecionados de laboratório e pla­nejamento do tratamento. Freqüentemente, esses problemas são complicados pela interação de síndromes cerebrais orgânicas relacionadas com o álcool e condições mentais patológicas, clínicas e neurológicas. Pesquisas adicionais (utilizando abordagens como a TEPf e ferramentas para o es­tudo de neurotransmissores, locais dos recepto­res, canais iônicos e sistemas de mensageiros secundários) são necessárias para estabelecer a patogenia específica desses problemas neuropsíquicos. Finalmente, a prevenção e o diagnósti­co precoce são a melhor maneira de diminuir as conseqüências devastadoras do abuso e da depen­dência do álcool.

About Adalberto Tripicchio

Psiquiatra - Pós-doc em Filosofia Membro do Viktor Frankl Institute Vienna Docente da BI Foundation FGV/Berkeley
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