Neuropsicopatologia da AIDS – parte II

(continuação)

Diferenciação de transtornos do humor

Vários autores, em 2003, advertiram que o TCOM-HIV pode ser diagnosticado erroneamente como de­pressão "funcional", ain­da que a pesquisa sugira que os processos geralmente sejam distintos clinicamente. Apenas um estudo revelou uma fraca correlação entre o comprometimento neuropsicológico e medidas de depressão; a maioria não en­controu nada. Esses resultados são limitados pelos baixos esco­res em depressão; poucos sujeitos tiveram esco­res na faixa associada à depressão clínica. Além disso, a pesquisa deixou de distinguir o compro­metimento cognitivo do não-cognitivo. Esses re­sultados apóiam a percepção de que o comprometimento neuropsicológico de­vido ao TCOM-HIV – apatia, lentificação mental, evitação de tarefas complexas e reclusão social ­é clinicamente distinguível da baixa auto-estima, culpa irracional, pessimismo e outros sintomas da depressão.

Os indivíduos com situação de risco para AIDS têm taxas mais elevadas de transtornos do humor durante a vida. O clínico deve sempre considerar que os transtor­nos do humor e o TCOM-HIV podem ser concomi­tantes. Embora os avanços em neuroquímica possam eventualmente explicar a sobreposição fenomenológica entre a "demência subcortical" co-mórbida e a depressão, estes dois estudos até o presente são contraditórios.


Exame neurológico

Os achados neurológicos não são patognomô­nicos do TCOM-HIV. A neuropatia periférica ou mielopatia vacuolar devida ao HIV pode produ­zir fraqueza motora e anormalidades sensitivas e, ainda assim, não causar alterações significativas do estado mental. Ataxia, lentificação motora, e dis­função autonômica com hipotensão ortostática são outras indica­ções de comprometimento neurológico relaciona­do ao HIV, que pode ocorrer na ausência de alterações cognitivas ou psicológicas. De modo in­verso, alterações do estado mental podem prece­der sinais neurológicos focais.


Resultados de laboratório

Níveis no LCR. Vários estudos correlaciona­ram às alterações no LCR com a imunossupres­são no soro e os níveis do antígeno p24 no LCR com sinais neurológicos, mas não alterações do LCR com comprometimento neuropsicológico. Ao contrá­rio, indivíduos soropositivos, fisicamente assin­tomáticos, freqüentemente têm pleocitose, aumento de proteínas, imunoglobulinas, anticor­pos e antígenos do HIV no líquor. Deste modo, as medidas do LCR não podem diagnosticar o TCOM-HIV. A despeito dis­so, a punção lombar está indicada em pacientes soropositivos para o HIV, cuja alteração no esta­do mental possa refletir meningoencefalite.

Estudos dos linfócitos. O comprometimento neuropsicológico foi associado a subconjuntos de células linfocíticas em alguns estudos, mas não em outros. Mesmo estudos positivos encontraram apenas correlações fracas. A conta­gem reduzida dos linfócitos T4 não indica confia­velmente comprometimento neuropsicológico e não deve ser utilizada para triagem de competên­cia vocacional.

Resultados eletrofisiológicos. Anormalidades no EEG foram encontradas em 21-44% de pacien­tes no estágio II do CCD, está­gio III e IV-A e estágios IV-B a IV-E. Ainda assim, ritmos alfa lentificados e ondas teta difusas, muitas vezes, aparecem na ausência de sinais clínicos. Os pacientes soropositivos sem AIDS tam­bém têm anormalidades no seguimento ocular computadorizado, nos potenci­ais evocados auditivos e somatossensoriais, limiar para sensibilidade vibratória, percepção da estimulação transcutânea, disfunção mo­tora intermediada de modo central e estimulação cortical.

Neuroimagens. Vários estudos feitos em 2004, descreveram anormalidades na RM e TC em pacientes com AIDS, mas sua corre­lação com a patologia clínica é freqüentemente baixa. A atrofia cerebral leve na TC não se correlaciona ao comprometimento neuropsicológico; o alargamento dos sulcos na RM não foi associado a anormalidades neurológicas ou do LCR. Estes estudos mostraram que de 107 pacientes com doença do SNC induzida pelo HIV, 31 (29%) ti­nham imagens normais da TC e da RM.

Relatou-se que o EEG foi mais sensível do que a RM em detectar patolo­gia pelo HIV no SNC. Como com o EEG, estudos de imagens do SNC são indicados para pacientes soropositivos para o HIV para explorar o diag­nóstico diferencial do TCOM devido às infecções oportunistas ou tumores tratáveis, e não para ava­liar o TCOM-HIV.

A atrofia cerebral leve na TC e áreas lumines­centes na RM não têm relação consistente com os achados clínicos. Quando se suspeita de síndrome mental orgânica e tanto a TC como a RM estão sem alterações, a RM com reforço ou a tomografia por emissão de fótons isolados (TEFI) podem ser mais sensíveis e específicas na detecção de uma lesão. Em um estudo longitudi­nal recente, o desenvolvimento do comprometimento neuropsicológico foi previsto por achados da RM inicial de níveis altos de líqui­do cortical e hiperdensidades subcorticais. Esse resultado é consistente com os achados neuropsi­cológicos e de laboratório discutidos acima: vári­os testes indicando o envolvimento do SNC podem ser arautos do desenvolvimento posterior do TCOM-HIV.


Progressão do TCOM-HIV

Relatos de casos descre­veram declínio mental rápido em alguns indiví­duos soropositivos para o HIV, enquanto outros têm um curso prolongado e flutuante. Autores verificaram que, de 132 pacientes inicialmente diagnosticados com AIDS duvidosa ou subclínica, cerca de 25% de­senvolveram demência clinicamente significativa dentro de 9 meses e outros 25% o fizeram dentro de 1 ano.

Muitos investigadores observaram, em pacientes resistentes ao tratamento, que o ris­co de comprometimento neuropsicológico aumen­ta com a progressão da doença. Contudo, outros não confirma­ram isso. O estudo longitudinal mais longo não encontrou declínio no desempenho neuropsicológico entre 228 homens, permanecendo nos estágios II e III do CCD por aproximadamente 1 ano, embora a análise exclu­ísse 50 sujeitos que desenvolveram AIDS ou o com­plexo relacionado com a AIDS. Os estudos longitudinais de comprometimento neuropsico­lógico progressivo devem considerar a doença sistêmica concorrente, infecções oportunistas, tu­mores do SNC e efeitos colaterais da medicação, que podem causar TCOM, não causado diretamente pelo HIV. O desenvolvimento de qualquer com­plicação do SNC diminui de modo marcante o tempo de sobrevida, se não for logo instituído o coquetel terapêutico.


Tratamento

O tratamento do TCOM-HIV deve ser indivi­dualizado para cada paciente. As estratégias in­cluem psicoeducação, apoio psicossocial, avalia­ção do potencial de suicídio e farmacoterapia.

A psicoeducação deve começar antes dos pa­cientes desenvolverem comprometimento neu­ropsicológico ou TCOM-HIV. Isso possibilita-lhes a oportunidade de tomarem decisões informadas sobre suas vidas, enquanto ainda têm tempo, com­petência e julgamento para fazê-lo. O comprome­timento neuropsicológico não deve ser explicado de modo alarmante. O clínico pode afirmar que as alterações mentais relacionadas ao HIV não são inevitáveis e é improvável que sejam dramáticas, a menos que o paciente se torne severamente do­ente. É importante diferenciar o comprometimen­to neuropsicológico do HIV e do TCOM da demência de Alzheimer. Os parceiros sexuais e os membros da família também podem ser acon­selhados sobre o risco das alterações cognitivas.

O tratamento psicossocial de pacientes com comprometimento neuropsicológico severo inclui medidas gerais tomadas para demência: dosagem dos estímulos externos, correção repetida das más percepções e distorções, manutenção de um am­biente familiar e estruturação do ambiente para prevenir comportamento impulsivo, incluindo a transmissão do HIV. O apoio interpessoal pode auxiliar dramaticamente os pacientes e os que os cercam, que muitas vezes se sentem isolados pela doença estigmatizante e têm recursos limitados para a solução de problemas.

A avaliação do risco de suicídio é um compo­nente necessário do tratamento do TCOM relacio­nado à AIDS. Autores verificaram que o risco relativo para suicídio em homens nova-ior­quinos de 20 a 50 anos com AIDS era 36 vezes maior do que os sem AIDS. Já que o conhecimen­to da infecção pelo HIV não parece aumentar a intenção suicida, as taxas au­mentadas devem estar relacionadas a transtornos do humor pré-mórbidos ou abuso de drogas, estressantes psicossociais, doença sistêmica, depressão e delirium secundários à medica­ção ou o desenvolvimento do TCOM-HIV. Os baixos níveis de metabólitos da serotonina encontrados em alguns soropositivos para o HIV têm sido associados ao comportamen­to impulsivo violento, incluindo suicídio.

A farmacoterapia para o TCOM-HIV inclui medicação antiviral e neurológica sintomática, analgésicos e psicotrópicos. Pacientes com TCOM, muitas vezes, têm uma tolerância para a dor di­minuída e podem expressar seu desconforto atra­vés de comportamento perturbador. A analgesia alivia a agitação, irritabilidade e raiva, tanto nos pacientes como nos que os atendem.

Uma psicofarmacoterapia específica para transtornos secun­dários à AIDS, seja do humor, seja dos transtornos de conduta estão em estudo. Os psicoestimulantes demonstraram eficiência no tratamento da apatia, letargia e re­clusão de pacientes com AIDS. Os indivíduos deprimidos com complexo relacionado à AIDS responderam melhor a anti­depressivos do que os com AIDS manifesta. Os neurolépti­cos de alta potência parecem ter mais probabili­dade de produzir distonia severa e síndrome neu­roléptica maligna em paci­entes com demência e psicose relacionados com o HIV; os neurolépticos de menor potência ou as benzodiazepinas podem ser mais eficientes na produção de sedação aguda. A eletroconvulsote­rapia (ECT) tem sido utilizada de maneira segura em pacientes com AIDS.


Doença sacundária do SNC em paciente soropositivos

À medida que o HIV progressivamente inca­pacita a resposta imune à infecção, os pacientes tornam-se vulneráveis a infecções, a partir do ex­terior e do interior. Organismos habitualmente não-patogênicos no ambiente externo e a flora in­terna inocente têm a "oportunidade" de atacar o paciente indefeso. Infecções pela sífilis ou tuber­culose, previamente suprimidas, podem recrudes­cer. Na ausência da vigilância imunitária, os pacientes infectados pelo HIV ficam muito mais suscetíveis a um conjunto de tumores; podem-se iniciar simultaneamente mais de uma infecção oportunista, câncer e transtornos neurológicos. Os tratamentos para essas doenças, muitas vezes, são tóxicos, eles próprios. Como as recidivas são co­muns, os internistas lutam para equilibrar a pro­filaxia da infecção e levar ao mínimo a toxicidade dos medicamentos.


Pneumonia por
Pneumocystis carinii (PPC)

O Pneumocystis é um organismo comensal re­sidente nos alvéolos. A PPC é a marca registrada da AIDS, a infecção oportunista inicial em 60% dos casos e uma complicação em mais de 90%, em geral. A PPC, muitas vezes, co­meça com sintomas aparentemente benignos: tos­se improdutiva e dispnéia leve aos esforços. Pode levar várias semanas antes que a febre, perda de peso e mal-estar respiratório indiquem hospi­talização. As radiografias de tórax podem ser nor­mais, mas geralmente revelam um infiltrado granular difuso, irradiando-se simetricamente do hilo. O diagnóstico é confirmado por lavados brôn­quicos e biópsia.

O tratamento da PPC melhorou consideravel­mente: as hospitalizações são curtas e as taxas de sobrevida elevadas, aumentando a expectativa de vida global dos pacientes com AIDS. Os medica­mentos comuns são o trimetoprim e sulfametoxa­zol (Bactrim), a diaminodifenilsulfona (Dapsona), a alfa-difluorometilornitina (DFMO) e o isetiona­to de pentamidina.

Indivíduos soropositivos, ain­da que assintomáticos ou sem história de PPC, muitas vezes, recebem profilaticamente pentami­dina em aerossol, Bactrim ou Dapsona; a penta­midina parece menos tóxica.

A zidovudina diminui a recorrência da PPC. A zidovudina inibe a transcriptase reversa, a en­zima do retrovírus essencial para a replicação do HIV. Em ensaios duplo-cegos e abertos, a droga aumen­tou a longevidade e qualidade de vida dos paci­entes com AIDS e forneceu alguma proteção contra infecções oportunistas; também pode melhorar as alterações mentais induzidas pelo HIV, pelo me­nos em crianças.

A zidovudina tem efeitos colaterais significa­tivos, particularmente anemia macrocítica e gra­nulocitopenia. Adminis­trando-se zidovudina em conjunto com dideoxi­citidina, outro bloqueador de enzimas do vírus, pode-se levar ao máximo o efeito antiviral com menos toxicidade. A zidovu­dina por si só pode causar fadiga e uma síndrome depressiva, muitas vezes difícil de distinguir de fatores psicológicos, efeitos diretos do HIV e do­enças secundárias.


Toxoplasma gondii

O toxoplasma gondii é um protozoário que afeta principalmente o SNC, causando uma encefalite com cefaléia, febre, delirium e coma, ou lesões cerebrais expansivas, que produ­zem convulsões, alterações mentais e sinais neu­rológicos focais. As lesões expansivas podem ser diagnosticadas pela TC ou RM. O tratamento re­quer pirimetamina e sulfadiazina por, pelo me­nos, 6-8 semanas. Os pacientes infectados pelo HIV devem evitar a manipulação de carne crua e caixas de fezes de gatos, as fontes principais do Toxoplasma.


Cryptoccocus

O Cryptococcus é um fungo que pode causar infecção fulminante multissistêmica. Os pacien­tes encefalíticos podem se apresentar com altera­ções mentais leves, incluindo depressão, na ausência de sinais meníngeos ou focais. O diagnóstico é feito pela punção lombar. A anfotericina B é o tratamento principal, com a flucitosina acrescentada, se o paciente não tem supressão da medula óssea. O tratamento, geral­mente, leva mais de 6 semanas.


Candida

Esse fungo, muitas vezes, causa candidíase, ou monilíase, oral desconfortável, embora não-perigosa, circundando a língua e a cavidade oral de branco. Muitas vezes, ela é um sinal inicial de disfun­ção imunitária, a candidíase oral responde à nis­tatina tópica, a sachês de clotrimazol ou cetoconazol oral é continuado pelo resto da vida. A infec­ção pela candida do esôfago, traquéia, brônquios e a disseminação sistêmica são mais preocupantes. O envolvimento sistêmico é confirmado por bi­ópsia e tratado com cetoconazol e anfotericina B.


Patógenos gastrointestinais

Não reconhecidos como patógenos para seres humanos antes da epidemia da AIDS, o Cryptos­poridium e a Fiosospora causam diarréia severa, crô­nica, líquida e finalmente fatal. Não há tratamento eficiente. O manejo sintomático consiste em hidra­tação, reposição de eletrólitos e controle da moti­lidade intestinal com opiáceos. O manejo é muitas vezes complicado adicionalmente, quando Giar­dia lamblia, amebas ou outros protozoários estão presentes, como ocorre freqüentemente em ho­mens homossexuais sexualmente ativos.


Patógenos virais

Mais de 95% de aidéticos, com hipersensibilidade ao tratamento, são soropositivos para o Citomegalovírus (CMV). Nos pacientes infectados pelo HIV, o CMV pode causar pneumonia, meningo­encefalite e retinite, podendo levar à cegueira. A retinite pelo CMV e a colite exibem alguma re­posta à diidroxipropoximetilguanina (DHPG), embora a droga cause depressão da medula e a recidiva seja comum.

O vírus do Herpes zoster pode causar zonas (co­breiros) multidermatômicos severos. Mesmo o habitualmente leve vírus do herpes simples (HSV) pode produzir doença gastrointestinal e do SNC. As lesões mucocutâneas locais do HSV podem progredir até úlceras perianais crônicas, crescen­tes, particularmente nos homens homossexuais com AIDS. O aciclovir oral trata eficientemente as lesões mucocutâneas e tem relativamente poucos paraefeitos; utilizado para a profilaxia, pode au­xiliar a prevenir o comprometimento imunitário pelo HIV.


Outros patógenos

Os pacientes infectados pelo HIV podem ter reativação do Mycobacterium tuberculosis (MBT) tra­tado previamente. Os sintomas iniciais como tos­se, fadiga, perda de peso, febre e suores noturnos podem ser atribuídos erroneamente ao HIV ou PPC, antes que a difusão pulmonar ou miliar tor­ne a infecção secundária pelo MBT evidente. Por essa razão, o teste cutâneo PPD de pacientes infecta­dos pelo HIV é recomendável, talvez seguido de profilaxia com isoniazida. Os pacientes infectados com o HIV também são suscetíveis à infecção com micobactérias atípicas, mais comumente o Mycobacterium avium cellulare (MAl). Em vista dos sinais prodrômicos de febre, perda de peso, e mal-estar imitarem a infecção pelo HIV e outras, pode-se ignorar a MAl até que dor abdominal severa, diarréia e mal-absorção ocorram. A toxicidade das drogas-padrão anti-tu­berculose é alta, e sua eficiência é duvidosa. Ainda assim, os pacientes com infecções pelas micobactérias devem ser tratados pelo menos até que o organismo seja subtipado, porque o MBT é suscetível à isoniazida, rifampi­cina, etambutol e outros medicamentos.

Pacientes com uma história documentada de tratamento adequado para sífilis podem ter re­corrência com a imunossupressão, desenvolven­do estigmas, de outra maneira raros, da lues secundária e terciária. Outros patógenos incluem o Coccidioides e o Histoplasma (especialmente em áre­as geográficas endêmicas), Salmonella septicemia e, em crianças, o agente que causa a pneumonia lin­fóide intersticial.


Câncer relacionado ao HIV

Vários tipos de câncer foram relatados em as­sociação ao HIV, dos quais dois são especialmen­te dignos de nota para os clínicos, o sarcoma de Kaposi (SK), uma doença previamente rara, e que ficou entre os primeiros marcadores clínicos iden­tificadores da AIDS. O SK associado ao HIV é agressivo e disseminado: as lesões de pele são facilmente diagnosticadas por sua carac­terística cor violácea e ausência de palidez, quan­do pressionadas. Lesões iniciais menores da pele ou lesões pulmonares suspeitas necessitam de bi­ópsia para o diagnóstico. O SK tem ocorrido qua­se exclusivamente entre homens homossexuais soropositivos e diminuiu em incidência, de cerca de metade de todos os casos iniciais de AIDS em cerca de 16% da quantidade total dos casos atuais nos USA.

O SK sozinho, habitualmente, não é letal e pode persistir de modo crônico antes que lesões subita­mente crescentes internas e externas produzam desfiguramento e comprometimento respiratório. A vincristina e outros regimes oncoterapêuticos altamente tóxicos são então empregados. O alfa-in­terferon e outros agentes foram aprovados para tratamento paliativo. A segun­da neoplasia relevante para o Campo Psi é o linfo­ma do cérebro, que pode causar alterações mentais antes do diagnóstico. O prognóstico para estes tumores é pior do que para pacientes de câncer sem infecção pelo HIV.


Conclusões

O HIV é responsável direta e indiretamente por uma série complexa de doenças, sintomatica­mente sobrepostas. A maioria dos indivíduos so­ropositivos para o HIV estão fisicamente assinto­máticos e não está claro o quanto é prevalente e significativo o comprometimento neuropsíquico dessa população. Nenhum achado clínico ou laboratorial é patognomônico do comprometi­mento mental induzido pelo HIV ou do TCOM diretamente causado pelo HIV em si. Ao avaliar os pacientes soropositivos ou com risco para o HIV, o clínico deve ter em vista a grande variabilidade das apresentações e da co-morbida­de acompanhando o vírus.

* O Autor é neuropsiquiatra da Equipe Médica do Dr. Vicente Amato Neto. Professor-Emérito de Moléstias Infecciosas da FAMUSP.

About Adalberto Tripicchio

Psiquiatra - Pós-doc em Filosofia Membro do Viktor Frankl Institute Vienna Docente da BI Foundation FGV/Berkeley
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