Síndromes parkinsonianas – parte I

Introdução

A síndrome parkinsoniana é definida pela associação de (1) hipertonia muscular + (2) acinesia + (3) tremor.

Somente a afecção descrita em 1817 por James Parkinson em seu Ensaio sobre a paralisia agitante recebe o nome de Doença de Parkinson, entidade anatomoclínica caracterizada por seu aparecimento na segunda metade da vida, por uma evolução lentamente progressiva e pelas lesões anatômicas que atingem eletivamente o locus niger.

Faço a distinção com relação às síndromes parkinsonianas de outras etiologias: degenerativa, infecciosa, tóxica. Exceto em alguns casos, estas síndromes apresentam em comum com a doença de Parkinson a exis­tência de lesões do locus niger. A significação desta localização comum da lesão tornou-se clara pela descoberta do papel desenvolvido pelo sistema dopaminérgico nigroestriado no determinismo das síndromes parkinso­nianas.

I. Doença de Parkinson

Etiologia

– A freqüência da doença de Parkinson é estimada em 1/400 para o conjunto da população geral e em 1/200 depois dos 40 anos.

– A doença é observada na segunda metade da vida, com uma ligeira predominância no homem (1,25 homem para 1 mulher).

A idade média de início é de 55 mais/menos 11 anos, com extremos que variam de 17 a 89 anos de idade.

– A etiologia é desconhecida. Classifica-se a doença de Parkinson entre as afecções degenerativas do sistema nervoso que manifestam um enve­lhecimento prematuro de certas estruturas e que levam a sua degeneres­cência. Admite-se a existência de predisposição hereditária, apesar de casos familiares não serem muito freqüentes (10%). Essa predisposição here­ditária latente poderia explicar a incidência relativamente elevada de sín­dromes parkinsonianas provocadas pelos neurolépticos na família dos parkinsonianos.

Anatomia Patológica

– As lesões do locus niger são constantes e características. Como já o in­dicou Tretiakoff (1919), elas são visíveis ao exame macroscópico, pre­dominando sobre a zona compacta. O exame histológico mostra o desa­parecimento de um grande número dos neurônios pigmentados do locus niger e uma atrofia dos neurônios restantes. O pigmento melânico liberado é fagocitado pela glia satélite, havendo uma gliose reacional.

Por outro lado, evidenciam-se, de maneira constante, os corpos de Lewy: inclusões neuronais citoplasmáticas, de forma arredondada, acidófilas, que apresentam uma zona central densa e um halo periférico.

As outras formações pigmentadas do tronco cerebral (locus coeruleus, núcleo dorsal do vago) são a sede de lesões análogas, apresentando in­clusive os corpos de Lewy.

– Lesões menos constantes podem atingir o córtex cerebral, os núcleos cinzentos e, especialmente, o pálido; são pouco específicas.

– Os métodos histoquímicos completaram os dados da histologia clás­sica: o teor de dopamina do locus niger e do estriado está muito diminuído nos parkinsonianos, sendo que essas estruturas apresentam normalmente 80% da dopamina cerebral.

Estudo Clínico

O início é geralmente insidioso. Dores mal sistematizadas, fatigabilidade e uma redução da atividade podem orientar erroneamente para um diag­nóstico de afecção reumática ou estado depressivo. Entretanto, em 80% dos casos, o tremor atrai a atenção do doente ou das pessoas que o cercam, conduzindo à busca dos outros sinais. Deve-se assinalar que a unilate­ralidade ou a predominância unilateral da semiologia é habitual nesta fase.

– O tremor parkinsoniano é um tremor de repouso. Aparecendo com certo grau de relaxamento muscular, desaparece por ocasião da exe­cução de um movimento voluntário. Contudo, não está presente durante o sono e em condições em que se é possível obter um relaxamento muscular completo. É facilitado pelas emoções, pela fadiga, por um esforço de con­centração intelectual (cálculo mental). Da mesma maneira, o tremor de um membro superior aparece quando o membro superior contralateral executa um esforço.

Trata-se de um tremor regular, no ritmo de 4 a 8 por segundo, inician­do-se na extremidade do membro superior e aí permanecendo de forma mais característica: movimentos alternados de flexão-extensão dos dedos, adução-abdução do polegar, realizando às vezes um gesto como se estivesse esmigalhando alguma coisa. O tremor de repouso do pé não é raro. O tremor da cabeça é pouco freqüente na doença de Parkinson; por outro lado, observa-se freqüentemente um tremor dos músculos peribucais.

Por seu desaparecimento por ocasião do movimento voluntário, o tremor parkinsoniano é facilmente distinguível de um tremor intencional, podendo, porém, ser mais difícil distingui-Io de um tremor de atitude. Pode-se observar precocemente na doença de Parkinson um tremor na ex­tensão do braço ou na prova dedo-nariz. Este pode estar associado ao tremor de repouso: o tremor que desapareceu durante o gesto voluntário pode reaparecer alguns instantes após a fixação de uma postura.

– A acinesia caracterizada pela raridade e lentidão dos movimentos é um elemento fundamental e precoce do quadro clínico. O parkinsoniano é um indivíduo imóvel, cuja expressão gestual está acentuadamente diminuída. Ao nível da face, a raridade do piscar e a redução da mímica dão ao doente uma expressão fixa, inexpressiva, impassível, sobre a qual não se refletem mais as emoções; algumas vezes esta amimia predomina de um lado do ros­to, podendo dar a impressão de uma paresia facial. A exploração do campo visual é possível somente pelos movimentos dos olhos, sem deslocamento da cabeça. A redução do balançar associado dos braços na marcha é um sinal fidedigno, cuja apreciação pode ser facilitada pelo caráter freqüen­temente assimétrico do comprometimento inicial. A motilidade dita voluntária participa desta acinesia, existindo uma alteração importante da iniciativa motora; o parkinsoniano parece econômico nos seus movimen­tos, que são raros, lentos e algumas vezes somente esboçados. Quando é nitidamente de predominância unilateral, esta acinesia lembra, às vezes, à primeira vista uma hemiparesia; na realidade, a exploração muscular mostra a ausência de déficit motor. Por outro lado, o exame evidencia uma dificuldade freqüentemente muito nítida em executar, de maneira rápida, os movimentos alternados: nos movimentos dos dedos, assim como na prova das marionetes ou da flexão e extensão do índex, cuja extremidade deve tocar a prega de flexão do polegar, observa-se uma diminuição rápida da amplitude dos movimentos, podendo-se chegar a um verdadeiro blo­queio.

Estas perturbações motoras refletem-se precocemente na escrita com uma tendência a uma micrografia muito característica, e mais tarde na palavra, que é surda, monótona e entrecortada com acelerações durante as quais se torna difícil a compreensão.

Observa-se, às vezes, sob influência de uma emoção, a supressão pas­sageira da cinesia. Estas cinesias paradoxais são de grande interesse fi­siológico na medida em que mostram que as estruturas necessárias para as realizações motoras podem permanecer funcionais, porém que seu início necessita de estimulações aferentes excepcionais por sua intensidade ou natureza.

Um outro fenômeno paradoxal é representado pela acatisia, alteração observada em alguns doentes que, apesar da acinesia, são incapazes de per­manecer imóveis e apresentam um bater dos pés quando parados.

– A hipertonia parkinsoniana é notável por suas qualidade, hipertonia plástica e distribuição, realizando uma atitude geral de flexão.

A rigidez parkinsoniana opõe ao estiramento passivo dos músculos ou à mobilização de uma articulação uma resistência constante durante toda a duração do estiramento. Fixando cada nova posição, ela se carac­teriza por uma redução do balançar da mão (diminuição da passividade). O termo "rigidez em cano de chumbo" é utilizado para descrever o caráter "maleável" dessa rigidez, opondo-a à rigidez "elástica" da síndrome piramidal. Com a mobilização passiva, a rigidez cede por etapas sucessivas, ocasionando o fenômeno da roda denteada. As características particulares dessa rigidez não podem ser explicadas apenas pelo desencadeamento do reflexo miotático. Indicam uma contração simultânea do antagonista do músculo estirado, tendendo a fixar qualquer nova postura. Este fato é per­feitamente evidenciado pela eletromiografia. Sob o nome de exageração dos reflexos de postura, descreve-se este fenômeno tal como aparece ao nível dos músculos flexores fisiológicos (bíceps, flexores da mão, peroneiro an­terior) quando esses músculos são submetidos a um encurtamento passivo.

Observa-se uma contração clara e duradoura desses músculos (reflexo miotático inverso), que se manifesta por um ressaltamento do tendão sob a pele. Esta predominância da hipertonia sobre os flexores explica a atitude do parkinsoniano.

– A atitude geral em flexão que caracteriza o parkinsoniano ma­nifesta-se precocemente ao nível do cotovelo. Acentua-se durante a evolução, atingindo a cabeça e o tronco, que se inclinam para diante, os membros superiores, que se apresentam em ligeira flexão e em adução, e, em um menor grau, os membros inferiores. O doente mantém-se fixo nessa atitude anormal, conservando-a em todas as atividades, particularmente na marcha que se faz em um só bloco, sem flexibilidade, em pequenos passos, às vezes acelerando-se até chegar à corrida (festinação). A tendência à flexão persiste mesmo no decúbito, assim como o mostra o sinal do travesseiro: a cabeça do doente, privada bruscamente de qualquer suporte, cai apenas lentamente sobre o plano do leito. Essa atitude anormal acompanha as al­terações de adaptação postural: o equilíbrio do doente é instável; um ligeiro impulso, o endireitamento da cabeça, ou a simples elevação dos olhos são muitas vezes suficientes para desencadear uma retropulsão. No parkinsoniano, um empurrão de frente para trás, desequilibrando-o ligeiramente, não provoca, como no indivíduo normal, um levantamento dos dedos do pé; a planta do pé e os dedos permanecem colados ao chão; este sinal pode ser observado nitidamente quando a sintomatologia é unilateral.

Ao lado desta distonia axial em flexão, que é um elemento fundamental da síndrome parkinsoniana, observam-se também fenômenos distônicos dis­tais: ao nível da mão, com tendência para a flexão da articulação metacar­pofalangeana, à hiperextensão da interfalangeana e adução do polegar; ao nível do pé, às vezes com uma distonia em garra dos dedos, que surge com a posição ereta, podendo prejudicar sensivelmente a marcha.

– A semiologia neurológica associada é bastante constante, mas se oculta detrás da tríade fundamental.

– Distúrbios vegetativos demonstram a extensão ao sistema nervoso autônomo das lesões do tronco cerebral. A hipersialorréia (aumento da salivação) pode ser um sinal precoce e muito incômodo. São freqüentemente observados uma hipersecreção sebácea, um aspecto luzidio da face, surtos de hipersudação ou perturbações vasomotoras. A hipotensão ortostática é uma manifes­tação possível nas formas comuns da doença.

– Os reflexos tendinosos encontram-se normais, mas, em compen­sação, os cutâneos plantares respondem em flexão, o reflexo nasopalpebral é exagerado e inesgotável, e constata-se freqüentemente um reflexo pal­momentoniano bilateral.

– Uma limitação dos movimentos oculares de convergência e para o alto é habitual.

– O estado psíquico do parkinsoniano pode dar a enganosa impressão de uma deterioração intelectual em função da pobreza da mímica e da redução da atividade. Os testes mostram que a inteligência pode permanecer nor­mal por muito tempo, ainda que possa ocorrer muitas vezes uma redução da mobilidade dos conceitos e uma tendência para as perseverações intelec­tuais ou afetivas. Por outro lado, o desenvolvimento de um estado depres­sivo é freqüente; ligado de forma demasiada à doença para que seja consi­derado somente como reacional, deve ser reconhecido e tratado como um componente da doença.

– A evolução natural da doença de Parkinson deve ser conhecida para que se apreciem as possibilidades e os limites das terapêuticas. Ela se faz de forma lenta, mas inexoravelmente progressiva no sentido do agravamento. A média de sobrevida é tanto maior quanto mais jovens forem os indivíduos por ela acometidos, de tal forma que a expectativa de vida dos parkinsonianos não é muito inferior à dos indivíduos normais. Apenas tardiamente o prognóstico vital é atingido em função das complicações do decúbito (infecções respiratórias, urinárias, escaras), quando esses doentes não podem mais deixar o leito. Na verdade, a doença é temível justamente no plano funcional, fazendo com que, cedo ou tarde, o doente tenha que renunciar à sua atividade profissional e re­duzindo progressivamente o campo de todas as suas atividades.

– Numerosas variantes semiológicas são resultantes da associação dos sinais fundamentais segundo modalidades variáveis. As formas onde os tremores são dominantes, de onde a acinesia e a hipertonia encontram-se em segundo plano, são incômodas funcionalmente e relativamente resis­tentes ao tratamento médico; em compensação, seu potencial evolutivo será mais fraco, e o prognóstico a longo prazo mais favorável. As formas acineto-hipertônicas, depois de um período de grande sensibilidade ao tratamento, apresentam um prognóstico mais reservado a médio prazo. Além disso, a acinesia e a hipertonia podem estar dissociadas.

Freqüentemente unilateral no início, a semiologia parkinsoniana pode predominar por muito tempo de um só lado; estas formas constituiriam durante um longo período as melhores indicações da estereotaxia. Deve-se opor-Ihes as formas onde a semiologia "axial" é precoce ou predominante. Nestes casos, as alterações posturais acompanham uma disartria, uma palilalia (repetição de uma sílaba), distúrbios do equilíbrio em posição ereta e da marcha. Estas podem resultar na astasia-abasia trepidante: equilíbrio ereto frágil, fixo na atitude geral em flexão; difícil estabelecimento da mar­cha, em razão da impossibilidade de o doente realizar um desequilíbrio controlado no plano ântero-posterior; marcha em pequenos passos, por in­capacidade de repartir o tônus lateral de forma alternada, a cada passo.

Outras Síndromes parkinsonianas

– Afecções degenerativas diversas da doença de Parkinson

Diversas afecções degenerativas podem originar uma semiologia parkin­soniana relacionada com o comprometimento do locus niger.

– Durante a evolução da atrofia olivopontocerebelar, um elemento extrapiramidal é muito freqüente, tendendo a apagar a semiologia cerebelar que reaparece com o tratamento pela L-dopa.

– A atrofia estrionigral dá lugar a uma síndrome parkinsoniana dominada pela rigidez e acinesia. A resistência ao tratamento pela L-dopa explica-se pela associação de alterações degenerativas severas do neo-es­triado (putâmen e núcleo caudado) às lesões do locus niger.

– A síndrome de Shy-Drager é semelhante a estas afecções. O elemento central da síndrome é uma hipotensão ortostática relacionada com um comprometimento dos neurônios simpáticos do trato intermédio-­lateral da medula. Sinais associados de alterações do sistema nervoso autônomo são freqüentes: impotência, distúrbios esfincterianos, anidrose, anomalias pupilares. A semiologia neurológica associada, freqüentemente discreta e retardada, mas algumas vezes ressaltando no quadro clínico, pode comportar uma síndrome parkinsoniana, uma síndrome cerebelar, distúrbios oculomotores, sinais de comprometimento do neurônio motor periférico. O exame anatômico mostra muitas vezes lesões complexas, que podem atingir o locus niger, as fibras olivopontocerebelares e o estriado.

– A esclerose lateral amiotrófica, especialmente nas formas da Ilha de Guam (complexo Parkinson-demência-SLA), e certas demências atróficas, pertencentes ao quadro da doença de Pick ou da doença de AI­zheimer, podem originar uma semiologia parkinsoniana.

– Um lugar à parte deve ser deixado para a oftalmoplegia supra­nuclear progressiva. Esta doença ma­nifesta-se por quedas inopinadas reveladoras de uma distonia axial: hiper­tonia plástica, que predomina na raiz dos membros. O exame evidencia uma oftalmoplegia supranuclear sob a forma de uma paralisia funcional; os movimentos verticais e, mais especialmente, o movimento de olhar para baixo são os primeiros a serem perturbados. O déficit concerne aos movimentos voluntários e aos movimentos subseqüentes, enquanto os movimentos reflexos de origem vestibular são conservados. Existem, além disso, uma acentuada disartria e distúrbios da deglutição. As funções superiores estão relativamente conservadas, mas se observam distúrbios do sono. As lesões consistem em alterações neuronais com degenerescência neurofibrilar que atinge o estriado, a formação reticular do tronco cerebral, o locus niger, os núcleos dos nervos cranianos. A evolução é progressiva, e o componente extrapiramidal influenciado de forma muito inconstante pela L-dopa.

– Síndromes parkinsonianas pós-encefalíticas.

A encefalite letárgica de Von Economo (1918-1924) foi responsável por um grande número de síndromes parkinsonianas. Continua-se atualmente a observar síndromes parkinsonianas conseqüentes a episódios encefalíticos, cujas relações com a doença de Von Economo são incertas. A semiologia extrapiramidal aparece depois de uma latência variável que pode ter a duração de vários anos.

O comprometimento do locus niger é mais maciço e mais difuso que na doença de Parkinson, mas não são encontrados corpos de Lewy; por outro lado, os neurônios são a sede de uma degenerescência neurofibrilar. Além disso, o comprometimento associado da formação reticular do tronco cerebral leva a uma verdadeira atrofia da calota mesencefálica.

A idade média de início (40 anos) é inferior à da doença de Parkinson. A assimetria dos distúrbios é acentuada e duradoura. Os sinais vegetativos (sialorréia, hipersecreção sebácea) são acentuados. Uma série de manifes­tações demonstra a difusão das lesões ao mesencéfalo: distúrbios da motilidade pupilar, da acomodação do cristalino, distúrbios da vigília (crises de nar­colepsia); alterações distônicas sob a forma de crises oculógiras, de espas­mos das pálpebras (blefarospasmos), de espasmos de torsão e até de dis­tonias axiais permanentes.

A evolução, depois de um início bastante rápido, é geralmente mais len­ta e prolongada do que a da doença de Parkinson, com casos de sobrevida de várias dezenas de anos.

– A etiologia vascular de algumas síndromes parkinsonianas é discu­tível. É verdade que, nos indivíduos ateromatosos ou hipertensos, pode apresentar-se a semiologia parkinsoniana, freqüentemente com um aspecto atípico, dissociado, assimétrico, podendo associar-se com sinais inabituais, tais como sinal de Babinski; o estudo crítico dos achados anatômicos, porém, não permite relacionar a síndrome parkinsoniana à doença vascular cerebral, parecendo indicar a associação fortuita de uma verdadeira doença de Parkinson e de lesões vasculares cerebrais.

– As síndromes parkinsonianas de etiologia tumoral são raras. Em uma observação de Charcot, um tuberculoma do locus niger era responsável pela síndrome parkinsoniana. A possibilidade de aparecimento de tal síndrome é maior no caso de um tumor do terceiro ventrículo, de um tumor septal, de um tumor frontal e, especialmente, de alguns menin­giomas parassagitais. Mais recentemente, constatou-se uma semiologia parkinsoniana uni ou bilateral como manifestação de uma hidrocefalia com pressão normal.

– A etiologia traumática de uma síndrome parkinsoniana só será ad­mitida com certa prudência. Na maioria dos casos, o traumatismo desempenhou apenas um papel revelador. Devemos recordar apenas a sin­tomatologia extrapiramidal da encefalopatia pós-traumática dos boxea­dores.

– As síndromes parkinsonianas de origem tóxica reúnem fatos de natureza diversa.

– No curso de uma intoxicação oxicarbonada, uma síndrome ex­trapiramidal de forma acineto-hipertônica pode revelar a existência de lesões necróticas bilaterais do pálido. As síndromes parkinsonianas causadas por intoxicação pelo manganês corresponderiam também a lesões do pálido.- Os neurolépticos derivados das fenotiazinas, assim como as buti­rofenonas e medicações tais como a tietilperazina, o sulpiride e o meto­clopramida, têm como corolário à sua ação psicotrópica ou sedativa uma semiologia neurológica, que pode ser francamente parkinsoniana com predominância da acinesia e da hipertonia. Pode manifestar-se também, à semelhança do Parkinson pós-encefalítico, por discinesias da face (disci­nesias faciobucolinguais, espasmos faciais) ou dos membros, ou por fe­nômenos distônicos (trismos, atitudes de torção etc.). Estes efeitos secun­dários aparecem às vezes precocemente, de forma mais freqüente após várias semanas ou vários meses de impregnação. Apresentam-se ora sob forma aguda, em que os sinais extrapiramidais podem ser impressionantes (discinesias agudas); ora sob uma forma subaguda (discinesias fasciobu­colinguais), cuja duração não ultrapassa 15 dias depois da interrupção do tratamento, ora sob uma forma crônica, em que a síndrome extrapiramidal e as discinesias persistem de forma prolongada e até mesmo definitiva.