Epilepsia do lobo temporal no Campo Psi

A epilepsia do lobo temporal, com suas crises parciais complexas, é a mais importante con­dição epilética para os psicoclínico, sendo a forma mais freqüente de epilepsia na idade adulta.
Apresenta conseqüências graves e crônicas para seus portadores, nas áreas básicas do seu comporta­mento e intelecto. As próprias medicações anticon­vulsivantes possuem propriedades nocivas para as fun­ções cognitivas dos pacientes. Sua rápida identifica­ção é crucial, uma vez que, na atualidade, dispomos de um arsenal terapêutico vasto, desde farmacoterapia até procedimentos cirúrgicos eficazes.

As crises parciais complexas constituem cerca de 55% das crises nos adultos. Embora a maioria das crises parciais emanem do lobo temporal, uma importante minoria dos pacientes (aproximadamente 20%) têm cri­ses de origem extratemporal (principalmente lobo fron­tal).

Não devemos confundir o conceito de "epilepsia do lobo temporal" com "crise parcial complexa". Freqüen­temente as pessoas tomam erroneamente os dois ter­mos como sinônimos. Contudo, o termo "epilepsia do lobo temporal" diz respeito à classificação das epilep­sias, enquanto o termo "crise parcial complexa" classi­fica o tipo de crise. Um paciente com "epilepsia do lobo temporal" quase sempre apresenta "crises parciais complexas" (consciência alterada), mas pode apresen­tar também "crises parciais simples" (consciência pre­servada). Por outro lado, um outro paciente pode ter "crises parciais complexas" com origem em região pa­rietal ou frontal (foco extratemporal). Portanto, os dois conceitos não são equivalentes: um diz respeito a uma classificação baseada na região anatômica cerebral afe­tada (epilepsia do lobo temporal), outro a uma classifi­cação baseada na modalidade de crise (crise parcial complexa).

Tal como a sífilis foi no passado, a epilepsia do lobo temporal deve ser considerada como um dos grandes "camaleões" da clínica psi, podendo mimetizar inú­meros quadros psicopatológicos. Na virada do século, a importância da sífilis obrigava os médicos a pensarem "sifiliticamente" em termos de diagnóstico diferencial; atualmente, o clínico psi deve raciocinar "epiletica­mente" ao deparar-se com quase todas as síndromes psicopatológicas.
Faremos breve revisão da literatura sobre a história, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da epi­lepsia do lobo temporal, enfatizando os aspectos psico­patológicos e o diagnóstico diferencial com transtornos psicopatológicos e outras condições neurológicas.

Histórico

As primeiras considerações a respeito de convulsões do lobo temporal surgiram com o inglês Hughlings Jackson. O conceito por ele elaborado das chamadas crises uncinadas, ou o que ele próprio rotulava de um tipo especial de epilepsia, firmou de modo marcante a associação entre ataques automáticos e amnésia com distúrbios na região temporal mesial do cérebro huma­no. O próprio Jackson, com a colaboração de Cohnan, já em 1898, relatou um caso de importância crucial para sua hipótese. Um de seus pacientes sofria de ataques de dreamy state, associados com automatismos elabora­dos e amnésia. Quando submetido à necropsia, verifi­cou-se a presença de uma lesão cística restrita ao giro uncinado. Jackson e Stewart, em 1899, propuseram a denominação Grupo Uncinado de Crises. Formula­ram a hipótese de que as lesões que causavam as des­cargas elétricas responsáveis pelas convulsões eram originadas não só do giro uncinado, mas sim de uma região maior que o compreendia, a Região Uncinada. Desta forma, as sensações descritas nas convulsões que estudavam naquele momento: cheiro ou paladar estra­nhos, movimentos automáticos de mastigação e sensa­ções epigástricas e sistêmicas de difícil descrição, se­riam resultado de estimulações nas diferentes partes da região uncinada (sabe-se que a mesma, obviamente, não possui somente funções olfativas), que depende­riam, é claro, de disseminações secundárias a uma área primária de estimulação.

Patogênese e correlação anatomoclínica

Easle (1953) mostraram que a porção do lobo temporal que repousa sobre a incisura do tentório é suprida principalmente pela artéria coroidal anterior e pelas artérias cerebral anterior e posterior. Estas pode­riam ser alvo de compressão por parte da borda livre do tentório. Penfield e Jasper (1954) afirmaram que esta lesão era muitas vezes presente durante o nascimento pela herniação da região temporal mesial através da borda tentorial. Muitos pesquisadores também nota­ram a presença de lesões vasculares não diagnosticadas e pequenos neoplasmas em pacientes que se submetiam à cirurgia.

Dentre os fatores etiológicos que relacionam epilep­sia e psicopatologia, podemos citar:
1. Firing ictal ou subictal: quando o comportamen­to reflete o efeito epilético verdadeiro. Importante na neuropsiquiatria forense, nos chamados "crimes epi­léticos".
2. Efeito das medicações: com prejuízo nos campos cognitivo e comportamental.
3. Outras anormalidades cerebrais: a epilepsia pode ser um epifenômeno de uma determinada síndrome psico-orgânica. Também, um paciente em status epi­lepticus pode ter seqüelas neurocomportamentais por sofrimento cerebral.
4. Aspectos psicossociais: comumente deflagram de­sorganização, desintegração ou descompensação em pacientes epiléticos.
5. Local do foco: psicose e alterações de personalida­de costumam estar associadas com lesões em hemisfé­rio dominante. Transtornos do humor e ansiedade pa­recem ser mais comuns em pacientes com foco em hemisfério não-dominante.
6. Predisposição: a psicopatologia pode ser desenca­deada pelo estressor "crises epiléticas" em um pacien­te com predisposição para um determinado tempera­mento.
7. Fenômeno Kindling like: este é o processo fisio­patológico pelo qual estímulos sublimiares repetidos, químicos ou elétricos, e em certas áreas do cérebro, podem, eventualmente, induzir respostas em forma de alterações de comportamento antes das convulsões.
8) Como complicação de condições psicopatológicas que podem estar secundariamente associadas à epilepsia (p. ex., Doença de Alzheimer).

Quadro clínico

Alterações psicopatológicas

A apresentação clínica das crises temporolímbicas pode se constituir de experiências psíquicas e/ou fenô­menos motores. As experiências psíquicas envolvem ilusões, alucinações, estados dismnésticos, experiências afetivas e sensações abdominais de difícil caracteriza­ção.
As ilusões são imagens deformadas de um objeto real e presente. Em condições normais, podem ocorrer na vigência de inatenção, fadiga e catatimia, quando cos­tumam ser aceitas, pelo menos momentaneamente, pelo juízo da realidade. As pareidolias são ilusões que também podem estar presentes em indivíduos nor­mais, embora não sejam aceitas pelo juízo da realida­de. As ilusões mais comuns em indivíduos com crises temporolímbicas incluem: dismegalopsias, macropsias (ilusões guliverianas) e micropsias (ilusões liliputianas, síndrome de Alice no País das Maravilhas).

Alucinações são falsas percepções que ocorrem na ausência de um estímulo sensorial. Em pacientes com epilepsia temporolímbica, estas são principalmente vi­suais (autoscopia ou alucinações heautoscópicas, p. ex.) e auditivas (geralmente elementares e pouco elabora­das). São menos comuns as alucinações olfatórias (ca­cosmias, cheiro de borracha queimada), gustatórias (gosto metálico ou de sangue) e vertiginosas.
Dentre os estados dismnésticos podemos citar as paramnésias ou alucinações de memória como o "falso reconhecimento" (Déjà vu, Déjà vécu e Déjà pensée) e "falso des­conhecimento" (Jamais vu e Jamais vécu). Despersonalização, sen­sação de já não ser mais a mesma pessoa, parecendo ter perdido a empatia e o sentimento pelos outros, também pode ocorrer. Estes estados podem estar presentes também em estados de histeria ou paranóides.
As principais experiências afetivas descritas são medo e ansiedade. Também podem ser observados, tristeza, solidão, raiva, alegria, excitação sexual e pra­zer. Esta última foi bem narrada pelo escritor russo Dostoiévsky, em seu livro "O idiota", onde o autor relata sua própria crise.

Alterações motoras

Os fenômenos motores ou automatismos podem en­volver movimentos de mastigação e deglutição, estalo dos lábios e arrasto dos pés, caminhadas em círculo atordoadamente, movimentos desordenados das mãos como se estivessem à procura de algo e atitudes inapro­priadas (tais como despir-se em público, falar incoerên­cias etc.). O automatismo deambulatório consiste na não interrupção de ações que o paciente fazia antes das crises. Desta forma, o paciente pode realizar tarefas complexas mesmo durante o íctus, tais como dirigir um carro, executar uma peça musical etc. O paciente pode apresentar resistência não-direcionada. Dentre os ti­pos especiais de automatismos podemos citar: epilepsia gelástica (gargalhadas), epilepsia procursiva (corrida), epilepsia volvular (caminhada em pequenos círculos) e poriomania (caminhar despropositadamente, perambular).
A crise pode constituir-se de apenas uma das carac­terísticas supracitadas ou de variadas combinações das mesmas. Pode também evoluir para uma crise tônico­clônica generalizada.

Síndromes psicopatológicas

As síndromes psicopatológicas mais freqüentemente as­sociadas com a epilepsia, em especial do lobo temporal, podem ser agrupadas em três grandes grupos: psicoses (síndromes delirantes e/ou alucinatórias, de caráter esquizofreniforme e síndromes maniatiformes), síndro­mes depressivas e alterações de personalidade.

1. Psicoses

a) Psicoses interictais
. Retardo mental leve, crise convulsiva secundaria­mente generalizada e delírios não fixos e não sis­tematizados.
. Psicose paranóide-alucinatória.
. Psicose maniatiforme.
. Psicoses pós-cirúrgicas.
. Psicose epiléptica não-orgânica.

b) Psicoses peri-ictais

. Crises parciais complexas e status epilepticus.
. Psicose pré-ictal.
. Psicose peri-ictal com síndrome delirante.
. Delirium pós-ictal.
. Episódio psicótico pós-convulsivo em consciência clara.

c) Psicoses ictais
. Automatismo psicomotor (rebaixamento da cons­ciência, falsas interpretações da realidade, desrea­lização-despersonalização, sintomatologia para­nóide etc.).
Dentre os fatores de risco que parecem estar relacio­nados com o surgimento de sintomas psicóticos, pode­mos citar:
. Foco epilético em hemisfério esquerdo ou bitem­poral.
. Crises parciais complexas freqüentes.
. Gangliogliomas em estágios precoces do desen­volvimento.
. Sexo feminino.
. Mão esquerda dominante.
. Início da epilepsia durante a adolescência.
. Ausência de convulsões febris na infância.
. História de clusters de crises.

2. Depressão

Os epiléticos apresentam uma inci­dência maior de depressão comparados com a popula­ção geral. Estudos mostraram depressões moderadas e endógeno-melancólica em, aproximada­mente, dois terços dos 66 pacientes epiléticos examinados. Alguns autores defendem uma maior freqüência de depressão frente a focos em hemisfério não-domi­nante.

3. Alterações de personalidade (Síndrome de Ges­chwind)

Hipossexualidade, hiper-religiosidade e visco­sidade afetiva (podendo ocorrer viscosidade afetiva e hipergrafia).

Diagnóstico diferencial

Exporemos o diagnóstico diferencial da epilepsia do lobo temporal com 3 condições psicopatológicas: esquizo­frenia, convulsões psicogênicas e transtorno do pânico, e com outros tipos de epilepsia: crise de ausência, epi­lepsia benigna da infância e epilepsia do lobo frontal.

Transtornos psicopatológicos

a) Esquizofrenia
Kurt Schneider afirmava que deter­minadas condições orgânicas, dentre elas as epilepsias, podem ser responsáveis pelo surgimento de sintomas de primeira ordem para o diagnóstico de esquizofre­nia. Deve-se levar em conta, para o diagnóstico dife­rencial: duração do episódio (menor na epilepsia), pre­sença de amnésia lacunar para o episódio (presente na epilepsia), história do paciente, pesquisa de sintomato­logia pós-ictal e eletroencefalografia. Este último dado, quando normal, não exclui as crises temporolímbicas, uma vez que o exame pode não detectar anormalidades em estruturas subcorticais, como o complexo amigdalói­de. Na tentativa de se contornar tal problema, foram propostas alternativas como o uso de eletrodos estrate­gicamente dispostos em proximidade com estruturas límbicas (p. ex., eletrodos nasofaríngeos).

Um aspecto fundamental para o diagnóstico diferen­cial entre a epilepsia e a esquizofrenia é a presença dos sintomas negativos da esquizofrenia. Ou seja, se o pa­ciente com síndrome delirante-alucinatória apresentar sintomas negativos tais como esmaecimento da afetivi­dade, síndrome apático-abúlica, pensamento empobrecido, o diagnóstico inclina-se a favor da esquizofrenia. A epi­lepsia pode "simular" todos os sintomas positivos da esquizofrenia, mas dificilmente os negativos, a não ser que o paciente epilético tenha tido lesões específicas em lobo frontal (por exemplo, por traumatismo crania­no ou anóxia secundária às crises).

b) Convulsões psicogênicas (pseudo-convulsões)
São ca­racterísticas a teatralidade, ocorrendo geralmente na presença de uma platéia, o morder, o chutar e o brigar, bem como uma resistência oposicional direcionada. O EEG é mais comumente normal.

c) Transtorno do pânico
O relacionamento entre trans­torno do pânico e as crises parciais complexas da epi­lepsia do lobo temporal é verdadeiramente "comple­xo". O transtorno do pânico pode ser confundido como ataque parcial complexo e vice-versa, bem como as duas entidades podem coexistir no mesmo paciente.
Em termos da terapêutica, o conceito de que os anti­convulsivantes "ocasionalmente" são eficazes no trans­torno do pânico pode vir a mudar. Este conceito baseou­-se principalmente na ausência de resposta do transtor­no do pânico à carbamazepina. Entretanto, estudos pre­liminares indicam que o valproato de sódio (Depakote) pode apre­sentar eficácia no bloqueio dos ataques de pânico, além dos estudos que já estabeleceram o clonazepam como terapêutica de primeira linha no transtorno do pânico.

Outras crises epiléticas

a) Crises de ausência (típica ou atípica)
As crises são breves, podendo ocorrer até centenas de vezes ao dia. As crises típicas apresentam um EEG característico (3 Hz) e ocorrem tipicamente em crianças. As crises atípi­cas apresentam um EEG com mais ou menos de 3 Hz de freqüência, podendo também ser acompanhadas de mioclonias, crises tônicas ou atônicas, dentre outras. Os fenômenos pós-ictais, característicos das crises tempo­rolímbicas, estão ausentes.

b) Epilepsia benigna da infância
Apesar do quadro clí­nico, prognóstico e tratamento totalmente diferentes das crises temporolímbicas, o EEG apresenta pontas centro-temporais, indicando anormalidades deste lobo. As crises podem ser parciais simples (activités oropha­ryngées), podendo se generalizar; ou serem primaria­mente generalizadas. Ocorrem principalmente em me­ninos, dos 5 aos 9 anos. A freqüência é baixa (até um episódio ao ano) e o prognóstico é excelente (atraso psicomotor raro e crises no futuro pouco comuns). Al­guns autores julgam ser o tratamento desnecessário.

c) Epilepsia do lobo frontal
São crises incomuns, curtas, que começam e terminam subitamente, freqüentes e seguidas por pequena ou nenhuma confusão pós-ic­tal. Os automatismos motores incluem atividade bi­manual, bipedal, vocalizações (incluindo obscenidades gritadas), manipulação genital e balançar da pelve, sen­do por esses motivos freqüentemente confundidas com pseudocrises. O estado de mal pode ocorrer em cerca de metade dos pacientes, constituindo-se de comporta­mento anormal, bizarro e contínuo ou repetitivo. Freqüentemente estes pacientes são diagnosticados como histéricos, sendo até internados por longos perío­dos em hospitais psiquiátricos. Podem ser exclusiva­mente motoras quando atingem somente área motora suplementar do lobo frontal. O EEG ictal e interictal pode ser normal ou alterado e as neuroimagens normais. Somente a familiaridade com esses episó­dios pode prevenir um erro de diagnóstico.

Tratamento

Tratamento clínico

A monoterapia é a melhor opção terapêutica quando é feito um diagnóstico de epilepsia. As drogas antiepi­léticas consideradas de primeira linha no tratamento das crises temporolímbicas são: carbamazepina (Tegretol), oxicarbazepina (Trileptal), fenitoí­na (Hidantal) e ácido valpróico (Depakote).
O clobazam (Urbanil, Frisium) é um benzodiazepínico utilizado com bastante freqüência nas crises temporolírnbicas, princi­palmente como terapia coadjuvante.
As drogas de segunda linha, menos eficazes e produ­toras de mais sedação, são fenobarbital (Gardenal) e primidona.

Tratamento cirúrgico

Frente a um paciente com crises parciais complexas originadas no lobo temporal é obrigatória a realização de estudos de neuroimagem. O exame de neuroimagem mais importante é a ressonância nuclear magnética (RNM) que se tem revelado superior à tomografia com­putadorizada em termos de eficiência diagnóstica. A RNM também tem se mostrado um indicador confiável da esclerose temporal mesial, a mais comum condição patológica identificada na epilepsia parcial de origem no lobo temporal. Além disso, através da RNM pode-se revelar atrofia hipocampal em pacientes com epilepsia parcial originadas no lobo temporal relacionadas com a esclerose mesial temporal. Esta atrofia com perda de volume identificada pela RNM foi correlacionada com perda de células neuronais hipocampais e tem impor­tância prognóstica nos pacientes que se submetem a excisão cirúrgica do lobo temporal anterior devido a epilepsias parciais intratáveis, dados de 1994.

Além da ressonância nuclear magnética, outros exa­mes podem ser realizados em uma avaliação pré-operatá­ria: EEG (com canais e eletrodos intracranianos), tomo­grafia por emissão de pósitrons (PET) e tomografia por emissão de fóton único (SPECT).

Os critérios para realização de cirurgia nas crises temporolírnbicas são:
a) Crises intratáveis com a terapia clínica;
b) Crises que causam perturbações significativas na vida do paciente;
c) Início localizado (focal) da crise;
d) Presença de esclerose temporal mesial observada na ressonância nuclear magnética de crânio.
Estudos de seguimento a longo prazo mostram que a neurocirurgia (lobectomia temporal anterior) apre­senta bons resultados nos pacientes com epilepsia par­cial intratáveis: 60% não têm mais crises e quase 80% dos pacientes experimentam uma significativa redução das crises após a operação do lobo temporal.

Conclusões

Estudos anteriores afirmam que pacientes com epi­lepsia do lobo temporal apresentam um maior índice de psicopatologia do que a população geral. Manter em mente a possibilidade de que síndromes epiléticas podem ser responsáveis por manifestações psíquicas é essencial naqueles clínicos psi que pretendem tratar seus pacientes de maneira correta, sem privá-Ios de terapêutica adequada e alívio de seus sintomas. O erro no diagnóstico diferencial conduz a iatrogenias. Por exemplo, um paciente com crises parciais complexas, erroneamente diagnosticado como tendo transtorno do pânico, pode vir a ser tratado com tricíclicos tendo um aumento na freqüência das crises epiléticas.

A correta classificação da causa da crise do lobo temporal também é necessária para uma apropriada avaliação e tratamento. A ressonância nuclear magnéti­ca (RNM) tem se firmado como exame laboratorial essencial na avaliação de pacientes com crises parciais complexas originadas no lobo temporal. A RNM possui eficiência diagnóstica superior à tomografia computa­dorizada na detecção da esclerose temporal mesial, a causa mais freqüente de epilepsia do lobo temporal. A detecção da esclerose temporal mesial é importante devido à freqüente indicação de cirurgia nesses casos.

Nota: A bibliografia completa está à disposição dos leitores.

About Adalberto Tripicchio

Psiquiatra – Pós-doc em Filosofia
Membro do Viktor Frankl Institute Vienna
Docente da BI Foundation FGV/Berkeley

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