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As Alucinações – parte II

(continuação)

b) Alucinações auditivas

Eis aqui, as mais comumente obser­vadas, ora também com caráter elementar – os acoasmas (zumbidos, estalidos, silvos, sinos, campainhas etc.), ora sob forma diferenciada, acústico-verbal (vozes). No primeiro caso, torna-se difícil distingui-Ias, sobretudo das ilusões; no segundo, a dificuldade está principalmente em discerni-Ias das pseudo-alucinações. Estas se apresentam, no mais das vezes, sob a forma de vozes interiores ou de sussurros intrapsíquicos; as vozes falam '''dentro da cabeça" e os doentes não sabem, ao certo, se realmente ouviram ou se pensaram. "Parece que…" "como se…" etc., são as fórmulas geralmente usadas para caracterizar essas vivências pseudo-alucinatórias que em­bora, como é de ver, não tenham a força de convencimento das verdadeiras alucinações, também podem ser, às vezes, delirantemente vividas (telepatia, trans­missão de pensamento, premonições etc.). Há vozes que vêm de longe, claras e sonoras; outras que saem das paredes, confusas, em alvoroço; outras, ainda, que falam dentro do ouvido, em murmúrios indistintos. Nas psicoses esquizo­frênicas e parafrênicas, dirigem-se diretamente ao enfermo, ao passo que na alu­cinose alcoólica, falam dele, em terceira pessoa (fatos, há muito, assinalados por E. Bleuler, e confirmados por Wirsch e outros). Em geral, insul­tam, ofendem, advertem, criticam, ameaçam ou ordenam (alucinações imperativas), influenciando a conduta, atitudes e reações do paciente.

Há vozes dialogantes, que atacam e defendem o paciente, ora por um, ora por outro ouvido, ou por ambos. De regra, pronunciam apenas palavras ou frases curtas, significativas ou desconexas. Frases longas e coerentes são próprias da alucinose alcoólica. Não raro, nas esquizofrenias avançadas, as vozes falam, mas já nada querem dizer do paciente, que não chega sequer a molestar-se, aceitando-as com indiferença. Nem sempre fáceis de interpretar são certas falsas percepções, induzidas por percepções reais, como no exemplo citado par Honório Delgado, referente a um paralítico geral (sífilis), que dizia ouvir, no ruído de um jorro de água, vozes que lhe diziam: "Tu eras sifilítico, tu eras sifilítico… " Trata-se aqui, evidentemente, de pseudo-alucinações, ditas funcionais. Mas a diferenciação mais difícil de estabelecer é talvez a que separa as alucinações auditivas puras dos fenômenos que os franceses caracterizam como eco do pensamento (écho de Ia pensée) e os alemães mais acertadamente designam com a expressão Gedanken­lautwerden, que pode-se traduzir por sonorização de pensamentos, ou ainda, literalmente pensamentos que se tornam sonoros. Em tais casos, não se trata propriamente de vozes estranhas, que provenham de fora, localizadas na espaço, e sim de mera ressonância acústico-verbal dos pensamentos, que o paciente reco­nhece como seus. São fenômenos que pertencem ao patrimônio das psicoses esquizofrênicas paranóides e parafrênicas. A inadequação do termo eco, adotado pelos franceses, decorre, ao nosso ver, de que o fenômeno nem sempre se manifesta imediatamente após o pensado, mas algumas vezes, durante, isto é, concomitantemente, e até, em certos casos, antes mesmo de haver sido pensado, isto é, sob a forma de enunciação prévia. Cabe, não confundir esses fenômenos com os comentários e antecipações de seus atos, de que se queixam certos enfermos esquizofrênicos, e que não passam de alucinações e pseudo-alucinações auditivas, ainda que de conteúdos e feitios clínicos menos comuns.


c) Alucinações olfativas e gustativas

São relativamente raras e aparecem quase sempre associadas, entre si, sendo tidas outrora como sinais de mau prognóstico, o que é duvidoso. Consistem na falsa percepção de odores e gostos insólitos ou nauseantes – cheiro de gás, de resina, de borracha queimada, de lixo, de animais mortos, de matéria orgânica em decomposição; gosto de fezes, de esperma, de venenos e substâncias cáusticas nos alimentos etc. Aqui, porém, a dificuldade está em distingui-Ias das simples ilusões e, em particular, das denominadas percepções delirantes de Jaspers. A sitiofobia, ou recusa sistemá­tica de alimentos, pode decorrer de fenômenos dessa natureza, vividos delirante­mente. Um de nossos pacientes, com um quadro depressivo-ansioso da pré-senilidade, ligado à arteriosclerose cerebral, queixava-se de que havia cheiro de "rato podre" no seu quarto, e gosto de esperma em toda a comida que lhe serviam no hospital. Outro, com um delírio persecutório paranóico, ameaçava a direção do hospital de se deixar morrer de inanição, caso não lhe permitissem escolher e preparar os seus próprios alimen­tos, como única meio de defesa contra as múltiplas tentativas de envenenamento pelo ácido oxálico, de que vinha sendo vítima.

d) Alucinações táteis
Sediada à superfície do tegumento cutâneo, sob a forma de queimaduras, picadas, formigamentos, sensações de frio ou de umidade, confundem-se, em tais casos, com as parestesias por lesões orgânicas do sistema nervoso. Tal não será o caso, contudo se, ao invés disso, queixarem-se os pacientes de que sentem animais repugnantes ou nocivos em sua pele (piolhos, carrapatos, aranhas, escorpiões, centopéias etc.) como ocorre, sobretudo, nas intoxicações agudas exógenas (cocaína, cloral, anfetaminas etc.) e, especialmente, se associa­das a alucinações visuais simultâneas, como é típico do delirium tremens.


e) Alucinações cenestésicas e cinestésicas

As primeiras suscitam, às vezes, certa dúvida, em relação às queixas de pacientes melancólicos e hipocondríacos, que freqüentemente acodem a metáforas para expressar vivências anormais, concer­nentes à sua sensibilidade visceral. Mas, de regra, em se tratando de verdadeiras alucinações cenestésicas, os fenômenos assumem feição dramática e catastrófica, irrompendo em meio a concomitantes alterações da esfera dos julgamentos (delí­rios) e acompanhando-se de deterioração mais ou menos pronunciada da perso­nalidade. São próprias das esquizofrenias paranóides graves e das parafrenias ditas fantásticas (correspondentes à "demência fantástica" de Bumke). Os pa­cientes se dizem vítimas de influências maléficas à distância, sentem misteriosas irradiações em seu corpo, descargas elétricas em suas vísceras. Uma de nossas pacientes costumava queixar-se da "brutal operação", a que vinham submetendo-a quase todas as noites, sem objetivo algum nem o menor proveito: "tentativa de arrancamento do fígado, através da espádua". Outra aludia, a todo instante, à existência de uma enorme serpente, que tinha no estômago e ameaçava sair pela boca. Mais freqüentes talvez, sobretudo no sexo feminino, são as alucina­ções da esfera genital (sensações de toque em zonas erógenas, orgasmos, viola­ções diretas ou à distância), não raro elaboradas sob a forma de idéias de possessão demoníaca ou zoopática, e, por vezes, com emprego de meios defensivos: oclu­são de cavidades, faixas protetoras dos órgãos genitais etc.

Por alucinações cinestésicas ou motoras, entendem-se as falsas percepções de movimentos, que podem ser ativos ou passivos, segmentares ou de todo o corpo: o paciente experimenta a sensação de que executa um movimento, ou de que é movido em várias direções, de que está afundando no leito, de que o assoalho está oscilando, de que o seu corpo gira para o lado ou voa etc., quando em verdade, permanece imóvel e até, algumas vezes, em estupor. Tais fenômenos não devem ser confundidos com as vertigens labirínticas, neuróticas, epiléticas ou de qualquer outra natureza. São manifestações que ocorrem, principalmente, na catatonia e nas psicoses tóxicas agudas, particularmente no delirium tremens. Uma variedade dessas falsas percepções são as chamadas alucinações (ou pseudo­-alucinações) psicomotoras verbais, isto é, que atingem os órgãos de fonação e de articulação das palavras (laringe, língua, lábios etc.), cujos músculos se apresentam, às vezes animados de movimentos, dando a impressão ao paciente de que alguém fala por ele (Seglas). Essa variedade tem sido observada, algumas vezes, na catatonia, mas também nos delírios de perseguição e de influência, como é fácil entender.

Certos autores descrevem como "alucinações do esquema corporal", em cuja configuração, ocupam lugar importante a cenestesia e a cinestesia. Acerca das dissomatognosias e assomatognosias em geral.

O singular fenômeno que se conhece por heautoscopia ou autoscopia corporal, e que consiste na visão objetiva do duplo, isto é, da própria imagem do corpo, projetada no mundo exterior (vide Artigos da RedePsi). Trata-se, no mais das vezes, de um fenômeno ilusório ou pseudo-aluci­natório, o qual tem sido assinalado em situações clínicas muito diversas, ­estados confuso-oníricos, intoxicações agudas (SoIlier, Vivadon); lesões orgâ­nicas do sistema nervoso central (Engerth e Haff); na epilepsia (Féré, Mar­chand, A. Mayer), na histeria (SoIlier); na esquizofrenia (Menninger von Lerchenthal e outros).

O fenômeno nada tem de unitário, também, quanto ao seu modo de apa­rição, duração e outras peculiaridades, e admite-se que possa apresentar-se até mesmo em pessoas normais, embora excepcionalmente, e por efeito de fadiga extrema, tensão emocional, estado hipnagógico etc., sempre, porém, com alguma alteração, ainda que leve e efêmera, da consciência.

Goethe refere, em seu Dichtung und Wahrheit, que ao despedir-se, para sempre, de Frederica Brion, cheio de "ímpeto e confusão" experimentara, de súbito, e por instantes, já a caminho de Drusenheim, como que a visão de sua própria imagem, cavalgando ao seu encontro. Há casos, todavia, em que tudo parece transcorrer muito mais no plano imaginativo que no perceptivo, ou em que, pelo menos, torna-se difícil distinguir a ficção da realidade. Tal é o exemplo da experiência de Alfred Musset, que estava, certa feita, passeando em um bosque, nos arredores de Paris, em companhia de sua amada George Sand, quando vê, de repente, passar diante de si, correndo, desvairada, a sua própria imagem, mas, dir-se-ia, com vinte anos mais, a fisionomia envelhecida, decom­posta pelo álcool, pela corrupção ou pela doença, o olhar embrutecido e rancoroso (o episódio veio a inspirar um de seus poemas e, foi autenticado por George Sand). Algumas vezes, o "duplo" se demora e fala ao indivíduo, como no estranho caso de Guy de Maupassant. É sabido que esse extraordiná­rio escritor também foi vítima de paralisia geral, como Nietzche e como Baudelaire. E conta-se que, no início de sua enfermidade, trabalhando, certa noite,  em sua habitação, notara que a porta do aposento se abria e dava passagem a um vulto humano, que outro não era, senão a imagem viva de si mesmo, de sua própria pessoa, a qual se postara então diante dele e pusera-se a repetir-lhe tudo o que acabara de escrever, matéria da sua célebre novela Horlas, retirando-se em seguida. Outras vezes, enfim, o "duplo" aparece periodicamente e persiste ou passa a acompanhar o paciente, durante certo tempo, até que um dia desaparece, em definitivo, e sem ex­plicação.

É impossível, evidentemente, deixar de relacionar esse complexo e mis­terioso fenômeno com o que é descrito por Dostoiéwski em O Sósia, por sinal um de seus romances menos lidos entre nós, mas cujo título, por si só, vale por uma antecipação bastante sugestiva do relato. Convém lem­brar, além do mais, que sendo epilético, nada tem de improvável, que ele próprio o houvesse experimentado alguma vez. Pelo menos é o que se pode deduzir, tendo-se em conta a freqüência com que a epilepsia era projetada em tantas de suas personagens – dos episódios seguintes, extraí­dos de duas de suas obras mais vigorosas: Os Demônios e Os Irmãos Karamazov. Na primeira, a uma pergunta do monge Tikhone, confessor de Stavroguine, acerca da natureza de suas visões, responde-lhe este: É absurdo em si, absurdo no mais alto grau. Trata-se do meu eu, sob diversos aspectos, e de nada mais… Mas, às vezes, não estou certo disso, e fico sem saber onde está a verdade: se em mim ou nele…, absurdo tudo isto. Igualmente, em Os Irmãos Karamazov, há certa passagem em que Ivan, dirigindo-se ao demônio que o perse­guia, exclama exasperado, "Deixo às vezes de te ver, de te ouvir, mas adivinhas sempre o que quero dizer, porque sou eu quem fala e não tu… " E logo adiante: "Nem um instante te considero uma realidade. És uma men­tira, um fantasma do meu espírito doente. Mas não sei como desembaraçar-me de ti. És uma alucinação, a encarnação de mim mesmo… não, de uma parte somente do meu eu… de meus pensamentos e sentimentos, justamente os mais vis e os mais idiotas".


Delírio-Alucinatório nos Estados de Isolamento

A apresentação de alucinações acontece em geral em estados de iso­lamento de três tipos diferentes:

(1) o isolamento sensorial produzido experimentalmente,

(2) as situações naturais de isolamento, e

(3) o isolamento esquizofrênico.

Este tema das relações entre as situações de isola­mento natural, experimental e mórbido e, por outro lado, as alucinações, pertence à problemática da clínica psi de desafio recente.

As técnicas de isolamento experimental, ou privação sensorial, são diversas. Seu comum objetivo consis­te em reduzir no maior grau possível os estímulos exteriores e os estí­mulos proprioceptivos. Ainda não se conseguiu um isolamento sensorial ab­soluto. Para diminuir os estímulos proprioceptivos, pode impor-se ao experimentando um estado de imobilidade. A colocação de um óculos especial que permite obstruir o campo visual. O experimento pode desenvolver-se em um local especialmente acondicionado. Geralmente, o indivíduo per­manece deitado em uma cama.

Passadas umas horas, o indivíduo começa a experimentar transtornos. Aparecem vivências de medo e de angústia. Os desejos de mover-se e sentir estímulos exteriores são cada vez mais poderosos. As dores de cabeça podem ser insuportáveis. As cãibras musculares são muito freqüentes. O curso do pensamento não se rege por uma idéia dire­triz. A reflexão se torna impossível. A maior parte dos indivíduos que se submetem voluntariamente ao experimento – alguns estudantes que recebiam vinte dólares por dia, e os astronautas em treinamento da NASA – o interrompem entre o segundo e o terceiro dia.

A partir do segundo dia podem apresentar-se as alucinações. Quase sem­pre se trata exclusivamente de alucinações visuais, que se distribuem em fotopsias, figuras geométricas e cenas. Os conteúdos alucinatórios de maior interesse psicopatológico são as visões cênicas. Podem ter um caráter tridimensional. Não se deixam alterar pelos movimentos da cabeça ou dos olhos. Seus diferentes matizes são idênticos ao dos sonhos. Seus conteúdos dependem do "eu" em um grau superior aos das aluci­nações da embriaguez mescalínica. Podem estar conectados com vivências anteriores do indivíduo. Esta conexão pode ser frouxa ou firme. Neste último caso tem lugar a reprodução alucinatória de acontecimentos passados, como também ocorre nas crises de epilepsia por focos temporais profundos. Quase nunca têm relação com o entorno atual. O passado é a fonte principal destes conteúdos alucinatórios. Por isso pode se dizer que a fome de estímulos é satisfeita por lembranças alucina­tórias ou mais exatamente por alucinações mnêmicas.

Quando um doente obsessivo é submetido a estas técnicas experimentais, pode experimentar rapidamente transtornos de tipo grave que obrigam a suspender o ensaio. Os esquizofrênicos, em troca, suportam o experimento sem alterações de nenhuma espécie ou com escassas alterações. A supressão dos estímulos sensoriais significa muito pouco para eles. Parece como se este estado de exclusão dos estímulos fosse um estado natural para o enfermo esquizofrênico.

Lilly (1956 e 1958) sugere que a obturação fisiológica dos órgãos dos sentidos desempenha um papel importante na gênese das alucinações esquizofrênicas. O Autor (AT) não participa desta opinião. Penso que o isolamento do esquizofrênico se refere muito mais ao mundo co-humano e social que aos estímulos senso-perceptivos. As mesmas alucinações es­quizofrênicas são totalmente diferentes das que aparecem em um indivíduo em transe de isolamento (privação) sensorial. Estes experimentos podem ser muito frutíferos para certos setores da psicologia, da psicopatologia e da astronáutica. Mas seu valor para a elucidação da índole das alucinações esquizofrê­nicas é escasso ou nulo.

Inclusive há que pensar, com Ziskind (1965), que os fenômenos ocasio­nados peIa privação sensorial são formas diversas de representações ou pseudoalucinações e não propriamente alucinações. Seu condicionamento co­rresponde mais a certas modificações da consciência que à redução sensorial mesma. A privação sensorial não seria, portanto, a responsável imediata das "alucinações". Na privação sensorial, segundo Ziskind, se anulam temporalmente os mecanismos de alerta da consciência e isto permite que "sonhos latentes" ascendam à consciência e se registrem como experiências alucinatórias.

A apresentação de "vozes" semelhantes às esquizofrênicas e experiên­cias propriamente alucinatórias em indivíduos em situação de privação sensorial, segundo se deduz dos trabalhos de Berger e Oswald (1962) e Oswald (1962), só acontece quando se impede o indivíduo de dormir. O material alucina­tório pode aparecer no marco de uma sonolência momentânea ou uma fase plenamente vigil.

As situações naturais de isolamento, buscadas ou não peIo homem que as experimenta, podem produzir alterações psíquicas. A apresentação de alucinações é extraordinariamente freqüente. Semelhantes vivências psicopatológicas se apresentaram em exploradores polares, náufragos, homens perdidos no deserto etc.

Não conheço entre eles nenhum caso que haja exposto um material au­tobiográfico tão preciso e profundo como Lindemann (1957 e 1958). Lindemann era um médico que, em setenta e dois dias, atravessou o Atlântico em um bote dobrável, sem companhia humana. Produziu-se aqui a feliz circunstância de que este náufrago voluntário foi examinado posteriormente por MATUSSEK durante vários dias.

Lindemann preparou-se durante mais de um ano, com exer­cícios de treinamento autógeno, com a finalidade de adquirir certa re­sistência frente aos riscos psicológicos da aventura marítima. Procurou incrustar-se "autogenamente" os seguintes princípios: "Rumo fixo ao Oci­dente; não aceitar nenhuma ajuda estranha; não abandonar a tarefa; eu a conseguirei". Desta forma conseguiu liberar-se do medo ao iniciar a empresa, e reagir adequadamente no transcurso da mesma ante cir­cunstâncias ambientais extremamente adversas.

Lidemann foi presa de alucinações visuais e auditivas nas últi­mas semanas de sua viagem, estava há três semanas dormindo e co­mendo mal. O primeiro plano vivencial estava ocupado por "vozes" que provinham de diferentes objetos do bote. Estas "vozes" se referiam quase exclusivamente à necessidade frustrada de dormir e também algo à conservação do rumo a seguir. A fixação deste rumo, como é óbvio, não era uma reação instintiva natural como comer ou dormir, mas um elemento condicionado pelo treinamento autógeno. Alguns objetos do bote tomaram em ocasiões, uma figura alucinatória humana. Tam­bém lhe apareceu um cavalo, e então lhe veio a idéia: "O cavalo conhece bem o caminho de volta, assim você pode dormir tranqüilo".­

No condicionamento destas alucinações, contra o que suge­re Lilly (1958), não parece haver relação com o isolamento sensorial, nem sequer com a monotonia do mundo sensorial. Lindemann contemplava com paixão de navegante as perspectivas do mar e falava nelas sempre com novas sensações. Esta contemplação perdeu para ele muito do interesse que tinha ao fim de quatro semanas. Em sua intimidade sempre estavam presen­tes os demais homens. Era consciente da grande significação que o êxito de sua empresa podia ter para os demais. Ainda que materialmente estivesse só, conservava os vínculos espirituais com os outros homens. Tampouco a solidão parece haver atuado como circunstância condicionante na apa­rição das alucinações.

O condicionamento necessário das alucinações parece haver sido a frustração da necessidade de dormir. As "vozes" lhe aconselhavam, sobretudo que dormisse. Uma vez que dormiu e comeu o suficiente, se esfumaçaram as vozes e as visões. Este mecanismo é diferente do que opera em muitos náufragos, os quais têm alucinações durante as primeiras vinte e quatro horas, quando as necessidades de sono e alimento não são muito grandes. A atitude ante a situação é um fator importantíssi­mo. Lindemann se mantinha tranqüilo e esperançoso. Estava relativamente imunizado contra as emoções agudas. Nos náufragos involuntá­rios prosperam, ao contrário, o medo, a angústia e o pânico. E destas crises afetivas agudas se derivam, provavelmente, as alucinações.

O terceiro tipo de isolamento, o isolamento mórbido esquizofrênico, tem uma índole radicalmente distinta das situações de isolamento naturais e experimentais. A solidão do esquizofrênico se ancora nas camadas pessoais mais profundas, isto é, na mesmidade. Entre suas respectivas alucinações existem diferenças não menos radicais. As alucinações esquizofrênicas podem ter uma estrutura psicótica específica que consiste na conjunção destes, dois traços: o de ser uma vivência imposta por um poder estranho ao "eu" e o de representar a manifestação de uma função nova intermediária entre a percepção e o pensamento. Lindemann tinha consciência de que suas alucinações provinham da situação em que se encontrava e que a insatisfação de sua necessidade vital de dormir era a causa de suas alucinações. O esquizofrênico jamais estabelece uma relação entre suas alucinações e a própria fisiologia. Vivencia as alucinações, exclusivamente, como um reflexo evidente da realidade exterior.

O enfermo esquizofrênico submetido ao isolamen­to sensorial experimenta escassos transtornos. Também oferece uma particu­lar resistência à apresentação de alucinações cujos conteúdos estão co­nectados com uma necessidade vital frustrada. O enfermo esquizofrênico pode permanecer uma longa temporada dormindo e comendo insuficien­temente sem chegar a experimentar por isso vozes ou visões que lhe lembrem seu estado de insatisfação vital ou que lhe aconselhem comer ou dormir. Nas raras ocasiões em que isso acontece, as alucinações aparecem como or­dens.

A resistência do esquizofrênico às exigências vitais que se tradu­z aqui na raridade de sua expressão alucinatória, parece emanar do trans­torno do "eu"; mais concretamente dito: da inversão do vetor in­tencional descrito por López lbor (1953). As necessidades vitais represen­tam urgências da corporeidade ou corpo vivido, o qual integra o "eu" corporal. O esquizofrênico lhes adjudica muitas vezes o caráter de impo­sição estranha, o mesmo que às produções do "eu" psíquico. As ne­cessidades vitais insatisfeitas são experimentadas pelo esquizofrênico com freqüência como fenômenos produzidos do exterior. Assim,­ não deseja sua satisfação, mas adota uma atividade defensiva fren­te a elas. Ao não produzir-se a elevação das urgências vitais do plano natural ao plano pessoal em forma de desejos, torna-se muito difícil que o es­quizofrênico possa perceber vozes recordando-lhe a insatisfação de sua ne­cessidade vital.

Por outro lado, a realidade objetiva extra-alucinatória se mantém nor­mal nas situações de isolamento natural e experimental, e está profun­damente alterada no  esquizofrênico. Os limites entre a reali­dade interior (o "eu") e a realidade exterior (o mundo) desaparecem no enfermo esquizofrênico. O desaparecimento destes limites provém do transtorno do "eu" e de um estado de ânimo especial. Expressado em termos antropológico-existenciais: a mutação do modo de estar-no-mundo im­plica a supressão dos limites entre as realidades exterior e interior.

O esquizofrênico constrói um mundo privado de costas para a realidade. Esta perda da realidade se manifesta pelos transtornos perceptivos an­tes referidos e, sobretudo pelo transtorno da comunicação com o "alter ego". O encontro se torna impossível. O outro é vivenciado como algo distante inaIcançável ou como algo opressor por sua excessiva proximidade. STRAUS (1949) e MATUSSEK (1963) esgrimiram diversos argumentos sobre as relações entre o transtorno esquizofrênico da comunicação eu-tu e a aparição de alucinações. De minha parte, creio que a aparição de alucina­ções e a perda da realidade objetiva se derivam do transtorno da atividade do "eu" no marco da esquizofrenia. Daí que a transfor­mação delirante da relação com o tu e as alucinações tenham tanta tendência a associar-se.

Nota: A bibliografia está à disposição do interessado.

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