Relato de caso clínico: Psicoterapia Breve de Paciente Oncológico

AUTORES:
FABIANA NEME NOGUEIRA RAMOS
CARMEN MARIA BUENO NEME
CRISTIANE ARAUJO DAMETO

Resumo:

Trata-se de relato de caso clínico de paciente atendido em serviço de psico-oncologia de um centro oncológico numa cidade do interior do Estado de São Paulo. O paciente foi atendido em Psicoterapia Breve com utilização de recursos terapêuticos auxiliares como técnicas de relaxamento e visualização e intervenções verbais visando clarificações cognitivas e afetivas e redução de sintomas decorrentes do tratamento médico. Foram realizadas treze sessões, com foco no “luto” vivido pelo paciente relacionado às perdas devido à doença, com sentimentos de tristeza e impotência. Os objetivos da psicoterapia foram os de auxiliar o paciente em suas dificuldades de aceitação e adaptação aos limites físicos decorrentes do tratamento oncológico, incluindo dificuldades sexuais e temores relativos ao relacionamento conjugal; na retomada de atividades possíveis de rotina; temor da morte (luto antecipatório), além de ansiedades relacionadas ao conjunto de “dores” físicas e psíquicas relacionadas ao câncer. Resultados: O método de psicoterapia breve utilizado, com recursos terapêuticos associados trouxe benefícios ao paciente atendido, conforme sua avaliação. Indica-se a eficácia das psicoterapias breves para o tratamento de pacientes oncológicos, considerando o conjunto de demandas físicas e psicológicas desses pacientes.

Palavras-chave: psico-oncologia, psicoterapia breve, ganhos terapêuticos.

Introdução

O atendimento psicoterápico de pacientes oncológicos em serviços de psico-oncologia tem estimulado a realização de estudos visando avaliar resultados obtidos nestes serviços, além de esclarecer as principais demandas destes pacientes e seus familiares, tendo em vista as diferenças encontradas entre estas e as queixas dos pacientes que buscam atendimentos psicológicos em serviços de saúde mental tradicionais (NEME, 1999; 2005).

Segundo Cunha e Azevedo (2001), os avanços dos estudos psicanalíticos aliados às mudanças assistenciais e econômicas que exigiram maior flexibilidade nos modelos de assistência à saúde mental estabelecidos até então, permitiram o desenvolvimento da psicoterapia psicanalítica e, posteriormente, da psicoterapia breve de orientação psicanalítica ou Psicoterapia Dinâmica Breve – PDB (ALEXANDER & FRENCH, 1946/1965).

A Psicoterapia Breve não se diferencia das psicoterapias de longo prazo na qualidade dos resultados se respeitados as características e limites de sua indicação (LEMGRUBER, 1990). O fato de ser breve, não indica que não seja profunda em seus propósitos. Muitas vezes, a psicoterapia breve, pode ter função de processo terapêutico inicial ou funções preventivas de maiores danos futuros ao paciente, realizando  intervenções focais, sendo que, posteriormente, o paciente pode ser encaminhado para uma psicoterapia de longa duração se necessário (HEGENBERG, 2004; NEME, 2005).

A Psicanálise contribuiu para o surgimento da maioria das técnicas de psicoterapias, incluindo contribuições de manejo, como: o uso dos relatos e material das sessões; insight por meio da interpretação; o papel do silêncio e do analista; o reconhecimento da contra-transferência; o conceito de timing em função da organização das defesas; reconhecimento da continência ou manutenção dada pela continuidade do vínculo terapêutico; o papel do tempo aberto e em certa medida interminável (sem prazos fixos) e sem necessidade de aplicação imediata. As psicoterapias em geral utilizaram-se desses conceitos para fundamentar suas práticas, quer se opondo a eles por meio de outros recursos técnicos, quer utilizando-se dessas contribuições (HEGENBERG, 2004). 

O atendimento de pacientes no ambiente hospitalar exige rapidez e brevidade, dadas as inúmeras e sempre urgentes demandas e a escassez de profissionais da área psi ainda vigente, a despeito da obrigatoriedade da presença do psicólogo em áreas como a oncologia em serviços credenciados pelo SUS. Embora a indicação da psicoterapia breve deva ocorrer em função do motivo que leva o paciente a procurar o tratamento, mais do que por aspectos de sua personalidade (HEGENBERG, 2004), a técnica permite adaptações e aplicação efetiva em diferentes contextos (AZEVEDO, NEME & DAMETO, 2003). Dessa forma, permite aliviar o sofrimento daqueles que necessitam do tratamento psicológico, exercendo importantes funções terapêuticas e preventivas (KNOBEL, 1986).

A demanda do paciente pode ser considerada como um pedido de ajuda para que o outro o auxilie na compreensão de vivências que lhe causam sofrimento. Na tentativa de livrar-se daquilo que o incomoda, o paciente pode desejar apenas aliviar a situação de desconforto que está sendo vivida. Em psicoterapia é indispensável considerar a demanda do paciente, respeitá-la e avaliá-la dentro do contexto a ela relacionada (HEGENBERG, 2004; KNOBEL, 1986).

Para Neme, Soliva e Ribeiro (2003); Horta, Neme, Capote, Gibran, (2003), a emergência do modelo biopsicossocial tem possibilitado vários avanços no campo da saúde, dentre os quais se insere o desenvolvimento da Psicologia Hospitalar e da Psicologia da Saúde, bem como de algumas áreas de interface entre a psicologia e especialidades em saúde: a psiconeuroimunologia e a psico-oncologia, dentre outras.

Estudos no campo da oncologia e da psico-oncologia reiteram a necessidade de se tratar o paciente como um todo, cuidando de todos os aspectos que fazem parte de sua vida e que interferem no processo de enfrentamento da doença e dos tratamentos da enfermidade. Portanto, doenças como o câncer devem ser enfocadas e tratadas interdisciplinarmente, incluindo-se cuidados com os familiares e com a própria equipe de saúde (HORTA; NEME; CAPOTE; GIBRAN, 2003, p.151)

Os pacientes com câncer em fase avançada enfrentam simultaneamente vários problemas. O conceito de “dor total” (CARVALHO, 1994) abrange vários componentes: a luta contra a doença e a adaptação aos tratamentos, os problemas emocionais (raiva, depressão, desesperança, desespero, culpa, temor ou proximidade da morte) e a mudança dos planos de sua vida, pois deixam de lado os de longo prazo, fixando-se em metas de curto prazo (Neme, 1999; 2005).
Para Carvalho (2002), o paciente oncológico e sua família devem ser assistidos desde o momento do diagnóstico e durante toda a trajetória dos tratamentos, numa concepção de ação multiprofissional que visa auxiliar na diminuição da dor e dos danos produzidos pelo estresse inevitável, maximizando seus recursos saudáveis, necessários a um processo de enfrentamento efetivo.

O tratamento de uma doença crônica grave como o câncer acarreta uma série de mudanças na rotina de vida; no funcionamento psicofisiológico e psicossocial; nos papéis familiares e sociais; no trabalho, relacionamentos e lazer e nas expectativas futuras, podendo gerar alto nível de ansiedade, angústia, depressão, sintomas de pânico, desespero e risco de suicídio (Neme, 1999).
Segundo Neme (1999) considerando os efeitos psicofisiológicos do estresse emocional, torna-se imprescindível sua atenuação, visto que um de seus principais efeitos é a diminuição da imunidade, resultante de alterações numéricas e funcionais dos linfócitos. Assim, as intervenções do psicólogo vão além da simples humanização dos serviços de saúde, devendo contribuir efetivamente para a melhoria das condições psicofisiológicas do paciente, para sua recuperação, controle da doença e qualidade de vida. A clínica em psico-oncologia, é também preventiva, impedindo a evolução de transtornos psíquicos e de sintomas que poderão acarretar uma carga excedente de sofrimento ao paciente e à família. Segundo a autora, o psicólogo que atua em psico-oncologia deve ser também pesquisador e um profissional compromissado com a prevenção da doença, colaborando para a melhoria dos serviços de oncologia e das políticas públicas de prevenção do câncer.

Quando o paciente encontra-se em fase terminal, o atendimento psicológico deve favorecer o ensino de novas habilidades de controle e manejo da dor e do estresse, o treinamento de familiares para ajudar o paciente a expressar suas necessidades e pensamentos, a motivação dos familiares no cuidado progressivo que favorece o processo de luto, o aumento – dentro do possível – de atividades agradáveis e apoio comunitário que favoreçam os cuidados domiciliares (RIBEIRO, 2000).

Para o paciente, o câncer traz em si a consciência da possibilidade de morte. Essa idéia vem acompanhada de angústia e temores que perpassam o desenrolar do tratamento. Segundo Kovács (1992), o medo é a resposta psicológica mais comum diante da morte. O medo de morrer é universal e atinge todos os seres humanos.

Murphy (citado por Kovács, 1992) relaciona várias facetas do medo da morte com atitudes das pessoas diante dela. O medo da morte pode conter o medo da solidão, da separação de quem se ama; o medo do desconhecido, da interrupção de planos e sonhos; o medo do que pode acontecer aos que ficam, e, numa visão espiritual, medo do julgamento de seus atos em vida, dependendo de suas concepções religiosas. Cada pessoa teme mais de um aspecto da morte, e isso depende de aspectos intrínsecos ao indivíduo que a enfrenta, seja ele quem esteja morrendo ou uma pessoa querida (KOVÁCS, 1992).

O tratamento oncológico é geralmente invasivo, agressivo e fonte de grande angústia para o paciente. Com os avanços nas terapias para o combate à doença, os índices de cura aumentaram consideravelmente, e, a partir da década de 1980, passou-se a uma preocupação com a qualidade de vida dos pacientes com câncer. A despeito de o câncer evidenciar, atualmente, uma maior possibilidade de cura e sobrevida dos pacientes, ainda provoca muitas mortes (VENDRUSCOLO, 2001).

De acordo com Kastenbaum e Aisenberg (1983), o medo do processo de morrer inclui o indesejável prospecto de sofrer; ou seja, é a possibilidade de padecer a aflição física que torna o morrer um evento tão aversivo.

Ao tomar consciência da possibilidade imediata da própria morte, o homem é levado a rever as prioridades e os valores de sua existência, sendo a consciência da morte reveladora da insignificância do acúmulo de posses e dos cuidados cotidianos, presentes muitas vezes de forma inadequada na vida dos homens (BORGES, et. al., 2006).Para que o profissional de saúde possa auxiliar eficientemente o paciente e seus familiares, é necessário que compreenda os modos e as estratégias de enfrentamentos utilizados pelos atendidos desde o diagnóstico até o controle da doença ou morte. (NEME, 1999). Enfrentamento é um processo mobilizador de recursos e estratégias individuais para se lidar com situações de estresse, visando preservar a integridade corporal, física e psíquica, recuperar prejuízos funcionais e/ou compensar algum dano irreversível. As emoções e condutas das pessoas expressam e demonstram o significado que os acontecimentos têm para elas (LAZARUS & FOLKMAN, 1986).Segundo LeSahn (1992), o pensamento e o sentimento não provocam nem curam o câncer, mas contribuem para a integração do ser humano com um todo e para o andamento da doença. A fé, para Neme (1999) e Horta; Neme; Capote; Gibran, (2003) é uma importante aliada no processo de enfrentamento de situações-limite da existência, podendo auxiliar o indivíduo a obter ou conservar a esperança, além de ajudá-lo a encontrar um sentido para a vida e para a doença, facilitando a emergência de recursos psicológicos importantes para superar a enfermidade ou o sofrimento.

O presente trabalho consiste de um relato de caso clínico de paciente oncológico, atendido em psicoterapia breve em serviço de psico-oncologia de um centro oncológico de hospital geral, o qual foi conduzido por graduanda de uma universidade pública, em processo de supervisão, tendo sido também apresentado como parte dos requisitos exigidos em curso extra-curricular de Formação em Psicoterapia Breve.

Relato do Caso., o paciente

O paciente procurou o tratamento psicológico no serviço de psico-oncologia por encaminhamento médico. Tinha história anterior de atendimento pelo mesmo serviço há cerca de cinco anos, com outras queixas. Trata-se de paciente do sexo masculino, com câncer inicial de mama (há cerca de dez anos), atualmente com metástases em várias regiões do corpo. Tinha pouco mais de 50 anos, era casado e tinha filhos, revelou ser pessoa bastante religiosa atuante, e possuía uma micro-empresa.

Queixas apresentadas pelo paciente.

A queixa inicial apresentada pelo paciente foi a de impotência sexual que surgiu após tratamento oncológico, gerando ansiedade, preocupação e angústia. Ele procurou o atendimento, por orientação do médico responsável pelo seu caso, e chegou à consulta dizendo que a sua preocupação era em relação ao ato sexual, que não conseguia mais efetivar. Na entrevista, relatou uma história de vida permeada por vários eventos estressantes, incluindo muitas e significativas perdas por morte e doenças graves familiares.

Síntese do Processo Terapêutico.

O trabalho terapêutico foi focalizado no “luto” vivido pelo paciente, relacionado aos sentimentos de perda e impotência, às dificuldades de aceitação e adaptação aos limites físicos decorrentes do tratamento oncológico, ao abandono de atividades de rotina possíveis, ao medo de “perder a esposa” e de morrer (luto antecipatório), bem como ao conjunto de “dores” físicas e psíquicas que vivia no momento e que se aglutinavam na queixa de impotência sexual. Foram realizadas intervenções verbais de clarificação, orientação sexual e apoio, além da utilização de técnicas de relaxamento e visualização para auxiliar no controle da dor e facilitar a expressão de sentimentos que eram difíceis para o paciente. Os sentimentos de impotência foram associados às suas dificuldades concretas e aos temores de dependência e morte que o afligiam, sem poder compartilhá-los. O paciente realizava o relaxamento e as visualizações para auxiliar no controle da dor também em casa.

Evolução do paciente durante e ao término do processo psicoterápico

As intervenções realizadas ao longo das treze sessões foram permitindo ao paciente, compreender melhor suas angústias, associar seus temores ao conjunto de circunstâncias concretas que vivia no momento e a enfrentar seus temores e dificuldades sexuais das quais se queixava, procurando outras formas de relacionamento, compartilhando suas dificuldades na relação conjugal e aliviando seu sofrimento. Na avaliação do processo de psicoterapia breve, o paciente relatou ter obtido importantes ganhos terapêuticos, conseguindo encontrar alternativas para as questões sexuais apresentadas, além de voltar a desempenhar atividades de rotina abandonadas. Referiu diminuição da ansiedade e angústia relacionadas às dificuldades que motivaram sua busca pelo tratamento, bem como ter compreendido que grande parte de sua angustia relacionava-se aos pensamentos de morte e ao temor de deixar a família em condições econômicas insatisfatórias. As técnicas de relaxamento e visualização auxiliaram muito na redução das dores físicas e ajudaram a acalmar o paciente em momentos de muita ansiedade e angustia, passando a fazer parte de sua rotina diária. Relatou também a ocorrência de melhoras nas relações conjugais, familiares e em sua qualidade de vida, com a ajuda da psicoterapia.
Foi possível identificar e acompanhar os progressos do paciente no enfrentamento de suas limitações e no modo de lidar com os temores de morte e de suas conseqüências à família. A diminuição da ansiedade e angústia foi essencial para a minimização de seu sofrimento total e incremento em sua qualidade de vida. O apoio familiar e a fé religiosa foram grandes aliados do tratamento, facilitando que, em tempo breve, o paciente pudesse obter os ganhos terapêuticos avaliados.

Discussão e considerações finais

A psicoterapia breve utilizada no serviço de psico-oncologia hospitalar, conforme relato do paciente, avaliação da terapeuta e da supervisora clínica, foi capaz de promover benefícios importantes ao paciente atendido e, indiretamente, a seus familiares e ao tratamento médico em andamento.  Durante o processo terapêutico, foram estimulados seus recursos saudáveis de personalidade e os recursos pessoais e sociais de enfrentamento, facilitando a participação ativa e a colaboração terapêutica do paciente.

O foco terapêutico, definido por suas queixas e pela análise compreensiva e ampliadas do conjunto de suas reais necessidades psicológicas no momento atual de vida, foi também parcialmente delimitado por sua condição de doente com câncer em estadio avançado da doença. Desta forma, as intervenções realizadas destinaram-se fundamentalmente a clarificar as demandas; retificar ou ratificar as percepções do paciente sobre suas vivências atuais; a informar e estimular o paciente para a realização de algumas mudanças e adaptações necessárias em sua vida prática; a auxiliar na redução dos sintomas físicos e psíquicos e a dar apoio psicológico.

Foi possível compreender, de acordo com LeShan (1992) que a doença propiciou ao paciente uma maior vivência do eu, maior auto-conhecimento e oportunidades de transformação, por intermédio de suas buscas de ajuda e de melhoria em sua qualidade de vida.

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