Fenômeno doloroso: uma breve revisão da literatura cognitivo-comportamental sobre avaliação e tratamento

Érica Nayla Harrich Teibel *
Renato A. Molina **

Resumo

Este artigo apresenta uma breve revisão da literatura cognitivo – comportamental sobre a compreensão e tratamento do fenômeno doloroso. Para isso, algumas definições sobre esse fenômeno são abordadas, enfatizando principalmente seu caráter cognitivo comportamental, mas sem que se deixe de considerar as demais dimensões. Por fim, o tratamento da dor sob o ponto de vista desta abordagem é exposto, envolvendo desde a descrição do processo de avaliação até as técnicas mais utilizadas.

Palavras-chave: Dor; Psicologia; Teoria Cognitivo Comportamental.

* Discente de graduação da Faculdade de Psicologia na Universidade de Cuiabá.
** Docente supervisor do estágio da ênfase em saúde da Faculdade de Psicologia na Universidade de Cuiabá.

1. Introdução

Paviani (2000) relata que através dos tempos, variadas formas foram empregadas para a compreensão da dor. Aristóteles (320 a.C.) considerou-a como um “estado de alma, uma antítese ao prazer”, alertando para uma sensação desagradável. Em 1895, Strang admitiu a possibilidade de dois componentes da dor, a sensação e a reação. Em meados do século XIX, passou-se a considerar a existência da sensação específica e a possibilidade da presença de receptores da dor e vias nervosas. Sherrington, em 1900, relacionou-a com um componente sensitivo e um afetivo, reconhecendo o caráter duplo do fenômeno. Henry Head reafirmou a duplicidade, com uma sensação primária ou simples acompanhada de um elemento psíquico, caracterizado como reflexo protetor imperativo modificador da reação. Rovenstine definiu-a como o “grito” (resposta psíquica eferente) “da natureza em sofrimento” (estímulo aferente imperativo).

Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor “é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões”(Rocha,2001). Desta forma, em termos funcionais, a dor tem como objetivo proteger a integridade física da pessoa, sinalizando através de uma sensação aversiva, a ocorrência ou ameaça de lesão.

Entretanto, embora a dor seja essencial para a sobrevivência, em muitas circunstâncias ela excede a função de sinalização. Com muita freqüência, a causa da dor individual é parcamente compreendida e, mesmo quando o é, a gravidade pode não ser adequadamente administrada. Sendo assim, quando não é possível remover a causa determinante da dor, condutas paliativas envolvendo o uso de medidas farmacológicas, físicas e cognitivo-comportamentais devem ser empregadas.

Neste artigo, em específico, será abordado o tratamento da dor dentro de uma perspectiva cognitivo comportamental.

2. A Dor

Segundo Angelotti (2001b) a dor é classificada sob diversos tipos e qualidades, e uma das distinções mais conhecidas se relaciona com a temporalidade e difere a dor crônica da aguda. A dor aguda surge de forma súbita e tem como função alertar o indivíduo para o perigo de uma lesão, de acordo com o DSM-IV para a dor ser considerada aguda sua duração deve ser inferior a seis meses e, no caso de ser considerada crônica, o período é de seis meses ou mais.

Com relação a sua origem, o autor informa que as dores podem ser nociceptivas, cujas se classificam em nociceptiva somática (sentida como uma sensação dolorosa rude, passível de ser localizada no tempo e espaço, sendo descrita como pontada, facada, ardor e/ou latejamento) e nociceptiva visceral (percebida como vaga e difusa, geralmente referida em estruturas distantes daquelas comprometidas). A dor não-nociceptiva subdivide-se em neuropática (tem como base a lesão ou irritação do nervo, costumando ser descrita como ardente e penetrante, e neste caso, estímulos inócuos podem ser percebidos como dolorosos) e em psicogênica (quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser identificado, mas existem componentes emocionais suficientes para estabelecer critérios).

Recapitulando o exposto acima, a dor é um processo complexo, não se limitando às alterações dos tecidos, mas pondo em jogo toda uma série de mecanismos neurofisiológicos, hormonais e psicológicos, caracterizando-a geralmente como um sinal de presença de estimulação nociceptiva (dolorosa), que alerta para a existência de algum comprometimento da integridade física ou funcional do indivíduo, permitindo que os mecanismos que propiciam a prevenção ou limitação do agravamento de lesões teciduais sejam acionados.

Sendo assim, ao conceituar dor é necessário ir além da estimulação neurofisiológica, pois ela é uma experiência pessoal e subjetiva, que só é possível de se conhecer a partir da comunicação daquele que a sofre. Considera-se então que um mesmo estímulo pode ser assimilado de várias formas, dependendo da pessoa, provocando ou não dor, em maior ou menor intensidade.

Sasdelli e Miranda (2001) se referem a Araújo e sua obra L.E.R. Dimensões Ergonômicas, Psicológicas e Sociais (1998), que cita Marques quando diz que

“(…) a informação desse estímulo algogênico nunca é bruta, ela é filtrada e modulada, ampliada ou reduzida pelo sujeito que a recebe, dependendo de influências excitantes ou inibidoras, como a memória, a emoção, a cognição”.

E Araújo segue dizendo:

“Assim, a dor emerge como uma experiência única para cada sujeito, sendo este portador de uma história, de crenças e motivações anteriores, associadas ao estado físico e mental do momento. E não existe paralelismo anátomo-clínico estrito entre a importância da lesão e a intensidade da dor sentida. Há lesões graves sem dor e outras benignas com dores extremas. E em alguns casos, a dor pode persistir mesmo após a cura da patologia que a causava”.
Pensando nisso, a abordagem cognitivo comportamental da dor pode ser considerada de grande importância, pois em seu manejo aborda tanto fatores fisiológicos, como afetivos, cognitivos e comportamentais.

3. Aspectos cognitivo comportamentais

A abordagem cognitivo comportamental baseia-se no enfoque cognitivo, segundo a qual afetos e comportamentos são determinados pelo modo com que o indivíduo estrutura seu mundo. Essa teoria tem como paradigma conceitual a relação entre as variáveis ambientais, o processamento cognitivo, os afetos e os comportamentos, e, neste modelo considera-se que os pensamentos modulam e mantêm as emoções disfuncionais, independentes de suas origens.

Segundo Menegatti, Amorim e Avi (2005) do ponto de vista comportamental, em que se compreende o homem como um organismo que se comporta, a dor, como qualquer outra resposta, só pode ser compreendida em relação às contingências[1] passadas e atuais em que essa pessoa especificamente está inserida, nas dimensões física, emocional e cultural. Eles se referem a Knoplich (1986) ao apontar que

“Entre todos os tipos de sensações, a dor é a única que envolve não só uma capacidade de identificação do início, duração, localização, intensidade, características físicas do estímulo inicial, como também inclui funções motivacionais, afetivas, cognitivas dirigidas a um comportamento pessoal de desprazer e aversão, dando, ao mesmo tempo, uma interpretação do estímulo em termos de experiências presentes e passadas”.

Assim, os autores concluem que o conceito de dor é individual, sendo constituído através da vivência de cada um no meio sócio-cultural em que está inserido.

Considerando as dimensões sociais da experiência dolorosa, o comportamento de dor inclui expressões e atitudes públicas que fazem parte dos episódios interpessoais, situação esta, que pode ser convertida em algo muito reforçador socialmente e, assim persistir mesmo após ter desaparecido a base física da dor, se transformando numa dor “operante”, desta forma, a dor adquire a função de obtenção de reforçadores. Nesses casos, a título de ilustração, o processo que mantêm a dor pode ser revertido através de um tratamento operante que indicaria:

1. a extinção dos comportamentos de dor através da retirada dos reforços positivos;

2. promoção de comportamentos saudáveis e de bem estar, que são incompatíveis com os comportamentos de dor;

3. manutenção destas mudanças no ambiente natural do paciente;
de modo geral, esse tipo de intervenção inclui os princípios da técnica de reforço diferencial do comportamento adequado, que será mais bem conceituada adiante.

Percebe-se então, que ao considerar a dor como uma resposta aos estímulos privados, mas também como um produto das contingências sociais, esta abordagem dá ênfase ao papel da influência da aprendizagem social, tornando-se este, também um fator terapêutico a ser trabalhado. Assim, o tratamento cognitivo comportamental oferece ao paciente a oportunidade de questionar, reavaliar e adquirir autocontrole sobre seus pensamentos, sentimentos, comportamento e respostas fisiológicas desadaptativas.

Sob essa dimensão, o resultado “dor” surge não só de uma estimulação nociceptiva, mas de uma complexa combinação entre história de aprendizagem, contingências atuais e o estado emocional do indivíduo (Menegatti, Amorim, Avi, 2005). Sendo assim, torna-se necessário avaliar as possíveis influências emocionais que podem alterar o fenômeno doloroso. Os três principais afetos associados à dor são: a ansiedade, a depressão e o estresse.

A ansiedade**** pode ser considerada uma resposta emocional básica frente a dor, na medida em que esta costuma representar um evento ameaçador. Entretanto, sua presença está associada com um aumento da percepção dolorosa e com fatores que aumentam e complicam o risco de saúde física. Nestes casos, passar informações sobre o estado atual do paciente, esclarecer possíveis procedimentos a serem aplicados e a utilização de relaxamento são os principais mecanismos empregados pela teoria cognitiva – comportamental para reduzir os efeitos da ansiedade.

Em casos de pacientes com dor crônica, a depressão deve ser investigada, pois assim como o quadro depressivo, a dor crônica promove uma redução no repertório positivamente reforçável disponível. Isso explica a alta freqüência de co-morbidade entre esses quadros, que podem levar o indivíduo a se perceber de forma negativa, generalizando seus pensamentos depressivos e negativos, de forma inadequada.

O estresse pode tanto agravar a intensidade da dor como a dor, por outro lado, pode gerar estresse. As reações orgânicas provocadas pelo estresse diário causam alterações fisiológicas que podem gerar quadros clínicos que tenham em sua sintomatologia a dor. Entretanto, principalmente em casos de dor crônica, os indivíduos que se sentem incapazes de lidar com esta dor, percebendo-se de forma vulnerável, tem uma grande probabilidade de responder a essa dor com o estresse. O problema é que isso aumenta a tensão experienciada em face da dor o que aumenta por sua vez a percepção dolorosa. O treino de inoculação do estresse visa a ajudar os pacientes a enfrentarem estados aversivos pelo aumento de suas habilidades de auto-controle.

4. Tratamento cognitivo-comportamental

Segundo Angelotti e Dotto (2005) pode-se considerar o tratamento cognitivo – comportamental tem como foco ensinar o paciente a enfrentar e reduzir a dor, além de ensiná-lo a empregar técnicas cognitivas para rebater as crenças que dificultam a aceitação da responsabilidade no emprego de técnicas de enfrentamento e autogerenciamento, ou seja, crenças que impediriam uma participação ativa do indivíduo nesse processo.

4.1 Avaliação

Em geral a avaliação inicial consiste em levantar a história completa de queixas sintomáticas, comportamentos associados, acontecimentos importantes de vida, infância história familiar e conjugal, médica tratamentos antiálgicos, abusos de substâncias, tratamentos prévios, estratégias de enfrentamento, etc.

Nesse momento é de grande importância verificar os tipos de dor e as circunstâncias associadas, bem como sua localização corporal e possíveis desencadeadores passíveis de identificação. Os dados relatados pelo paciente devem ser reunidos de acordo com padrão e freqüência de ocorrência, duração e intensidade de cada tipo de dor. Com freqüência o paciente vai ter dificuldade em passar essas informações com exatidão, por isso é importante os auto-registros (permitem a identificação de acontecimentos manifestos e encobertos que precedem, acompanham e se seguem aos episódios de dor) para que se obtenha uma compreensão mais clara sobre os aspectos qualitativos, desencadeantes e mantenedores da dor.

Considerando a complexidade do fenômeno doloroso Tollison (1994), citado por Andrade (1998), recomenda avaliar os seguintes itens:

* Dimensão fisiológica: início, localização, duração, etiologia e síndrome.
* Dimensão sensoperceptiva: intensidade, qualidade e padrão.
* Dimensão afetiva: ansiedade, depressão, estado emocional.
* Dimensão cognitiva: significado da dor, a visão de si mesmo sem e com a dor e os recursos adaptativos.
* Dimensão psicossocial: comunicação e interação interpessoal, vida social e familiar, relação com o trabalho e a casa, interação e relação com a equipe multidisciplinar, recreação e lazer.
* Dimensão comportamental: atividade física, comportamentos de dor, aceitação ou rejeição da terapêutica medicamentosa, intervenções da equipe multidisciplinar.
* Dimensão sócio-cultural: influência etnocultural, fatores ambientais e influências sociais.

A partir da coleta desses dados é possível desenvolver uma conceituação do caso, e assim elabora-se um plano de tratamento específico, no qual serão selecionadas as técnicas e tipos de intervenções a serem realizadas.

4.2 Técnicas Cognitivo – Comportamentais

A partir da literatura revisada neste artigo, as estratégias para o manejo da dor incluem:

1. Informação dos resultados obtidos na avaliação inicial – a compreensão por parte do paciente sobre seu problema dentro da perspectiva cognitivo – comportamental, e a explanação de uma relação lógica deste com os procedimentos a serem aplicados, ajuda para que o paciente se sinta motivado, assim como para que ele participe ativamente desse processo, aderindo com mais confiança nas medidas terapêuticas. É importante também trabalhar no sentido de auxiliar o paciente a aceitar a dor, pois segundo Hayes (citado por Martins e Vandenberghe, 2006) aceitar sentimentos aversivos pode aumentar a capacidade de agir e auxilia a configurar um contexto de mudança.

2. Proposição do uso do relaxamento muscular progressivo – de forma geral o relaxamento contribui ao reduzir e controlar a tensão muscular, ajudando também no controle de outros mecanismos fisiológicos envolvidos no estímulo do sistema nervoso e na produção da dor, além de reduzir a ansiedade, melhorar o sono e a distração do doente. Em pacientes com dor crônica o treino em relaxamento pode auxiliar na redução do estresse frente às crises por reforçar neles uma maior sensação de controle, ao invés do sentimento de vulnerabilidade, pois propicia uma forma eficaz de lidar com a dor.

3. Engajamento em atividades sociais e de lazer – essas atividades proporcionam no paciente um maior sentimento de auto-eficácia, pois diminui a percepção da dor como sua parceira, ao mesmo tempo que reduz o tempo durante o qual o paciente se sente inativo, além de propiciar distração. É importante porque auxilia no processo de redefinir outras fontes de estimulação, colocando a dor como um ponto menos central na vida do sujeito.

4. Realização de exercícios físicos – apesar do desconforto que proporcionam eles diminuem a dor e favorecem a força, a flexibilidade, a resistência e o tônus muscular. Dentre os benefícios psicológicos percebe-se aumento das sensações de autocontrole, independência e auto-suficiência, melhora na imagem corporal e auto-estima além de propiciar catarse emocional, diminuição de níveis gerais de estresse e alívio de depressões leves.

5. Reforço diferencial de comportamento adequado – é a aplicação de estímulos reforçadores aos comportamentos do paciente que não sejam de fuga ou esquiva frente à dor. Nessa técnica em específico, é de fundamental importância a colaboração dos cuidadores, pois o paciente não deve ser considerado incapaz de realizar as atividades.

6. Desenvolvimento de habilidades sociais e treino assertivo – essas habilidades permitem ao paciente se expressar melhor frente a situações sociais de modo a solucionar os problemas destas situações antes que eles se tornem excessivamente ansiógenos, o que diminui de forma imediata a sensação de dor, mas que de forma mais ampla melhora a qualidade de vida social do paciente. Em outras palavras, auxilia o paciente a desenvolver comportamentos adequados para se expressar, evitando assim que ele mantenha a dor como um meio de expressão e evitação de situações em que ele se avalia incapaz de resolver, o que permitirá uma mudança positiva na sua percepção sobre si.

7. Distração – consiste na mudança do foco de atenção da dor para outras situações que podem ser agradáveis e disponíveis no próprio ambiente. É bastante utilizada em momentos agudos de dor, e auxilia o paciente a combater crenças sobre a falta de controle nas situações em que o sintoma aparece.

8. Reestruturação cognitiva – permite ao paciente identificar e modificar pensamentos que afetam seu humor e conseqüentemente seu estado físico. Dessa forma, essa técnica visa habilitar o indivíduo a lidar com emoções negativas, situações estressantes, pensamentos mal adaptativos, etc.

5. Considerações finais

Foi possível identificar através dessa breve revisão da literatura sobre dor e seu controle através de técnicas cognitivo – comportamentais, que existe um aparato técnico e teórico que permite a presença do psicólogo no tratamento da dor, principalmente em casos de dor crônica.

Entretanto, assim como o aspecto psicológico só é uma das diversas dimensões que permeiam o fenômeno doloroso, o psicólogo deve ser um dos profissionais envolvidos nesse cuidado, tornando indispensável o trabalho interdisciplinar para uma maior eficácia do tratamento.

Por fim, observou-se também que é muito comum principalmente em casos de paciente com dor crônica, o relato de sentimentos de incapacidade e desgaste frente a inúmeras tentativas fracassadas de controle da dor. Desta forma, percebe-se que as técnicas aqui descritas visam propiciar ao sujeito uma melhora na sua sensação de eficácia e controle frente à dor e conseqüentemente frente a outras situações da vida em geral, permitindo a esse indivíduo retirar o fenômeno doloroso do foco central de sua vida, se expondo de forma mais saudável a uma variabilidade maior de contextos e estímulos

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[1] Contingência é um termo empregado pela Análise do Comportamento para apontar uma relação de dependência entre eventos, na qual a probabilidade de certo evento ocorrer pode ser afetada ou causada por outros eventos. Geralmente o enunciado de uma contingência é feito na forma de afirmações do tipo se… então… Cuja cláusula “se” pode especificar algum aspecto do comportamento ou do ambiente e a clausula “então” especifica o evento conseqüente (Souza, 1997).

**** Podem existir algumas diferenças conceituais entre ansiedade e medo, entretanto essas diferenças segundo os autores revisados neste trabalho, acabam se tornando irrelevantes para propósito de tratamento.

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