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O atendimento de uma dupla mãe-criança e a questão da suspeita diagnóstica de autismo
Aprimoranda: Carolina de Souza Rodrigues Torres
Supervisora: Silvana Rabello
O aprimoramento clínico-institucional da Clínica Ana Maria Poppovic da PUC-SP abre ao recém formado na Psicologia um leque de opções que nos ajudam a pensar a clínica do psicólogo através da própria prática.
Pensando nesta Clínica Escola como uma unidade de referência à população no tratamento psicológico, entramos sabendo que vamos ter um público que realmente necessita do tratamento a zelar, além do dever de nos formar melhor e de tornar a prática algo mais próximo e menos amedrontador ao sair dos moldes da faculdade de atendimento. Eis o desafio de um aprimoramento como este.
No meu caso, houve ainda a agravante escolha da especialidade do aprimoramento: aventurei-me no Espaço Palavra, um dos poucos aprimoramentos desta clínica voltado ao atendimento de crianças e adolescentes com distúrbios graves, especialmente a psicose e o autismo, campo em si bastante desafiador.
A escolha, já um pouco trilhada antes da entrada no aprimoramento, se deu a partir do ultimo ano da faculdade, cursada também na PUC-SP, e já pelo viés da Psicose, com orientação da mesma supervisora do aprimoramento, Silvana Rabello, com quem passei por um estágio em psicose na infância, no CAPS Infantil da Mooca.
Além disso, por acaso, atendi um paciente no estágio extra-curricular da DERDIC (vinculada também à PUC-SP) com a suspeita diagnóstica de autismo. Foi a partir desde caso, V. que será aqui tratado com mais detalhe, que minha trilha pelos caminhos da psicose na infância e autismo se iniciou, tendo eu entrado em contato com aprimorandos do Espaço Palavra por conta dele desde então.
O Espaço Palavra e a Clínica Escola
A entrada no aprimoramento no Espaço Palavra abriu-se para mim como uma grande gama de possibilidades de atuação em diversas áreas além da própria demanda da Clínica e se propôs a ampliar nossa rede de contato com profissionais que tratam da saúde mental infantil em contextos diversos: públicos, em convênio com outra faculdade, em pesquisa com a prevenção precoce de distúrbios graves, com outro aprimoramento desta instituição que se propõe ao cuidado destes pacientes (as Oficinas Terapêuticas) e etc.
Inicialmente, a minha vontade foi a de buscar todos os braços do projeto, pensando que quantos mais projetos fossem abarcados, melhor seria esta formação que o aprimoramento propõe. Por esta razão uma proposta tão ampla é bastante valiosa.
Acabei inicialmente trazendo aquele meu paciente de fora, assumindo dois pacientes encaminhados de ex-aprimorandos do Espaço Palavra para os novos aprimorandos, além de entrar no estágio conveniado com a Clínica de Reabilitação da São Camilo (atendendo 3 pacientes e participando de supervisões clínicas e de reuniões multi-profissionais com a fonoaudióloga, a psicóloga e estudantes de fonoaudiologia), participando das reuniões para a pesquisa de Prevenção Precoce com os bebês (trocando experiências com as pesquisadoras em maternidades, casas de gestantes e escrevendo um projeto para atuar no CAPSi Mooca), além de, no segundo semestre, participar das Oficinas Terapêuticas (entrando na oficina de histórias e participando de reuniões, passeios e eventos que o projeto propõe às crianças).
Além disso, nós aprimorandos temos um serviço obrigatório a escolher dentro da Clínica para termos uma visão mais institucional da Clínica Escola. Para tanto, me inscrevi no serviço de Triagem desta clínica, tendo uma boa visão geral do público que procura a clínica, em que condições e buscando o quê, onde descobri, com a orientação precisa e cuidadosa da supervisora Kátia El-Id, um modo melhor de manejar primeiras entrevistas e analisar a demanda inicial dos pacientes, sem me deixar confundir tanto pela confusão deles com suas próprias queixas.
Por conta de meu longo processo de contato com o paciente que eu trouxe da DERDIC e dos dois anos de acompanhamento do caso que tê-lo trazido a este aprimoramento me proporcionou, o escolhi para falar mais detalhadamente e traçar um caminho de análise para mais uma vez me ajudar a pensar melhor na minha prática clínica.
Esclareço aqui, portanto, minha vontade de falar mais deste caso, não desmerecendo em absoluto as outras experiências e os outros tantos contatos intensos com a clínica que este aprimoramento me proporcionou.
O Caso e seu atendimento
V. chegou à PUC via seu atendimento psicológico na Derdic comigo. A idéia de continuidade do tratamento a despeito do término daquele estágio e a hipótese diagnóstica de autismo, trouxe V. ao Espaço Palavra.
V. chegou a Derdic com 3 anos no final de 2004, com uma queixa da mãe quanto à sua fala que não se desenvolvia. Foi atendido pelo foniátra da instituição que não lhe deu diagnóstico de distúrbio orgânico, suspeitando de uma Síndrome de Asperger.
A psicóloga que fez a triagem com V. e sua mãe, L. fez o encaminhamento do caso ao tratamento psicológico que se deu na Derdic durante o ano de 2005 e variou entre uma ou duas sessões por semana e também entre o atendimento da dupla mãe-criança e de V. sozinho.
Após o término do estágio na Derdic, o atendimento se manteve neste aprimoramento durante um ano, uma vez por semana incluindo a mãe uma vez por mês no início e toda a semana no final.
V. é o único filho de um casal jovem, L. de 24 e Davino de 29 anos, ambos provenientes de Minas Gerais. O casal mora junto, não é casado oficialmente e convive com a família do pai de V., pois a família da mãe ainda vive em Minas Gerais. Conheceram-se lá quando L. tinha 16 anos.
Na gravidez, L. teve dilatação aos 5 meses e precisou ficar de repouso até o nascimento do bebê. A bolsa se rompeu sem ela perceber aos 9 meses e ele só nasceu 24hs depois disso. Ele sofreu anoxia e ficou 9 dias no hospital ao nascer. Seu exame neurológico teve resultado normal, ficava muito doente quando bebê, sempre resfriado. V. dormiu na mesma cama dos pais por um tempo, e hoje em dia dorme numa cama bem próxima no quarto.
Freqüentou uma pré-escola particular, até setembro de 2005, saiu por falta de recursos do casal e só conseguiu vaga em uma EMEI pública em 2006. A mãe é manicure, mas parou de trabalhar e de estudar para poder levar V. às consultas e à escola. Ela estudava a noite e parou, e o pai esteve desempregado durante o início do tratamento, mas conseguiu um outro emprego durante o processo.
A queixa da mãe era a de que ele não brincava com as outras crianças e não falava. Tinha medo que ele pudesse ser autista. Diz que ele melhorou na época em que entrou na escola de fevereiro a setembro de 2005. V. ainda não havia tirado a fralda no início do tratamento.
A mãe falava de comportamentos atípicos dele como imitar os serviços domésticos que ela fazia e ser muito “independente” em relação às coisas. Ela conta que ele não pede as coisas quer, mas vai e pega. Diz que ele não obedece a ordens e que isso dificultava a retirada da fralda. Quando V. se incomoda com algum barulho ou não quer obedecer ao que está sendo pedido tapa os ouvidos. Faz movimentos balançando as mãos quando está muito agitado ou alegre, que a mãe acha estranhos.
V. esteve em tratamento psicológico 2 vezes por semana, desde o dia 11 de março de 2005. Conversas periódicas com os pais aconteceram e foram sendo importantes para o atendimento e para a compreensão do caso. O pai veio apenas uma vez, na época em que perdeu o emprego e dispunha de mais tempo, depois disso é a mãe que conta o que vêm ocorrendo com V. e as principais angústias dos pais em relação à criança.
Após as férias de julho de 2005, a mãe trouxe ao tratamento o diagnóstico de autismo por um médico e foi em diversos serviços em busca de exames e de confirmação do diagnóstico. A partir de então nossas consultas começaram a incluí-la devido a sua grande angústia e necessidade de espaço de fala. Nossa terapia passou a se tornar vincular, tratando da angústia da mãe em relação a V., seu comportamento e seu diagnóstico e das angústias de V. em relação ao que a mãe colocava nas sessões.
No contato inicial comigo, V. demonstrou me reconhecer, vinha sempre correndo até a sala, deixando a mãe na sala de espera sem se despedir. Demonstrou afeto escalando sua mãe na sala de espera para subir no meu colo no início do atendimento. Parecia gostar muito de barulho, de música e costumava trazer algum trecho de música ou frase de comercial que repetia, que nem sempre consegui decifrar, pois sua dicção era bastante comprometida. Ele repetia algumas falas minhas corretamente, mas depois distorcia as palavras e usava o ritmo da mesma frase com outros sons.
Às vezes repetia sons apenas com a respiração, sem voz, e sempre que dei voz a estes sons ou batuquei, ele prestava muita atenção e às vezes imitava animado.
Suas brincadeiras, no início, não levavam muito em conta o jogo simbólico. Brincava concretamente com as peças, jogando blocos de madeira por um vão da mesa, ou picotando papel e jogando fora. Após algumas sessões ele começou a ter uma apropriação de jogos mais simbólicos, como brincar com comidinha, com coisas de cozinha, desenhar algumas letras (sabendo alguns nomes delas) e com bonecos de futebol.
Ao longo do tempo, começou a existir um repertório de brincadeiras e brinquedos com os quais ele esperava interagir durante a sessão. Ele negava deixar o espaço quando eu ia dizendo e gestualmente sinalizando o final da sessão. Negava-se com o corpo, tapando os ouvidos e retornando a alguma atividade mesmo que eu já tenha guardado os brinquedos na caixa e pedido sua ajuda para isso.
No segundo semestre ele pareceu um pouco desnorteado com a entrada da mãe, não sabia se ficava no colo dela, se brincava com os brinquedos da caixa, ou se ia embora da sala. Apesar disso, o espaço de conversa com a mãe se mostrou muito importante para ela. Fui tentando desde o início incluí-lo na incessante e angustiante fala da mãe e ela começou a perceber, por meu manejo, que ela deveria parar de falar quando ele se fazia presente cantando, jogando brinquedos no chão ou colocando algo que não deveria na boca.
Depois de algum tempo desse tipo de sessão a mãe começou a interagir espontaneamente com ele, dirigindo a fala a ele ou sugerindo algum tipo de brincadeira que já tinha me observado fazer com ele, ou trazendo alguma brincadeira que faziam juntos em casa.
Muitas vezes ao me ver interagir com ele no meio do que ela estava falando (no sentido de incluí-lo e questioná-lo sobre o que falávamos), ela ria um pouco desnorteada com essa atitude, mas acabava tentando falar mais com ele também. Ao tentar incluí-la as primeiras vezes na brincadeira, foi a mesma coisa, ela ria parecendo não ver muito sentido, mas logo entrava na atividade. As atividades sempre puxavam dela algum conteúdo de cotidiano que ela queria me contar ou de angústia dela em relação a algo que ele fazia e que ela não compreendia.
A mãe trazia sua preocupação com o futuro do tratamento após o diagnóstico de síndrome de asperger ou autismo leve (como se referiram os médicos que procurou). Passou muito do nosso tempo de sessões elaborando a própria angústia de contar aos outros da questão do filho e falava de um novo lugar que iria a cada semana em busca de tratamento e de confirmação diagnóstica.
Neste período entrou em um convênio e o submeteu a consultas de neurologista, psiquiatra, à ressonância magnética, a exames neurológicos e foi em algumas instituições atrás de respostas e de ajuda: CAPS Infantil de Santo Amaro, onde aguardava vaga e Pró-autista, em que conversou com o neurologista. Essa mãe tinha muito medo de não conseguir promover ao filho tudo que fosse possível para amenizar as conseqüências da doença e com este objetivo rodava a cidade toda de instituição em instituição procurando o que fosse melhor para ele.
O paciente não comparecia nas sessões por questões de doença dele ou familiar que comprometa a disponibilidade da mãe em trazê-lo, teve algumas falta que se deu por conta de chuvas muito intensas e trânsito eventual na cidade (como no caso do ataque do PCC, por exemplo) e outras por falta de recursos financeiros para vir. Algumas faltas no segundo semestre também foram de caráter médico, por que a mãe esteve nesta busca do diagnóstico por algum tempo após o primeiro diagnóstico que ouviu. Fora essas ocasiões a mãe o trazia assiduamente.
Na passagem do caso para o Espaço Palavra, V. e L. tiveram que se acostumar com um novo ambiente e novos materiais lúdicos. V. demonstrou facilidade em adaptar-se às novidades, explorou toda a caixa em uma ou duas sessões e se ateve a jogos que tínhamos o costume de jogar antes, adaptando-os aos novos objetos. Mais adiante, ele se interessou muito pelo mais novo recurso que teve neste espaço: a pia e tinta.
A mãe entrou na primeira sessão me colocando a par das “últimas” que V. tinha “aprontado”: ela estava muito aflita por que ele fugiu de casa, entrou numa van e foi parar próximo a um shopping que eles costumam ir para ele brincar. Ela parecia muito nervosa por ele não ter se dado conta que fez algo grave, com medo de que ele nunca teria condição de se defender sozinho. Ela o encontrou no carro de polícia brincando tranqüilamente.
A partir deste primeiro contato, estabelecemos uma política de urgências, deixando as sessões só para ele e sessões para os dois quando ela precisava muito do espaço de fala. Ela contou que conseguiu a musicoterapia para ele na FMU, que passou por triagem no CAPSi Santo Amaro, que terá um tratamento com um neurologista da Escola Paulista e do Mackenzie, fonoudiologia na USP, dentista no HC e natação, além da EMEI onde conseguiu vaga.
Nas sessões em só com ele variávamos muito de material lúdico, e ele jogava as coisas pela sala entre eu e ele, no chão, na parede. Quando produzia algo, amassava e despedaçava depois.
Ele continuou trazendo as falas de propagandas, da copa, das eleições e de programas que assiste na televisão, como “Cocoricó” da TV Cultura, mas às vezes falava algumas coisas próprias com contextos corretos, como quando pediu a “caixa” lúdica, ou quando nomeou os times do futebol de botão corretamente.
A mãe contava o quanto se surpreendia por ele estar falando coisas em casa nos contextos certos. Ela e o pai se deslumbravam com isso toda vez.
Em sua fala am mãe trazia muita culpa por ter pensado em abortá-lo. Oscilava entre a exaustão dos cuidados e o corre-corre de instituição em instituição e da busca incessante pelo melhor tratamento que existisse para ele, sempre me questionando em que lugar seria melhor e o que seria mais certo, com muito medo de errar.
Ao longo do ano L. trouxe alguns outros eventos que a deixaram muito preocupada com dele como uma overdose de ritalina que ele tomou em casa sem que ela visse, uma outra fuga dele menos distante e um incêndio provocado por ele brincando com um isqueiro no sofá da casa que destruiu boa parte da pintura e dos eletrodomésticos da casa.
Esse último evento e a fala desesperada dela sobre sua vontade de desistir e de ter pensado até em se matar, nos fez repensar a abordagem do caso, para dar-lhe um apoio mais sólido e acolhimento de suas angústias através da participação contínua das sessões.
Após o acolhimento, sua fala amenizou-se e o próximo objetivo dela foi o de conseguir uma escola especializada em autistas, já que na EMEI em que ele estava matriculado a professora não dava conta dele e a própria mãe tinha que ficar com ele em sala.
Com o final do ano, e a proposta de manter o tratamento com esta família estável, comecei a atendê-los no meu consultório. A nova adaptação no espaço se deu com a constante entrada da mãe na sessão.
Após as últimas semanas de sessão e férias de final de ano, a mãe, que esteve em busca de uma escola especializada para filho, conseguiu o benefício dele pelo INSS.
Nossas últimas sessões após as férias seguiram pensando nestas escolas que ela estava procurando e se seria esta a melhor saída possível. Matriculou-o numa escola chamada Evolução, perto da casa deles que conta com acompanhamento pedagógico e os atendimentos especializados que ele fazia fora: fonoaudiologia, psicologia e atividades esportivas (natação). Com a possível adaptação de V. nesta escola, L. supõe que poderá voltar a trabalhar já que a escola é próxima e de período integral.
Coloquei-me a disposição para acompanhar a dupla numa adaptação a esta nova tentativa, mas ela não conseguia vir ás sessões. Desta maneira acompanhei por ligações que ela fazia me pondo a par de suas angustias na separação que estava acontecendo pela primeira vez entre os dois após dois anos de convívio intenso.
Ela estava estranhando bastante estar longe dele, mas esperava se adaptar e poder voltar a trabalhar. Coloquei-me a disposição também para atende-la sozinha, caso ela sentisse necessidade por conta de suas angústias de separação e adaptação a esta nova fase. Ela pareceu achar uma boa idéia, mas não conseguimos marcar uma sessão.
Pensando o caso
No Aprimoramento pensamos no atendimento deste caso a partir da relação intrincada entre esta mãe e este menino. O próprio diagnóstico de autismo não foi completamente fechado, por percebermos nele saídas muito sofisticadas e que, em certa medida, incluíam um outro.
No autismo há uma recusa da criança em relação ao outro e V. parecia aceitar parcialmente ou momentaneamente a entrada de um outro em seus jogos e abrir uma possibilidade de interlocução, o que não aparece nos casos de autismo clássicos. Além disso, respondia à sua maneira às demandas da mãe, de seus terapeutas e mesma na nova escola, com os educadores.
V. dirigia o olhar de certa maneira provocando o outro e suas sessões trouxeram elementos muito caóticos, como jogar tinta na mesa, rasgar papel e massinha e jogar tudo pra cima, ligar e desligar o ventilador, acender e apagar a luz, derramar todo o conteúdo da caixa no chão, esbaldar-se em água na pia, pintar o papel com muita tinta até rasgar, jogar o futebol de botão, sair correndo pelo corredor da clínica. Às vezes esses comportamentos respeitavam alguma lógica e às vezes não.
Este paciente me desafiava oscilando entre um contato possível e completamente impossível. E não houve qualquer possibilidade de construção lógica a respeito dessa oscilação.
Foi muito comum percebe-lo transbordando mais em suas atitudes sem interlocução a medida em que a mãe entrava na sessão com conteúdos de angústia em relação a ele, mas percebi que também quando ela ficava fora da sala, V. tinha sessões mais centradas e outras tão exacerbadas quanto nos dias em que a que mãe trazia seus conteúdos de angústia.
Construímos, ao longo das supervisões, um olhar sobre esta mãe e sobre seu descuido às vezes mortífero em relação a V., já que ela parecia não perceber comportamentos graves de V. como ele se intoxicar com o remédio psiquiátrico (a ritalina), fugir de casa ou colocar fogo nos móveis (algo bastante difícil para uma criança de 5 anos).
Através de um olhar mais cuidadoso em relação a postura da mãe na situação conseguimos dar uma direção a este descuido muito perigoso que ela estava tendo. A culpa dela em não ter desejado esta criança perpassa toda a sua raiva em relação ao preconceito das pessoas na rua. Quando algo grave como estes acontecimentos se dá, L. se desespera, sente que poderia perder o filho e não se conforma com isso. Chora muito como se dobrasse a culpa que sente.
Na relação intrincada de culpa e de dependência entre os dois, tive alguns impasses marcantes. Um deles foi a possibilidade desta mãe buscar um diagnóstico que demorou algum tempo e a posterior necessidade que ela teve de se prender e este diagnóstico em busca da cura, do “melhor tratamento” possível, para aplacar a culpa que sentia por não ter desejado esta criança.
Além disso, o próprio manejo da mãe em relação a V. que no início era muito desestimulado, foi um ponto importante da terapia com a dupla. Ela, que se dirigia exclusivamente a mim, rindo de minha insistência em questiona-lo e traze-lo para dentro da conversa, passou a se dirigir a ele, conversar, brincar e conseguir fazer uma sessão de ambos.
As transformações que ela trazia, anteriormente queixas a respeito de não entender o que ele fazia e de não conseguir lidar com ele, mudaram para as surpresas dela em relação a uma autonomia dele em relação ao banheiro (ele conseguiu se livrar da fralda durante as primeiras férias da terapia), ao usar a televisão e o vídeo game, a se dirigir a ela para “pedir” as coisas (nem sempre verbalmente) do seu jeito.
Considerações Finais
Entendo que o caso foi se desenrolando na direção de um prognóstico melhor, tanto na relação entre os dois, quanto nas sessões individuais de V. comigo.
Sem a participação de L. na terapia de V. trazendo diante dele e de mim as angústias dela em relação a ele e podendo se questionar as razões de suas angústias tão profundas em olha-lo e se relacionar com ele apesar e através do diagnóstico de autismo, não teria sido possível uma melhora como essa na qualidade de vida de V.
L. pôde trazer suas dúvidas a cerca de todos os aspectos da vida e V. pôde se relacionar e reagir a elas num setting protegido e já reconhecido por ele como um espaço seu.
Desta forma, o espaço de interlocução entre ela e o filho, entre ela e a imagem que ter um filho como esse lhe causava, entre ela e a culpa de ter todo um filho como esse por “não desejá-lo” foi aberto e movimentado, ajudando a dupla a resolver estas questões de outras formas.
Entendo que, por um lado, esta inclusão da mãe na terapia possa ter ampliado a conexão entre os dois que pareceu estar muito forte neste segundo ano de tratamento. Ao mesmo tempo, sem esta interdependência e proximidade intensa, a mãe não teria conseguido facilitar os modos de comunicação que eram possíveis a V. e que foram muito importantes como primeiras maneiras de ele se relacionar com um outro, ainda que no início prioritariamente com essa mãe.
Sendo assim, avalio como positiva a intervenção (a princípio emergencial) de incluir a mãe na sessão desta criança. Servindo também para mostrar os limites entre os dois e a necessidade de ela ter um espaço seu de elaboração e de relações.
Espera-se agora que este espaço entre eles possa surgir com mais força a partir da separação concreta que a entrada de V. na escola proporcionará a esta dupla.