A Clínica na atualidade – Pacientes borderlines – Brevíssima reflexão a respeito do tema

Muito se tem discutido sobre qual seria a clínica da atualidade. Cada dia mais parece estar se inscrevendo um corte entre duas principais correntes nos tratamentos propostos pelo campo psi, digo duas não considerando uma terceira que penso estar muito mais associada àquilo que se convencionou chamar de terapias alternativas, misturando nela todo tipo de técnicas, muitas delas originadas em crenças religiosas ou filosóficas.

Então nos atendo ao chamado campo psi, aquele que fala das psicopatologias e sua clínica de uma maneira sistematizada, poderemos pensar em um antagonismo entre aquelas que pregam o estudo da subjetividade e a segunda que prega uma intervenção técnica educativa ou mantém sobre as psicopatologias uma leitura puramente organicista, prescrevendo como tratamento, maioria das vezes, uma intervenção química ou técnicas de condicionamento.

Poderemos pensar a psicanálise como aquela que, antes de quaisquer outras, esteve às voltas com a subjetividade do sujeito psíquico, com o indizível, o inescrutável, o inaudito.

“Ela quer devolver ao passado sua poesia; quer lhe devolver seu corpo perdido. Porque, se a frágil estrutura de suas lembranças desabar como uma tenda malmontada, tudo o que restará a Tamina será o presente, esse ponto invisível, esse nada que avança lentamente em direção à morte”.(“The Book of Laughter and Forgetting – Milan kundera[1])

Bion fará “uma distinção entre dois tipos de vínculos que os seres humanos podem fazer com uma realidade externa viva. O primeiro é o vínculo articulado que permite, por meio de sua flexibilidade, que a condição de estar vivo seja sentida e vivenciada. O segundo, o vínculo rígido, restringe a experiênciae o pensamento a fragmentos manejáveis mas mecânicos. Muitas vezes Bion comparou o modo de aproximação do bebê ao seio materno com a resposta emocional do paciente ao seu analista”(1)

Na interessante obra de onde os trechos acima foram retirados, a autora fará o relato de casos desses pacientes chamados de “difícil acesso” fornecendo-nos inúmeros pontos para pensarmos a clínica, e dentro dela, variadas questões presentes hoje no cotidiano de um psicanalista. Muitos têm falado daquilo que seria chamado de pacientes borderlines, que nos remeteria não mais às clássicas nomenclaturas da psicanálise, mas sim a quadros que chamaríamos de mistos, onde o manejo da transferência se apresentará com dificuldades a serem pensadas (e com certeza isso tem sido feito por inúmeros autores de diferentes correntes dentro da psicanálise).

Sabemos que não podemos falar de uma única abordagem dentro da psicanálise, hoje se tem convencionado falar em as psicanálises, e podemos pensar que se há um fio que as une, este que se origina no texto freudiano, muitas outras diferenças irão marcar principalmente o manejo da técnica dentro do setting. E anterior a tudo isso, a leitura que fará quanto a sua psicopatologia e com a qual estará trabalhando esse psicanalista(ex: três tempos de Lacan, posições de Klein, self verdadeiro e falso self em Winnicott etc).

Situa-se para a época da fundação da psicanálise a questão da histeria(de conversão e de angústia) como o quadro mais predominante.

Hoje fala-se nesses limítrofes, algo que poderíamos, talvez, equiparar ao que Fairbairn descrevia como estruturas subjacentes. Sabemos também, por outro lado, que parte das escolas em psicanálise continuam advogando em prol de uma leitura de estruturas fixas e que não seriam passíveis de modificação ou intercâmbio. Atravessados por essas discussões, chegam aos consultórios os chamados limítrofes, passeiam entre uma estrutura e outra, hora se utilizando como uma linha defensiva sua neurose de transferência, outras como uma linha colaborativa e em determinados momentos premiando o analista com uma dura e pesada transferência maciça que fala de um manejo da linha psicótica. Para complicar ainda mais, nos depararemos ainda com grande entrada de manejos perversos em suas principais características. Como explicar tudo isso?

E, principalmente, como trabalhar com essas diferentes aparições em nossa clínica?

“Quando efetuamos uma análise estrutural da configuração do self nos pacientes fronteiriços reparamos que está constituído por múltiplos fragmentos que alternativamente assumem o controle da pessoa e da conduta, dando a esta esse tom de caos e imprevisibilidade que a caracteriza. As pautas patológicas mutantes da mãe e os afetos e impulsos que entram em jogo em cada uma dessas microexperiências repetidas de desencontro(trauma acumulativo de M. Khan), assim como as respostas desesperadas do sujeito incipiente para sobreviver e fazer previsível o caos, farão parte dessa estrutura”. (Análise Estrutural da Patologia Fronteiriça – Alfredo J. Painceira)

Se tomarmos como referência a pressa inscrita no modelo social vigente e a modificação sofrida em suas principais instituições, levando em conta toda fragmentação vivida e atuada dentro desses quadros, nos depararemos com o fato de que lidamos com dinâmicas que nos remeterão a um nível de interpretação caótica e muitas vezes levando a algo que pensaremos em uma contra-transferência de magnitude impensável, onde um nível de acting se fará presente até mesmo como modelo de intervenção. Tarefa nada fácil para a técnica analítica.

Lembra-nos aquelas figuras dos “malabaris”, muito presentes atualmente nas realidades dos sinais de trânsito dos grandes centros, equilibrando e dando movimento a muitos objetos ao mesmo tempo.

Sobre esses quadros Painceira lembrará Winnicott quando afirma “que 'preferem viver num caos gerado por eles' a de viver passivamente em um caos que os transcende e que é gerado a partir de fora deles mesmos”.

Ou ainda: “No paciente fronteiriço, pelo contrário, acharemos um falso self facetado, por assim dizer, formado por múltiplos fragmentos auto-suficientes(como assinala Kernberg), que se põem em jogo independentemente um do outro, alternando sua atualização, segundo em qual deles esteja centrado o foco da consciência nesse momento”.

Há no trabalho do analista na condução da dupla(par analítico), dificuldades que se apresentarão na forma de verdadeiros desafios dentro da perspectiva de evolução da análise. Correrá o risco, ainda segundo Painceira levando em conta o falso self presente nesses quadros de “se o analista não está prevenido, repetirá passo a passo um livreto escrito na pré-história do sujeito e de cuja origem ele não é consciente(porém é consciente das múltiplas reiterações posteriores)”.

Há na atualidade uma gama de sofrimento que pensamos estar atrelado a uma movimentação característica da cultura e dos nossos tempos. Freud já nos prevenia da estreita relação entre adoecimento psíquico e cultura em seus textos “Mal-Estar na Civilização” ou ainda no “Moral Sexual 'Civilizada' e Doença Nervosa Moderna”.

“O ser humano é o único dotado de um sofrimento intrínseco, decorrente do excesso, de algo que incomoda, perturba ou provoca insatisfação", atesta Manoel Tosta Berlink, do Laboratório de Psicopatologia Fundamental da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo”. (link A)

Dentro dessa perspectiva muitos psicanalistas têm-se debruçado sobre o estudo dessa clínica atual, disso que se tem nomeado de “pacientes de difícil acesso”, entre eles os chamados borderlines, que outros pesquisadores tem defendido ser o quadro que fala da nossa época. Enquanto isso a psiquiatria contemporânea segue fatiando cada vez mais sua nosologia e encontrando psicofármacos específicos que, ao final, precisam sofrer misturas e mais misturas, dada a impossibilidade de se encontrar um quadro sem aquilo que nomeiam como “comorbidade”.

“O psiquiatra Mário Pablo Fuks, do Instituto Sedes Sapientiae, acredita que as novas formas de sofrimento enfrentadas pela sociedade contemporânea são criadas em torno de modificações sociais e políticas às quais fomos submetidos”. (link A)

Há todo um pesquisar em torno desses pacientes chamados de limítrofes e a partir desse entendimento todo um olhar que se volta para os critérios de normalidade nisso que muitos nomeiam de pós-modernidade.

“A grosso-modo pode-se dizer que durante aproximadamente os primeiros 50 anos de psicanálise o neurótico domina a cena psicanalítica e que, de lá para cá, as chamadas síndromes limítrofes têm ocupado um lugar cada vez maior na clínica e no pensamento psicanalítico”. (Nahman Armony – link B)

“Grinker,R.R., fala de quatro níveis de borderline:

Grupo 1– O borderline psicótico – comportamento inapropriado e não adaptado. Deficiente senso de identidade e de realidade. Comportamento negativo e raivoso em relação às pessoas. Depressão.

Grupo 2- O borderline nuclear – Envolvimento flutuante com outros. Expressões abertas e atuadas de raiva. Depressão. Ausência de indicações de um self consistente.

Grupo 3 – Personalidades ‘como se’ – comportamento adaptado e apropriado. Relações complementares. Pouca espontaneidade e afeto em resposta a situações. Defesas: afastamento e intelectualização.

Grupo 4- O borderline neurótico – Depressão anaclítica (semelhante à da infância). Ansiedade. Semelhança com caráter narcisista neurótico”.(link B)

Mais do que entender as diversas concepções que se tem erguido em torno desses quadros, pensamos ser importante sublinhar a presença disso na clínica psicanalítica contemporânea. E por que dessa importância? Porque os fenômenos transferenciais/contratransferenciais presentes então, se tornam muitas vezes, um obstáculo ao caminho analítico. Se não podemos preconizar a existência de um novo sujeito, podemos pensar que esse sujeito “sofre” hoje de maneira bastante peculiar, atua mais que elabora, desadaptado, procura na clínica uma nova forma de recompor-se em seus benefícios secundários e formações de compromisso. Muitas vezes então, esse caminho analítico poderá passar em um primeiro momento, por fazer sofrer, deslocar a pedrinha alojada entre os dedos do pé.

“O borderline pesado é polissintomático, ambulatório, com dificuldades nas relações pessoais por sua fragmentação ou por suas necessidades narcísicas exacerbadas, com tendência à atuação, com problemas na área afetiva, com questões nas áreas das identificações e identidade, necessitando de uma circunvizinhança humana para atuar os seus fantasmas, com labilidade de humor, com tendência à exagerada dependência afetiva muitas vezes reativamente negada, usando excessivamente a identificação projetiva e introjetiva, com extrema sensibilidade e susceptibilidade, incomumente e seletivamente permeável ao próprio inconsciente, ao inconsciente do outro e à subjetividade circulante.”(B)

Citarei a seguir algumas observações feitas por Painceira, Alfredo J., sobre os borderlines ao longo do capítulo 12 (2) para que fiquem como reflexões na clínica nossa de cada dia, problematizando a abordagem desse quadro:

“No paciente fronteiriço…acharemos um falso self facetado, por assim dizer, formado por múltiplos fragmentos auto suficientes(…)”;

“Essa estrutura é o resultado da introjeção em massa do meio ambiente materno patológico, como defesa extrema, a fim de conjurar a angústia inimaginável pelo desabamento provocado pela ruptura precoce do vínculo da mãe com seu filho”;

“(…)preferem viver num caos gerado por eles 'a viver passivamente em um caos que os transcende e que é gerado a partir de fora deles mesmos”;

“tudo isso vai levar a novos e sucessivos desencontros traumáticos, como, por exemplo, se lhes déssemos algo que eles mesmos fizeram ou disseram há alguns instantes, ou na sessão anterior, e que entram em contradição com sua reclamação atual, nos olham surpresos comos se 'isso fosse correspondente a outro e não a eles', vendo no máximo esse acontecimento passado como exterior ao momento atual.

Em parte, isto se ajusta à verdade porque foi 'outro' paciente o que agradecia ao analista no começo da sessão, em relação a este último, que é quem o ataca sem piedade”;

“A perseguição, a surpresa, a reação, a inautenticidade inauguram sua existência precária, já que nascem sendo outro e não eles mesmos”;

“A mãe é uma mãe caótica que estabelece vínculos profundos de identificação primária com seu filho pela influência de suas próprias necessidades e que os interrompe bruscamente 'deixando cair seu filho'; este corte brusco e inesperado gera defesas externas para suturar o corte, porém…volta a conectar-se e assim destrói o que o filho construiu para sobreviver”.

Algo que Painceira irá dizer que devemos pensar a respeito é que: “Os casos que conheço de acting-out erótico de analistas com pacientes têm-se dado com pacientes borderlines com uma fachada histérica(…)”*

Dadas todas essas características tão bem delineadas pelo autor, perceberemos com clareza, a delicadeza de trabalho que se torna necessário frente a esses pacientes. Sua adesão a análise em muitos momentos poderá se dar de forma absolutamente dependente de confirmação continuada do vínculo, exigindo dessa maneira que o analista pese cada solicitação de atenção dentro e fora do setting. Outro cuidado necessário, tomando a linha de abordagem que segue o autor, seria de não introduzir para esse paciente mais elementos ainda do que ele chamará de “corpo estranho no psiquismo do paciente, obrigando-o desta maneira a submeter-se, mais uma vez, ao meio talvez mais sensato, mas igualmente alheio a ele”.

O analista nesses casos se deparará com a presença maciça da transferência conhecida como negativa, momentos de intensa agressividade e de tranferência erótica paralisante. Ao lidar com essas modalidades terá que ter em conta tudo que foi sublinhado anteriormente, e se não pode revidar e menos ainda acolher sentimentalmente tais manifestações, também não poderá seguir trabalho sem adentrar em seus conteúdos atuados dentro do par. Isso exige que o analista disponibilize grande parcela de sua contra-transferência no trabalho, as interpretações se tornam um instrumento ineficaz, sendo possíveis apenas após um trabalho camada por camada de toda defesa resistencial presente em repetidas atuações por parte do paciente.

Painceira ainda nos chamará a atenção para o fato de o analista ao conseguir fazer ceder o jogo dos fragmentos da “parte psicótica” do paciente e entrando em cena os fragmentos de sua “parte neurótica”, mais organizada porém tão falsa quanto a anterior, que este fique preso a toda uma intervenção que viraria, em primeira instância, um evitar que esse paciente volte a trazer sua “parte psicótica” para a transferência. Diz ele:

“Nesses momentos, ao alívio inicial se segue uma tensão crescente no analista, um temor acentuado de que uma interpretação sua descompense o paciente e, ao desencadear-se novamente a psicose transferencial, o vendaval apague o elaborado. Quando o analista faz desta atitude uma ideologia, abandona o campo da análise para tentar fazer 'outra coisa' que não cure o paciente ou que não tente curá-lo impedindo-lhe o acesso a uma existência saudável. Sua tentativa pode ser válida e pode servir ao paciente para que este se organize, ainda que isto signifique que o analista tenha encontrado seu próprio e não acredite que tenha recursos para ir mais além”.

Os autores que escrevem ou escreveram sobre o manejo da técnica analítica com esses pacientes, apontam sempre para considerações importantes para os níveis de atuação presentes no tratamento desse quadro, vale prestar atenção e continuar construindo reflexões a respeito do tema.

Poderemos pensar nessas questões ainda com a colaboração de Anne Alvarez(1) quando sublinhará que na questão do uso da interpretação na atualidade, essa estaria levando em conta toda a questão envolvida em “assimilar ou deixar de assimilar” apoiada no modelo de Bion que, em verdade, acrescentou ao modelo de Melanie Klein(analogia com o sistema digestório) a observação de “que a mãe fazia grande parte da digestão mental para o bebê por meio de sua função de continência e transformação”(1):

“O analista também estaria monitorizando se de fato o paciente sentiu-se compreendido, como ouviu a interpretação, se a ouviu, o que fez com ela. Estar correta ou não, conseqüentemente, seria tanto uma questão de sua escuta quanto de sua veracidade num sentido mais psicodinâmico ou geral. Será que o paciente assimilou, responsabilizou-se por ela, livrou-se dela imediatamente, ou sentiu-se tão ferido por ela que não pôde absorvê-la de nenhuma maneira? Ou será que ele simplesmente não a compreendeu?”.

Pensamos que esses apontamentos já nos levam a pensar nessa clínica com os limítrofes de maneira bastante peculiar. Voltando a observação sobre a forma como “aderem” ao tratamento, pensamos que essa continência que o psicanalista irá fornece-lhe, quase que, precisará da ajuda de uma espécie de “balança psíquica” para orientar-lhe no quando atender a demanda de atenção e no quando precisa contê-la, impedindo-lhe a atuação. Isto aparece no real em questões aparentemente simples como “quando atender ao telefone e quando não fazer isso?”. Quando utilizar um acting dentro do processo de maneira que esse interfira como uma interpretação? Quando arriscar-se a elaborar uma “construção em análise” etc.

“O borderline pensado na perspectiva edípica será falado como tendo um superego frouxo, lábil, influenciável, correspondente à descrição freudiana do superego feminino. Justamente é este superego poroso — que se deixa penetrar e influenciar – que privilegiará o homem da pós-modernidade, tornando-o apto a acompanhar as rápidas transformações da cultura”.(Nahamn Armony -link B)

Nessa concepção o autor propõe a existência do que chamaria de bordeline brando que estaria presente na atualidade como uma resposta à demanda criada pelo próprio processo da cultura. Se levarmos em conta tal conceituação veremos que pouca margem nos restará para evitar tais fenômenos na clínica dentro do processo analítico na atualidade. Como responder a essa demanda sem perder-se da bússola teórica que se faz pelos constructos psicanalíticos, freudianos ou pós-freudianos? Interessantes questões que tem tomado o tempo de muitos pesquisadores na psicanálise, muitos trabalhos apresentados, publicações, relatos de casos etc. Para estabelecer conhecimento sustentável sobre essa clínica há que se dispor a uma aventura teórica, ao desbravamento, ao sair de uma certa rigidez sustentada pelas prescrições da técnica psicanalítica dentro das instituições formadoras.

Seguindo ainda na linha de análise de Nahman Armony, falando disso que conceitua como “borderline brando”, veremos:

“Existe uma afinidade entre a sociedade pós-moderna e o borderline, o que é uma redundância, pois simplesmente o borderline faz parte dessa sociedade. As empresas já não querem funcionários disciplinados e burocráticos, mas homens criativos. A escola já não fala em disciplina, dever e decoreba, mas sim em criatividade, pesquisa, singularidade, estimulação afetiva. Mais que uma ação repressiva temos um estímulo à criatividade. Mais que recalque com seus derivados temos a alternância onipotência/impotência, com uma compartimentação destes dois estados, caracterizando uma cisão. O borderline brando pode ser considerado o homem da pós modernidade por sua inquietude, flexibilidade, criatividade, sensibilidade, empatia, permeabilidade, intuição, pela sua apreensão mais direta, menos mediada da realidade, pela sua capacidade de detectar os mínimos movimentos do inconsciente pessoal, coletivo e cultural”.(link B)

Teremos então que refletir sobre essa possível perspectiva, comentada por muitos psicanalistas em sua clínica, e ao mesmo tempo constituir modelos de intervenção para esse que chamaremos, seguindo Armony, de “borderline pesado” ou ainda segundo outros autores o borderline propriamente dito. A dificuldade que nos apresentam no trabalho clínico leva a grande urgência de estudar e aprofundar o conhecimento desses chamados quadros mistos, ou ainda limítrofes, fronteiriços ou borderlines.

Encerraremos, por enquanto, nossas reflexões sobre o tema, deixando um fragmento de um poema de uma das várias personas do poeta maior da língua portuguesa, Fernando Pessoa, talvez encontrando no passado o que já apontava para essa questão dos nossos tempos. Como Tamina, acreditamos que se houver uma “desrealização” no sentido da perda da possibilidade de viver o tempo, a própria história, as lembranças que constroem mais do que destroem, não restará outra saída do que a fragmentação.

Que olhemos como esses quadros se construiram ontem, se constroem hoje e provavelmente serão constituídos também no amanhã.
Entender e encontrar a porta de saída talvez pelos seus aspectos de construção de uma identidade maleável, criativa e cambiante, porém integrada por uma nova possibilidade no caminho do afeto.

Pertenço a tudo para pertencer cada vez mais a mim próprio
E a minha ambição era trazer o universo ao colo
Como uma criança a quem a ama beija.
Eu amo todas as coisas, umas mais do que as outras,
Não nenhuma mais do que outra, mas sempre mais as que estou vendo
Do que as que vi ou verei.
(Acordar – Álvaro de Campos)

*Um outro ponto que poderemos pensar é quando o analista está, ele próprio, sob a dinâmica limítrofe atuando na contra-transferência ou ainda em seus pontos cegos.

Bibliografia:

1 – Alvarez, Anna – Psicoterapia Psicanalítica com crianças autistas, borderlines, carentes e maltratadas.

2 – Painceira, A. J. (1997). Análise estrutural da patologia fronteiriça. In J. Outeiral & S. Abadi (orgs.), Donald Winnicott na América Latina: Teoria e clínica psicanalítica. Rio de Janeiro: Revinter.

3 – Armony, N. – “Borderline, uma outra normalidade”. Rio de Janeiro, Editora Revinter,
1998.

4 – Freud, S. – Moral Sexual Civilizada e Doença Nervosa Moderna; O Mal Estar na Civilização- in Obras Completas.

Links:

A – http://www.unicamp.br/unicamp/unicamp_hoje/ju/out2000/pagina8e9-Ju155.html

B – http://www.saude.inf.br/nahman/borderlineidentificacao.pdf#search=%22Nahman%20Armony%22

About Denise Deschamps

Psicóloga com formação em Psicanálise, Socio-Análise e Clínica Infantil – IBRAPSI/RJ; Formação em Psicoterapia de grupos- “ Psicólogos Associados; Supervisora Clínica em Psicanálise. Co-autora do livro "Cinematerapia - Entendendo Conflitos".

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