Do apego ao cuidado: Implicações do Vínculo Afetivo na Perspectiva Clínica

Este artigo objetiva refletir sobre a importância do vínculo nas práticas de cuidado e levantar questionamentos sobre as práticas de cuidado no campo psi. Subdivide-se em duas partes: A primeira parte discorre sobre o novo olhar da Psicologia Clínica e suas implicações no campo acadêmico e profissional, amparada teoricamente por Emerson Merhy (1998)  e Leonardo Boff (1999) que trazem reflexões sobre a expansão do campo de atuação do psicólogo e das ferramentas utilizadas. A segunda parte trata da questão do vínculo no encontro terapêutico em seus mais diversos âmbitos de atuação do psicólogo, através de contribuições bibliográficas de autores como Merhy (1998; 2007), Keleman (1996), Nery (2003), entre outros, que vêm falar da produção do cuidado em saúde através das relações que se criam entre profissionais e usuários.
1.0 Um novo olhar sobre uma nova clínica

O estudo do vínculo é um exercício desafiador por utilizar das relações entre seres humanos como campo de pesquisa, seres estes mutantes, passíveis de adaptações e sucessivas transformações. O ser humano caracteriza-se por sua multiplicidade, e múltiplos também são os vínculos que se estabelecem, modificando-o ao longo de sua vida. Desde o nascimento, o ser humano se relaciona. “Como humanos, as pessoas são seres falantes; pela fala constroem o mundo com suas relações. Por isso, o ser humano é, na essência, alguém de relações ilimitadas” (BOFF, 1999, p. 139). Dessa forma, as interações entre os indivíduos e as interações entre o indivíduo e o meio constituem o campo psicológico. A produção de espaços de trocas de falas e escutas, de cumplicidade e responsabilizações, de vínculos e aceitações são frutos de um trabalho clinicamente implicado. O profissional de psicologia é também um agente promotor de saúde. O campo de atuação do psicólogo vem se expandindo para além das fronteiras tradicionais do cuidado à saúde mental, sendo cada vez mais requisitado para o exercício de uma série de intervenções preventivas e/ou terapêuticas voltadas para o cuidado da saúde.  A saúde se faz com pessoas e entre pessoas, esta relação entre quem faz e quem recebe constitui uma relação dialética entre o profissional de saúde e o usuário do serviço. Ambos estão sendo modificados, pois trata-se, além de tudo, além do cenário específico, de uma relação humana, uma relação entre sujeitos, com suas potencialidades, limites e saberes. “Todos os profissionais de saúde, de uma forma ou de outra, fazem clínica” (Merhy, pág. 4, 1998). Esta afirmação de Merhy, que engloba todos os profissionais de saúde, inclui também aqueles que fazem outros tipos de serviço em setores como segurança, limpeza, recepção. Todos participam como atuantes em saúde, em um estabelecimento que está inserido num espaço entendido como de acolhimento, responsabilidade e vínculo. Os usuários que buscam o serviço de saúde buscam ajuda em todas as suas dimensões, não apenas aquela do diagnóstico, tratamento e cura, mas aquela em que durante este processo exista a produção de relações e intervenções, num interjogo entre necessidades e modos tecnológicos de agir. Não basta possuir os melhores e mais modernos aparelhos se não há um trabalho implicado, responsável e acolhedor. Assim como o acolhimento por si só não é o suficiente quando são necessários exames que esclareçam certo problema de saúde e sua gravidade. Dessa forma, é necessário o acolhimento e suas implicações vinculares juntamente com o saber clínico a serviço do usuário em defesa da vida. Trata-se de um processo partilhado entre seres humanos que utilizam como importante ferramenta na produção de saúde, aquela capacidade inata de se vincular. O vínculo é produzido a todo instante com qualquer profissional. É importante ter em pauta a valorização do usuário. Afinal, os usuários buscam um trabalho clínico centrado neles, uma solução para seus problemas (MERHY, 1998).Ao falar em trabalho clínico, torna-se imprescindível esclarecer que este trabalho pensa na clínica dos diversos âmbitos da prática profissional do psicólogo, nos encontros grupais, nos diversos centros de atenção psicossocial, nos serviços de atendimento básicos de saúde, ou seja, clínica aqui representa o exercício da promoção da saúde em suas múltiplas dimensões no campo da Psicologia. O que se destaca é em como o vínculo pode ser um facilitador para esses diversos encontros, utilizando o olhar da Clínica Ampliada, em toda sua dimensão e transdisciplinaridade, que evoca o sujeito em sua complexidade, em sua inserção no mundo. A cartilha da Política Nacional de Humanização (PNH) sobre Clínica Ampliada diz que:  É um trabalho clínico que visa ao sujeito e à doença, à família e ao contexto, tendo como objetivo produzir saúde e aumentar a autonomia do sujeito, da família e da comunidade. Utiliza como meios de trabalho: a integração da equipe multiprofissional, a adscrição de clientela e a construção de vínculo, a elaboração de projeto terapêutico conforme a vulnerabilidade de cada caso, e a ampliação dos recursos de intervenção sobre o processo saúde-doença (PNH, Ministério da Saúde, Textos Básicos, 2006).  

A prática clínica não pode se resumir ao lugar ou ao número de sujeitos, nem à sua classe econômica, nem à técnica utilizada. O diferencial está na escuta e acolhida que se oferece a alguém que apresenta um sofrimento, que busca uma ajuda de um outro, que se propõe a compreendê-lo como sujeito que pensa, sente, fala e constrói sentidos. Diz Deleuze: Há um momento em que não se trata mais de traduzir, de interpretar, traduzir em fantasmas, interpretar em significados ou em significantes, não, não é isso. Há um momento em que será necessário partilhar, é preciso colocar-se em sintonia com o doente, é preciso ir até ele, partilhar seu estado. Trata-se de uma espécie de simpatia, de empatia, ou de identificação?  Mesmo assim, isso é seguramente mais complicado. O que nós sentimos é antes a necessidade de uma relação que não seria nem legal, nem contratual, nem institucional (2006, p. 322). Esta citação define basicamente a proposta trazida por este trabalho no sentido de se pensar nas novas formas de atuação em cuidado. Consiste basicamente nesta necessidade de uma relação natural, não institucionalizada, promotora de vínculos que facilitam o contato e conseqüentemente, o cuidado. A subjetividade constituída através dos vínculos com o outro é o recorte que é feito para a realização deste trabalho. Valorizando esse “novo olhar”, na tentativa de buscar o movimento de desterritorialização, de desconstrução do modelo tradicional, apostando na integralidade, permitindo que o psicólogo clínico pense o sujeito diante dele como aquele que se constitui no mundo, numa relação com o mundo natural e social, mundo este que, ao mesmo tempo em que o constitui, também é constituído por ele. 

2.0 Encontro Terapêutico, cuidado e vínculo

“No vínculo está complicado tudo e implicado tudo”Enrique Pichón-Rivière   Vínculo, conforme já discutido, caracteriza-se como elemento importante para o trabalho desenvolvido pelos profissionais de saúde, que precisam trabalhar a questão do vínculo com o usuário, para que o enfoque do serviço não se detenha na doença e na mecanização do atendimento. As tecnologias utilizadas na produção de saúde se limitam a aparelhos modernos, e perde-se a noção de tecnologias que já nascem com o profissional, como a escuta, a atenção, o cuidado que promovem a aproximação entre o profissional e o usuário e auxiliam ambos no processo do diagnóstico, do tratamento e/ou da cura. O mundo dos usuários pode e deve intervir nos modos de ação do profissional, para que possam impor novas lógicas na prática de saúde e fazer do ato de cuidar, um fazer coletivo voltado para a defesa da vida, sendo esta individual e/ou coletiva (MERHY, 2007).A produção de novas modalidades de assistência centrada nos usuários e marcadas por novas combinações entre as tecnologias leves e leve-duras é uma combinação de recursos mais baratos e mais controláveis do que as combinações entre as tecnologias leve-duras e duras. O território das tecnologias leves não é campo específico de nenhum profissional, mas base para a atuação de todos (MERHY, 1998).A noção de vínculo nos faz refletir sobre a responsabilidade e o compromisso. A responsabilidade assume relevância para o cuidado em saúde em diversos níveis. Criar vínculos implica aproximação e sensibilidade com o outro, evocando a responsabilidade do profissional para com o usuário, que geralmente busca o serviço procurando ajuda.

A disponibilidade que Bowlby enfatiza em sua conceituação de vínculo, também é enfatizada aqui quando se fala em relação profissional-usuário. O cidadão precisa saber que ao buscar um serviço de saúde, vai encontrar um profissional disposto a ajudá-lo. É válido dizer que a prática do psicólogo, neste contexto, orienta para novo tipo de cuidado e direciona para que haja responsabilização e compromisso no ato do vínculo. Saber ouvir e escutar o cliente permite que ele sinta que é importante, aumentando a confiança no profissional e, conseqüentemente, facilita a formação do vínculo. Mais importante ainda é que este usuário, ao ser atendido com qualidade, sinta que seus direitos de cidadão estão sendo garantidos e respeitados. Afinal, o usuário busca a certeza de que seu problema vai ser entendido e o compromisso de que tudo que puder ser feito para defender e qualificar sua vida será o objetivo dos profissionais e dos serviços de saúde.Emerson Elias Merhy com seu texto: “Engravidando palavras: o caso da integralidade” (2005) discorre sobre a questão do cuidado no âmbito da produção do ato de saúde. E levanta a preocupação sobre o usuário do serviço que é partido pela interdisciplinaridade, pois seus sintomas são focados em fragmentos separados de si. Como uma parte quebrada de um aparelho que é consertada e ele volta a funcionar. O ato de saúde precisa ser direcionado para um objetivo. E neste caminho está o profissional, que intenciona o cuidado, e o usuário, ambos complexos, com desejos, vontades, intenções, modos de expressar necessidades não fragmentárias. Heidegger (1989) fala sobre cuidado como característica própria do ser humano, com seu modo de compreender a si e a seu mundo e com seu modos de agir e interagir.  E diz: “A condição existencial de possibilidade de ‘cuidado com a vida’ e ‘dedicação’ deve ser concebida como cuidado num sentido originário, ou seja, ontológico” (p. 265). Complementando esta afirmação, Leonardo Boff (1999) conceitua cuidado como “desvelo, solicitude, diligência, zelo, atenção, bom trato” (p. 91). Estes comportamentos para com o outro ilustram, para os objetivos deste trabalho, as respostas de um vínculo quando estabelecido, e em como o cuidado, em suas diversas nuances para com o outro, se situa em grande importância numa relação. “O fato de carregarmos sempre uma sombra de descuido, não invalida a permanente busca do cuidado essencial” (BOFF, 1999, p. 160).O surgimento do cuidado se dá através da importância que o outro tem para si. Na qual, um indivíduo passa a dedicar-se ao outro, a dispor-se a participar de sua vida. Esta característica é inerente ao ser humano, concordando aqui com Bowlby e seus estudos sobre o apego. Boff (1999) diz que sem cuidado não somos humanos, que é pelo cuidado que podemos compreender o ser humano.O indivíduo é estudado como parte integrante de um grupo, e é considerado pela teoria do vínculo como uma resultante do interjogo estabelecido entre o sujeito e os objetos externos e internos, numa relação dialética que se expressa através da conduta. Os vínculos externos e internos se integram produzindo uma passagem constante daquilo que está dentro, para fora, e do que está fora, para dentro (RIVIÉRE, 2007).

O individuo está em permanente interação e conseqüentemente modificação. É preciso considerar este sujeito e o seu meio para que se possa explicar aquilo que acontece com ele. Pensando aqui numa perspectiva heideggeriana, considerando o sujeito em sua dimensão ontológica, cuja subjetividade não se encontra separada do mundo.  O campo relacional da terapia constitui uma gama de relações mutantes. O terapeuta deve buscar o cliente em sua complexidade, seu funcionamento, seu modo de ser habitual, suas modalidades de relacionamento com o mundo, seu lugar na teia de relações pessoais, seus modos de dar e receber, mandar e obedecer, pedir e tomar, agir e esperar. É importante saber o modo como um cliente se vincula. Os clientes buscam a terapia para obter ajuda, apresentando uma diversidade de problemas e querem lidar com eles através de uma relação emocional, de um vínculo de intimidade. Na prática terapêutica o que acontece principalmente é a tentativa de estabelecer um vínculo, uma trilha, um canal de comunicação em quaisquer modos que o cliente e o terapeuta possam. Para lidar com essa questão do vínculo, o terapeuta precisa conhecer a si mesmo, para compreender a si mesmo (KELEMAN, 1996).A relação terapêutica se constrói através do compartilhamento, da troca, do diálogo entre as partes envolvidas, possibilitando a criação do vínculo. A terapia proporciona um leque de sensações e emoções dentro de um espaço relacional específico. O vínculo propicia um ambiente favorável para enfrentar as muitas adversidades, para suportar níveis altos de angústia e falta de sentido, constituindo-se como um dos elementos básicos do processo terapêutico. É necessário discriminar as sutilezas do vínculo, visto que, a cada momento do vínculo há questões diferentes sendo maturadas. Rivière (2007) entende que “o vínculo é um conceito instrumental em psicologia social que assume uma determinada estrutura e que é manejável operacionalmente” (p.31). Bowlby (2006a) defende que a necessidade de figuras de apego que proporcionem uma base segura não se limita absolutamente às crianças. Contudo, os padrões de apego desenvolvidos na infância, por meio dos modelos internos de funcionamento, tendem a se manter e a ser reforçados nas interações com outros, pois os indivíduos são propensos a se colocar em situações que reforçam os seus modelos precoces de funcionamento interno.A teoria do apego é bastante significativa para basear a relação terapêutica. Em uma possível articulação, tem-se que a relação mãe-bebê e os vínculos entre cliente-terapeuta se diferem quanto a sua duração. O vínculo mãe-bebê se estende por toda a vida dos parceiros, ou por uma boa parte dela. No caso da relação terapêutica, sua duração é delimitada, controlada e com limites definidos. O terapeuta não está apenas interagindo com o cliente, ele está atento aos fenômenos, observando e explicitando o que está acontecendo no campo relacional. “A relação terapêutica representa um tipo de relação social que difere de todas aquelas que o cliente até então experimentou” (ROGERS, C. 1997, p. 86). Em um ponto que se equivale, a relação mãe-bebê se constitui da disponibilidade do adulto com determinada criança, e a relação terapêutica da disponibilidade do terapeuta com o cliente.

O cliente sabe que o terapeuta está lá para ajudá-lo, assim como a criança sabe que o adulto está lá por ela. Deste modo, pode-se relacionar à função de proteção do sistema de apego, que permite que a criança (e também o cliente) obtenha segurança para explorar o mundo de modo seguro. É possível observar na terapia, como o cliente se relaciona e percebe as pessoas emocionalmente significativas (incluindo o terapeuta) e possivelmente ligar estes comportamentos ao modo com que o cliente experienciou as vivências afetivas com seus pais durante os anos da infância e da adolescência.No vínculo terapêutico, cada cliente é único na sua maneira de se vincular. Keleman (1996) comenta que há um padrão cíclico dos vínculos, “à medida que o terapeuta move-se em direção ao cliente e se afasta dele, ele se move em direção a você e para longe de você” (p. 84). Uma das tarefas do terapeuta é estar atento aos seus sinais de vinculação e aos sinais do cliente, que vai transmitir suas experiências de vida a cada instante, na forma específica com que eles desempenham seus papéis no contexto psicoterápico.O profissional de psicologia vem carregado de significados determinados que vão se relacionar com os significados do cliente. “A história do cliente é a da sua sobrevivência emocional, conquistada nos vínculos e associada a sua fome de existência e de desenvolvimento como ser humano” (NERY, 2003, p. 37). Os terapeutas também passam pelo mesmo drama existencial dos clientes e aprendem condutas para sua sobrevivência emocional. Afinal, são todos seres humanos que se identificam e vivem processos vinculares semelhantes em qualquer parte do planeta. O terapeuta, então, desafia este encontro de distintas personalidades e aprendizagens emocionais dos indivíduos (NERY, 2003).O cliente vive uma constante busca por “alimentos psíquicos” (NERY, 2003) que forneçam seu crescimento sócio-psicológico. Estes alimentos são representados na forma de atenção, proteção, respeito, aceitação, que podem ser sintetizadas na carga afetiva do amor. Estas cargas afetivas estão presentes nas modalidades vinculares do ser humano desde o nascimento. Para Cyrulnik (2007), a afetividade é retratada como “uma força biológica, uma comunicação material, um liame sensorial que une os seres vivos e estrutura entre eles um verdadeiro órgão da coexistência” (p. 9). Como estudou Bowlby, as necessidades de afeto superaram a premissa da psicanálise que afirmava que um bebê mantinha a relação com a mãe pela necessidade primordial do alimento. O afeto segue o indivíduo nas suas demais relações que irá construir ao longo da vida.Os papéis são formas de funcionamento do indivíduo em relação ao meio. “Todos os dias temos contato com pessoas a quem adjudicamos papéis, e evidentemente, a realidade vai se tornando mais tolerável na medida em que encontramos pessoas que cumprem nossas consignas” (PICHON-RIVIÈRE, 2007, p. 69). O sujeito desempenha papéis a todo momento: de filho, de aluno, de passageiro, de cliente. Estes papéis complementam os vínculos sociais que se formam, como: filho-pai, aluno-professor, passageiro-motorista, cliente-terapeuta. Portanto, todas as formas de relação com os outros (incluindo os objetos), estão fundamentadas no exercício de assumir papéis.Segundo Pichon-Rivière (2007), “qualquer terapia utiliza o conhecimento da assunção do papel para cumprir a missão que o paciente lhe está adjudicando” (p. 69). Uma terapia centrada nesse sentido deve abordar tanto a estrutura do vínculo, como os diversos papéis, os quais terapeuta e paciente se atribuem. O cliente traz uma série de personagens que não devem ser descartados, devem ser estudados, considerando o indivíduo e sua subjetividade, seu modo de ser no mundo. Logo, o papel se inclui na situação do vínculo. Entre o desempenho de papéis e a afetividade, Nery (2003) explica que existe uma relação de interinfluência entre eles: “a pessoa exprime seus desejos, suas expectativas, emoções, por meio dos papéis e, ao mesmo tempo, esses desejos estruturam os papéis” (NERY, 2003, p. 38).

A afetividade, portanto, é entendida como aquilo que impulsiona o desempenho dos papéis, proporcionando especificidade, sentido, direção e significado. Ao contrário, os papéis tornam-se movimentos mecânicos sem vitalidade e criatividade. Todo vínculo possui a contradição de ter características permanentes e de constantemente transformar-se. Nery (2003) afirma que um filho, que será sempre um filho, transforma-se a partir de suas experiências de vida, assim como seus pais também se transformam, assim como todas as outras pessoas que este filho se relacionar. É uma troca mútua do sujeito com o mundo e do mundo com o sujeito. Sendo este referido filho namorado de alguém, ele será continuamente transformado pelas experiências no vínculo do namoro e o mesmo acontece com o outro alguém, que também será continuamente transformado.  “Os papéis sociais adquirem, nos vínculos e nos grupos, formas e conteúdos específicos que estruturam e, ao mesmo tempo, expressam a própria personalidade” (NERY, 2003, p. 35).

Os comportamentos de apego, instituídos na infância, perduram ao longo da vida do sujeito. O papel de cuidador é assimilado pelo sujeito que cresce e se desenvolve, formando um traço de personalidade direcionado ao que apreendeu. A sociedade contemporânea traz em sua caracterização a individualidade crescendo em constante velocidade. Vemos círculos sociais cada vez mais fechados, e conseqüentemente as relações provenientes dos indivíduos, cada vez mais escassas. Com isso, a dicotomia entre o indivíduo e a sociedade promove discussões intermináveis em diversas instâncias acadêmicas. Neste sentido de discussão, a falta do exercício da diferença entre os indivíduos, devido ao comportamento individualista, reflete na prática do psicólogo. No sentido de que, trabalha-se para ampliar os olhares ao mesmo tempo em que se aprende a ser único, mas individual. E tende-se a criar espaços diádicos onde os problemas serão discutidos na vista do profissional e do cliente, num exercício de troca, de afetações, de amadurecimento que se limita a um espaço e um tempo estabelecido pela duração do encontro e pela própria limitação diádica. Do apego ao cuidado, vemos que existe uma ligação entre suas conceituações, principalmente no sentido de serem características inerentes do ser humano. É curioso perceber que teorias comprovam que os indivíduos já nascem com a capacidade de se relacionar, de cuidar, de se apegar. “Não se trata de pensar e falar sobre o cuidado como objeto independente de nós. Mas de pensar e falar a partir do cuidado como é vivido e se estrutura em nós mesmos. Não temos cuidado. Somos cuidado” (BOFF, L. 1999, p. 89). O psicólogo em seu campo de atuação, que está em situação de escuta, cuidado, troca, precisa ter em si estas características naturais fortalecidas, onde desempenhadas comumente, tornam-se parte de si.

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