O reflexo da lista de espera em um CAPS: um analisador do serviço

A partir do início do movimento da Reforma Psiquiátrica, que preconiza a substituição do modelo manicomial para serviços substitutivos na atenção à saúde mental, até hoje muitos avanços são vistos.  Onocko Campos e Furtado (2006), destacam a Lei Federal n. 10216, a publicação das portarias n. 336/03 e n. 189/02 e a III Conferência Nacional de Saúde Mental como eventos que consolidaram a emergência de um novo modelo de atenção à saúde mental, representado principalmente pela criação dos Centros de Assistência Psicossocial (CAPS).

Sendo um serviço integrante do Sistema Único de Saúde (SUS), o CAPS segue as diretrizes da universalidade, equidade e integralidade. Para tanto, na chegada ao serviço trabalha-se com o conceito de acolhimento. O acolhimento é definido como uma política de “portas abertas” para todos que procuram um serviço. Neste processo está implicada uma escuta qualificada da queixa do usuário, a avaliação dos recursos de manejo, a criação de uma estratégia terapêutica e do vínculo inicial, entre o usuário e o serviço (GRECO, 2009).

O Ministério da Saúde vem desenvolvendo uma política nacional de humanização dos serviços de saúde, o Humaniza SUS, que coloca o processo de acolhimento como a diretriz de maior relevância ética/estética/política (MS, 2006). Nesta visão, o acolhimento é visto como uma postura das equipes de saúde para a construção de uma relação de confiança e compromisso entre o usuário e o serviço, no qual o sujeito é prioridade. Acolher não no sentido de passividade daquele que é acolhido, mas de alguém que deve ser respeitado em sua dignidade, autonomia e cidadania, numa relação usuário-centrado (BELLENZANI, et.al., 2009).

Porém, trabalhando nesta política de “portas abertas”, muitas vezes nem sempre toda a demanda que chega ao serviço é absorvida por ele. Surge então a lista de espera.  Ribeiro (2009) considera a estratégia de “lista de espera” enganosa e frustrante, tanto para o usuário quanto para a equipe, pois é criada uma expectativa de resolução, incerta quanto sua efetivação. Nesta perspectiva, a lista de espera fragiliza o acolhimento, visto que a vinculação do usuário ao serviço pode ficar prejudicada (GRECO, 2009; ZAPELLINI; OLIVEIRA, 2008). Dessa forma, o acolhimento não depende apenas da estrutura ou de aspectos físicos, mas também dos recursos clínicos da equipe, a maneira como atender, a escuta, inclusive avaliação e discriminação de demandas (SCHMIDT; FIGUEIREDO, 2009).

Constatou-se que existe um número expressivo de estudos na literatura sobre listas de espera nos serviços públicos de saúde. Porém, estes se referem à área médico-clínica, principalmente no setor de transplantes e cirurgias (CONILL, et al, 2011; JUSTO, 2003; RODRÍGUEZ, et.al., 2008). Desta forma, mostra-se necessário pensar esta questão no âmbito da saúde mental, uma vez que a maior parte da população atendida nos serviços sofre de transtornos mentais severos e necessita de cuidados e acompanhamento intensivo, além de fortalecer a autonomia, a rede de apoio e espaços comunitários.

Portanto, considerando o exposto acima, o presente artigo buscou compreender a dinâmica da lista de espera nos serviços de saúde mental, especificamente num CAPS, de um município da serra gaúcha. A partir da escuta dos usuários que estão em lista de espera para psicoterapia levantou-se questões sobre as percepções dos mesmos a respeito da espera e das estratégias de enfrentamento que utilizam para lidar com seu sofrimento enquanto não são chamados. Foram criadas quatro categorias de análise, sendo elas: percepções sobre a espera; expectativa em relação ao atendimento; estratégias de enfrentamento/rede de apoio; e relação transferencial com a equipe.

Acreditamos na importância deste estudo para a consolidação, cada vez maior, dos princípios que guiam a reforma psiquiátrica, visto que a lista de espera pode estar reproduzindo o “modelo manicomial por intermédio da construção de outro tipo de ‘depósito de usuários’” (COSTA-ROSA, et.al., 2004, p. 110). Tomando a lista de espera como um analisador[1], assumimos um olhar crítico sobre a saúde mental que estamos promovendo, atentando-nos para práticas ditas substitutivas, mas que podem guardar resquícios de um “manicômio” velado.





[1] Analisador é tudo aquilo que fala de práticas e saberes instituídos que não são questionados e orientam nossas ações (BAREMBLITT, 2002).

O universo da pesquisa: caracterizando o CAPS investigado

 

A lista de espera na saúde mental não pode ser vista de forma isolada do serviço investigado, nem generalizada aos diferentes serviços, pois ela reflete a forma como determinado serviço está organizado, sua inserção local, a relação com a rede de saúde (ou sua falta) e com os profissionais, uma vez que o CAPS constitui-se a partir de seu território. Portanto, a lista de espera deve ser analisada sempre dentro do contexto e do serviço no qual ela surge.

O CAPS investigado situa-se em um município da serra gaúcha, atendendo um território de 20 mil habitantes, em média. A cultura local é alemã, o que imprime particularidades ao serviço, principalmente no que diz respeito ao trabalho com grupos. Este espaço geralmente é visto como constrangedor, visto ser uma cidade pequena onde todos se conhecem e o compartilhamento das angústias e do sofrimento não é bem vindo. Portanto, o atendimento psicológico ocorre de forma individual, na maioria dos casos.

O município oferece atendimento psicológico no CAPS e nas Unidades Básicas de Saúde. O CAPS atende tanto demandas de usuários com sofrimento psíquico severo e persistente, como também demandas leves, sobretudo com sintomas depressivos e ansiosos. Nas UBS ficam concentrados somente os casos ambulatoriais. As crianças são atendidas em um serviço específico.

O CAPS atende público adulto, oferecendo atendimento psicológico individual (psicoterapia), atendimento psiquiátrico, grupo de convivência e oficinas terapêuticas. Para ingressar no serviço o usuário é acolhido individualmente, assim que procura atendimento. No acolhimento, realizado por técnicos de nível superior, é feita uma escuta da demanda do usuário e indicado um plano de tratamento. Os casos que apresentam sofrimento psíquico grave são atendidos imediatamente, participando das oficinas terapêuticas e frequentando o serviço na modalidade intensiva e semi-intensiva.

Os casos que não apresentam demanda urgente e grave, quando recebem indicação de psicoterapia individual, ou não aceitam participar de grupos, são encaminhados à lista de espera se nenhum profissional possui horário de atendimento. Estes são chamados de acordo com a prioridade de atendimento, que é avaliada durante o acolhimento.

Geralmente o acolhimento tem a duração de um encontro, de aproximadamente 50 minutos, porém o mesmo pode ser estendido a mais encontros, se o técnico assim achar necessário, para uma melhor investigação da história do sujeito ou resolução da demanda no próprio acolhimento, não necessitando ir para a lista de espera.

 


Desenho metodológico

 

Trata-se de uma pesquisa de cunho qualitativo, onde se conheceu as principais percepções dos usuários de um CAPS a respeito de permanecer em lista de espera para psicoterapia e quais estratégias de enfrentamento foram utilizadas pelos mesmos enquanto não foram chamados. Para tanto, o estudo aconteceu em um CAPS I, de um município da serra gaúcha, com aproximadamente 20 mil habitantes. O CAPS I é implantado em municípios de 20 a 70 mil habitantes, atendendo toda a demanda em saúde mental de seu território de abrangência, incluindo público adulto, infanto-juvenil e dependentes químicos.

A amostra foi escolhida aleatoriamente, a partir do consentimento do usuário que estava em lista de espera. Havia em torno de vinte usuários na lista, sendo que oito aceitaram participar da pesquisa, porém apenas quatro compareceram à entrevista agendada. Todos haviam passado pelo processo de acolhimento individual do serviço, recebendo indicação técnica de psicoterapia individual e encaminhados à lista de espera. Os usuários que não compareceram à entrevista agendada não justificaram sua falta. Participaram desta pesquisa sujeitos adultos, tanto do sexo feminino como masculino, com idades entre 27 e 51 anos. Todos foram esclarecidos a respeito da pesquisa, seguindo as orientações da Resolução nº 96 do Conselho Nacional de Saúde e a Resolução nº 16/2000 do Conselho Federal de Psicologia, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Foram realizadas entrevistas individuais, com algumas questões norteadoras. Os dados foram analisados tendo como recurso a análise de conteúdo, proposta por Bardin (2009). A partir disto, formaram-se quatro categorias, reunindo os principais resultados, sendo elas: percepções sobre a espera; expectativa em relação ao atendimento; estratégias de enfrentamento/rede de apoio e relação transferencial com a equipe.


Percepções sobre a espera: oferta de serviços e produção de demanda

 

Como ressaltado anteriormente, os CAPS representam o ícone no que diz respeito aos serviços substitutivos de atenção à saúde mental. Além disso, é crescente o número de serviços ofertados à população e, consequentemente, também cresce a demanda que os procura. Sobre a oferta e produção de demanda, nos serviços públicos de saúde, Campos (2007) nos fala que os recursos em saúde sempre serão insuficientes, pois a saúde transformou-se em um direito. O SUS garante o acesso aos cuidados em saúde estimulando as pessoas a procurarem os serviços. Porém, surge um descompasso entre produção de demanda e oferta de serviços, não satisfazendo todas as necessidades dos usuários, nem abrangendo tudo o que os profissionais consideram necessário para sua prática, como aparece na fala a seguir:

 

Lista de espera é assim, […] se a gente precisa […] tem que ficar no aguardo. Mas pra mim até eles ofereceram os horários, mas em função do trabalho eu não posso […]. Mas a gente precisa né, hoje em dia é tão difícil, tanta gente procurando médico por aí, particular não dá pra pagar […].” (L.; sexo feminino; 36 anos)

 

Desta forma, a lista de espera passa a ser inerente e naturalizada nos serviços de saúde, tornando-se algo instituído[1]. Demanda dos profissionais e gestores atitudes que possam gerenciá-las, de forma a garantir a efetividade das diretrizes do SUS. Por outro lado, este descompasso entre recursos clínicos e produção de demanda existirá sempre. Frente a esta realidade, Campos (2007) aponta a necessidade de consolidar um novo modelo de saúde, que ele chama de Saúde Paidéia, possibilitando “atenuar a peleja entre demanda infinita e finitude de recursos (entre eles também, a paciência das equipes que também é finita): envolver os pacientes, famílias e comunidade na produção de saúde” (CAMPOS, 2007, p. 72), ou seja, produzir saúde não significa apenas o atendimento técnico. Dessa forma, estimular a potência dos sujeitos engajados neste processo, no seu autocuidado, sua corresponsabilidade com a produção e promoção de saúde. É a saúde deslocando-se dos serviços, ou dos profissionais, como um saber exclusivo do técnico.

Portanto, uma das premissas fundamentais que deveria orientar os serviços é o desenvolvimento da autonomia do usuário. Segundo Kinoshita (1996), a autonomia diz respeito à capacidade do sujeito gerenciar as normas para sua vida, de acordo com as situações que ele vivencia. Paulon (2004) fala de uma clínica dos desvios, que postula uma relação horizontal, ou seja, ao invés de dizer ao paciente o que é bom para ele, inventar juntos outras saídas, diferentes formas de enfrentamento, daquela única encontrada, da ideia de que o sujeito produz saúde quando “se trata”. Muitas vezes, nem sempre estas outras saídas, necessariamente, precisam envolver a psicologia. A própria convivência e busca de algo que faça sentido para o sujeito (seja a religiosidade, a relação com amigos, pertencer a espaços comunitários, terapias alternativas, entre outros) tem potencial terapêutico.

A fala a seguir ilustra a necessidade de pensarmos estratégias clínicas para a lista de espera nos serviços de saúde mental:

 

“A gente teria que ter esse apoio, né, tu está na lista de espera, mas tinha que ter um acompanhamento, vamos se reunir, se juntar, para não deixar as pessoas desamparadas.” (S.; sexo feminino; 30 anos).

 

A própria usuária sugere esta necessidade, colocando a possibilidade de configurar-se um espaço grupal para dar suporte às pessoas que estão aguardando atendimento.

A estratégia de acolhimento em grupo vem sendo utilizada por diversos serviços de saúde mental (AZAMBUJA, et.al., 2007; GRECO, 2009; ZAPELLINI; OLIVEIRA, 2008), como mera estratégia de lidar com a grande demanda que procura os serviços e como facilitador da adesão ao tratamento (GRECO, 2009). No entanto, pode-se pensar que a própria grupalidade configura-se como um espaço terapêutico, ultrapassando a única função de reduzir a lista de espera e otimizar tempo e recuso humano.

 

 


EXPECTATIVA EM RELAÇÃO AO ATENDIMENTO:      CORRESPONSABILIZANDO O SUJEITO PELA PRODUÇÃO DE SUA SAÚDE

 

Segundo Baremblitt (2002), nenhuma demanda é espontânea, ela sempre é produzida a partir de uma oferta. “Espero que […] eu fique satisfeita, né, […] porque eu acho que a gente tem que tentar, né, é um serviço que é oferecido” (M., sexo feminino, 51 anos), referindo-se à procura pelo tratamento no CAPS. A saúde, sendo transformada em um direito e dever do Estado, cria para os sujeitos necessidades de consumo, visto que passa a ter um valor de uso. Os serviços são os locais onde a saúde pode ser “consumida”.

O consumo da saúde pelo usuário se dá na produção da ação, no trabalho vivo em ato. Não é ofertado como algo externo (mercadoria), como no mercado. Porém, muitas vezes isso acontece no imaginário dos usuários, acreditando que terão acesso à saúde somente pelo consumo de procedimentos, como um exame, raio-X ou um medicamento (FRANCO; MERHY, 2005; MERHY, 1997a). Expressam, assim, a crença de que sua possibilidade de saúde é algo que vem de fora, desimplicando-se de sua coprodução de saúde. “Eu acho que alguém de fora tem como ver as coisas, analisar, enxergar, pelo menos de uma outra maneira, né, como as vezes a gente mesmo.” (M.; sexo feminino; 51 anos). Percebemos, ainda, esta questão na seguinte fala:

 

“Eu falei com a médica no posto, se de repente ela não podia me dar um outro remédio pra ansiedade, né, porque eu estou tomando a fluoxetina e eu pego aqui no CAPS, daí ela achou melhor eu consultar com alguém aqui”. (M.; sexo feminino; 51 anos)

 

A medicação é vista pelos usuários como fundamental no tratamento e a psicoterapia como algo complementar. “Por isso que eu procurei um psiquiatra, para tomar remédio e eu quero psicoterapia pra ter mais um espaço para falar, pra ter com quem conversar […].”(L.; sexo feminino; 36 anos). Em outros casos, a pessoa possui uma visão equivocada a respeito da psicoterapia e desvaloriza-a totalmente, como no seguinte narrativa:

 

“Eu queria uma avaliação com o psiquiatra de novo né, sabe, porque a parte psicológica assim com um psicólogo, eu acho assim, eu sou uma pessoa que falo, não sou uma pessoa de ficar calada e não conseguir falar as coisas, […] Então eu vejo assim, eu não sou uma pessoa que tem que estar ali, frequentando grupos e essas coisas. Eu faço minha atividade física e tudo, não fico só em quatro paredes […]. Fazer só atendimento psicológico sem psiquiatra junto, pra criança eu acho que até pode ajudar bastante, mas pra adulto, muito pouco. […] É difícil ele se deixar envolver e mudar totalmente tua opinião e tua atitude só numa conversa.” (M.; sexo feminino; 51 anos)

 

Nos dados coletados, percebemos que o espaço psicoterápico tem configurado-se, no imaginário dos usuários, como um local de “botar para fora” o que está inquietando o sujeito, e o psicólogo, numa postura acolhedora, oferece-se como ferramenta de escuta para este sofrimento.

 

“Porque eu assim, não preciso de remédio, né, é mais um botar pra fora, […] eu passo muita dificuldade, então tenho que botar pra fora. […] Eu acho que tira a base assim, deixa a pessoa voando, sofrendo muito mais [referindo-se à lista de espera]. Tinha que ter uma outra maneira, ela estar esperando mas vem, vamos conversar, vamos…., sabe!” (S.; sexo feminino; 30 anos)

 

A queixa do usuário, além de ser acolhida pelo serviço de saúde, precisa ser transforma em uma “questão”, para que, assim, ele possa implicar-se no seu tratamento. Ou seja, o serviço precisa acolher seu sofrimento, interrogá-lo e então construir uma demanda por atendimento (COSTA-ROSA, et.al., 2004). Ainda segundo as autoras supracitadas, o imaginário popular sobre o paradigma médico-científico torna-se um analisador para compreender as listas de espera nos serviços de saúde. Nesta perspectiva, o saber médico é entendido como o único capaz de aliviar o sofrimento do sujeito, muitas vezes, com receitas medicamentosas, o que “poupa o sujeito da implicação subjetiva no tratamento” (COSTA-ROSA, et.al., p.112, 2004). Vai-se criando serviços substitutivos que ainda tem como sua grande estratégia a psiquiatrialização do sofrimento, como um CAPS que cheira a haldol, regado pela abundante oferta medicamentosa (LANCETTI, 2008).

Onocko Campos e Campos (2009) complementam esta visão destacando que houve uma ampliação do acesso aos serviços de saúde, porém este avanço concentrou-se em práticas do tipo “queixa-conduta”. Ou seja, os projetos terapêuticos são pensados de forma unilateral, sem a participação do usuário e satisfazendo apenas a queixa que é colocada. Esta prática contribui apenas para o alívio do sofrimento por uma postura passiva, não aumentando os graus de autonomia do sujeito.

Além da equipe, o usuário também precisa responsabilizar-se pelo seu sofrimento, sua demanda. Promovendo a autonomia, é preciso desconstruir práticas que supervalorizem o saber médico-especialista, o que ainda está muito presente. Uma das propostas de Campos (2007) é que os serviços de saúde e de saúde mental, dentro de um modelo Paidéia, possam aumentar o coeficiente de autonomia e liberdade dos usuários, mas vale ressaltar a seguinte reflexão: “como fazê-lo se estão ‘presos’ em uma lista de espera e se esperam que o atendimento seja sua única possibilidade de saúde?”, se o projeto terapêutico está centrado no atendimento técnico-especializado, sem a participação ativa do usuári

ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO E REDE DE APOIO: ampliando o vínculo

 

Quando pensamos a respeito das listas de espera na saúde mental, uma primeira preocupação que surge é a respeito do vínculo que começa a ser formado entre o usuário e o serviço. Como o usuário sente-se cuidado, mesmo aguardando por atendimento? Uma das falas evidencia a postura da equipe de saúde nesta relação:

 

“Eu fui atendido pelo doutor [médico clínico] pra me dar medicação, […] e fui bem atendido, não demorou muito, mas a questão quanto ao tratamento psicológico eu estou tranquilo a respeito. Sempre tive uma atenção boa por parte da Z. [referindo-se à uma técnica do serviço].” (J.; sexo masculino; 29 anos).

 

O CAPS não funciona apenas como um serviço, mas também como um “conceito operacional” que visa substituir a atenção hospitalar. Este termo é usado no sentido de que estes serviços, para continuarem sendo substitutivos, precisam se atualizar constantemente, congregar as potencialidades da comunidade, estabelecendo um diálogo constante com os usuários e suas demandas. Isto evitaria uma “burocratização” do serviço e a reprodução de um modelo hierárquico de atendimento, tal como acontecia no manicômio (ALVES; GULJOR, 2004).

Desta forma, três conceitos operacionais são fundamentais para a avaliação e qualificação do atendimento no CAPS, sendo eles o acesso, o acolhimento e o acompanhamento (SCHMIDT; FIGUEIREDO, 2009). O acesso, segundo Donabedian (1973 apud SCHMIDT; FIGUEIREDO, 2009), corresponde à oferta de serviços em relação a sua capacidade de responder às demandas. O autor usa o termo acessibilidade, para referir-se, justamente, à capacidade clínica de absorver as demandas e não apenas à oferta de um determinado serviço, resultando na facilitação do usuário em utilizar os serviços de saúde. Silva Junior e Mascarenhas (2004, p. 246) falam da acessibilidade como um “conjunto de circunstâncias, de diversa natureza, que viabiliza a entrada de cada usuário ou paciente na rede de serviços, em seus diferentes níveis de complexidade e modalidade de atendimento”.

O acolhimento representa o primeiro contato do usuário com o serviço (SCHIMDT; FIGUEIREDO, 2009).  Pode ser entendido como uma técnica, composta por ferramentas que facilitem o entendimento da escuta e a tomada de decisões a respeito da demanda apresentada; como uma postura das equipes de saúde, que pressupõem uma atitude acolhedora e humanizada; e como princípio de reorientação de serviços, que demanda repensar o modo como se trabalha a partir do que chega como queixa dos usuários (SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004). Costa-Rosa e cols. (2004) dizem que os serviços assistenciais de saúde precisam ter flexibilidade para acolher e trabalhar as demandas dos usuários.

Já o acompanhamento corresponde à continuidade do trabalho. Representa um dos maiores desafios aos serviços de saúde, visto ser a maneira como a equipe vai acompanhar o usuário, sua trajetória de vida, bem como se dará a efetivação do vínculo (SCHIMDT; FIGUEIREDO, 2009). Pode-se inferir que, se o usuário necessita ficar em lista de espera para iniciar seu tratamento propriamente dito, depois de um primeiro contato com o serviço, a qualidade deste vínculo inicial pode ficar prejudicada.

A lista de espera, como já foi mencionado, denuncia uma saturação dos recursos clínicos dos serviços, evidenciando a necessidade de reformularmos nossas ações, de modo a ampliar as possibilidades de produção da saúde. Mângia e Barros (2009) apontam o desenvolvimento de projetos terapêuticos inovadores, que destaquem o sujeito na produção de autonomia, protagonismo e inclusão social. Isto significa pensar além da clínica tradicional e tirar o saber técnico-especialista do palco principal, ajudando o sujeito a criar sua própria rede apoio e buscando espaços no seu território que possam ajudá-lo a ressignificar seu sofrimento.

Os dados coletados pelas entrevistas mostram que os usuários procuram outras formas de lidar com seu sofrimento enquanto não são chamados, como na fala a seguir:

 

“Tem que procurar outras atividades, tu não pode […] botar o travesseiro em cima da cabeça e esperar. […]. Se eu fico ansiosa demais […] daí o negócio é botar o rádio, uma música, ir na casa de alguém tomar um chimarrão[…]” (M. sexo feminino; 51 anos).

 

Outro ponto de destaque nas falas dos usuários foram as amizades, e a falta de amigos, como fator de proteção ou agravo do sofrimento psíquico: “Se tu conversa com outra pessoa, uma amiga, alguma coisa ela também te conta alguma coisa da vida dela, tu debate, começa a falar de novela, tu fala de algum programa que tu assistiu, […] tu esquece, tu foge” (M. sexo feminino; 51 anos).

Percebemos que o espaço de troca e de relação com o outro é um fator positivo, onde podemos compartilhar nossas angústias e preocupações, ou então “esquecer” por um tempo o que nos faz sofrer. Em duas, das quatro falas, foi citado a falta desta troca como um agravante do sofrimento, como é colocado a seguir: “eu não tenho muito com quem conversar, eu acabo sentindo mais a falta da conversa, de poder me abrir” (S.; sexo feminino; 30 anos). “A gente tá muito tempo aqui no Rio Grande do Sul só eu e ele, e não tem amigos […]. Não tem com quem tu conversar.” (L.; sexo feminino; 36 anos).

Desta forma, entendemos que não basta apenas o serviço pensar uma “solução” para a queixa/sintoma do usuário. Para um cuidado integral do sujeito é necessário pensar além do serviço, incentivar a ampliação dos vínculos sociais, espaços comunitários e investir no campo grupal para além da convivência, entendendo que o grupo, por si só, produz efeitos terapêuticos. A grupalidade pode ser vista como aquilo que nos desloca do lugar do sujeito que sofre solitariamente.

Precisamos apostar na produção de maiores graus de autonomia para reduzir a dependência dos usuários nos serviços, porém não podemos tomá-la como o oposto de dependência. Segundo Onocko Campos e Campos (2009, p. 670) a autonomia diz respeito a “capacidade do sujeito lidar com sua rede de dependências”. Portanto, autonomia e saúde não são conceitos estáticos, mas estados, em que podemos ter maiores ou menores graus de saúde/ autonomia. Ou seja, os autores citados compreendem que a autonomia sempre deve ser avaliada numa posição anterior do sujeito. Se ele apresenta um sofrimento, sem a possibilidade de receber cuidados imediatos, devemos aumentar sua capacidade de circular por uma rede de dependências (amigos, espaços de convivência e inclusão social) para produzirmos saúde e autonomia. Fortalecer o vínculo entre o usuário e o serviço e entre o sujeito e a sociedade, eis uma aposta.

Segundo Silveira e Viera (2005), o vínculo implica num processo de vinculação, ou seja, é um movimento em direção ao estabelecimento de uma relação de confiança entre o usuário e o serviço. Merhy (1997a) falará sobre o vínculo como uma responsabilização e sensibilização para com o sofrimento do outro: “É permitir a constituição de um processo de transferência entre o usuário e o trabalhador que possa servir à construção da autonomia do próprio usuário” (MERHY, p.138, 1997a). A forma como se dá a vida na sociedade pós-moderna supervaloriza o individualismo e o próprio social se coloca como um lugar de pertencimento. Este sentir-se parte de um todo, e responsável por isso, abre a possibilidade de emergência da autonomia (ONOCKO CAMPOS; CAMPOS; 2009).

 Silva Junior e Mascarenhas (2004) fazem algumas considerações a respeito do fortalecimento do vínculo. Deve-se valorizar a escuta, a divisão de responsabilidades, o autoconhecimento e o estabelecimento da transferência e contratransferência. Assim, atentando-nos para os afetos que estão em jogo nesta relação transferencial, ou seja, o que o sujeito espera do serviço e quais possibilidades de cuidado podemos oferecer.  Além disso, a relação que se estabelece com cada usuário é única e, a partir de uma escuta atenta e a devida sensibilização com o sofrimento, é preciso criar estratégias resolutivas de acordo com suas demandas. Outro ponto enfatizado pelos autores mencionados, é que a qualidade da relação profissional-usuário garantirá o sucesso do plano terapêutico, além de facilitar a adesão ao tratamento.

 

                                      Se há uma dimensão produtora de autonomia para a clínica, é aquela que – por meio do vínculo – pode-se desenhar um campo de propostas terapêuticas que recoloquem o sujeito no trilho da responsabilização pela própria vida. (ONOCKO CAMPOS; CAMPOS; 2009, p.683)


RELAÇÃO TRANSFERENCIAL COM A EQUIPE: TECENDO O TRABALHO EM SAÚDE

 

Diversos autores apontam a necessidade de reformular-se o modelo de atenção à saúde, além da forma como estruturam-se e gerenciam-se os processos de trabalho (CAMPOS, 2007; MERHY, 1997b). Esta reforma dá-se fundamentalmente por ações no campo da micropolítica, no dia a dia do agir em saúde, o que Merhy (1997b) chama de trabalho vivo em ato.

Desde a criação do SUS e de seus princípios vem-se falando da humanização do cuidado para com os usuários. No âmbito da saúde mental, a transição do modelo hospitalocêntrico para o modelo extra-hospitalar permitiu a criação de novas tecnologias de cuidado, investindo-se na prática interdisciplinar, visando uma atenção integral ao sujeito (BALLARIN; CARVALHO; FERIGATO; 2009).

As teorizações em torno do conceito de transferência, desde a concepção freudiana do fenômeno transferencial até a perspectiva da Psicologia Institucional, permitem compreender como esta relação ocorre entre o usuário e a equipe de saúde. Fundamentalmente, existem duas formas de transferência, a amistosa e a erótica. A primeira seria o motor para a cura, tendendo tanto para a repetição do igual como da diferença. Já na transferência erótica e negativa prevalece a repetição do igual, aparecendo a resistência ao processo terapêutico (BAREMBLITT, 1992).

As intervenções da Psicologia Institucional dentro dos hospitais psiquiátricos permitiram observar o fenômeno transferencial que os sujeitos estabelecem com a Organização na qual estão inseridos. Sobressai-se a repetição do igual, das características instituídas, entendendo a transferência institucional dos usuários como resistência e contratransferência institucional conservadora dos costumes da Organização (BAREMBLITT, 1992). Transpondo estas características para a relação técnico-usuário, podemos pensar que quando o sujeito está inserido num serviço, espera que este tenha a “solução” para seu sofrimento, depositando no saber técnico-especialista sua possibilidade de saúde. A relação que está se constituindo ocorre de maneira vertical, com o técnico ocupando a posição do saber e o usuário uma posição passiva. Neste tipo de relação, percebe-se uma transferência negativa, que está a serviço da perpetuação do antigo modelo de atenção à saúde.

Neste cenário, dentro das equipes de saúde mental, percebe-se, ainda, uma maior valorização do saber e da figura do médico psiquiátrico, visto o grande consumo de medicamentos psicotrópicos pelos usuários. Ofertam-se remédios, o que modula o pedido por medicação, funcionando com um ciclo que se retroalimenta. Isto foi notado na fala dos sujeitos entrevistados, sendo que dentre os quatro participantes, apenas uma não fazia uso de medicação. No discurso dos três sujeitos que a usavam, esta era citada como essencial para o tratamento. “Hoje estou bem, mas eu sei que é por causa do remédio, porque […] se eu parar com o remédio vou cuspir em alguém […]” (L., sexo feminino, 36 anos). Percebemos nesta fala como há uma infantilização e empobrecimento da potência subjetiva do sujeito, expressando a crença de que é “graças ao remédio”.

Além disso, outro fator de suma importância é a integralização do trabalho interdisciplinar, onde as intervenções dos diferentes profissionais sejam complementares, para assim terem um efeito terapêutico potencializado. O trecho da fala abaixo ilustra esta falta de integração entre os profissionais e desvalorização da equipe, como prática profissão-centrada:

 

Eu estava no começo do tratamento e isso me afetava bastante, eu falava um monte de merda, mas daí um dia a mulher [psicóloga] fala assim pra mim: ‘então é assim, ou você aguenta ou você pede demissão’, aí eu tinha consulta com o doutor [psiquiatra] no dia seguinte e eu falei […]. Aí parei de fazer por causa dela. E o doutor falou assim, ‘se tu não sentir necessidade de vir mais, tu fica sem a psicóloga, vem aqui, eu te dou as receitas e tu fica só com os remédios’.” (L., sexo feminino, 36 anos)

 

Neste caso, percebemos que o médico tomou a fala da usuária como fato e não como algo a ser trabalhado. Quebrou a relação terapêutica entre a usuária e a psicóloga, reforçando a medicalização, visto que seu papel teria sido de apontar para ela a necessidade de falar desta inquietação com a terapeuta e torná-la material de análise.

O autor supracitado usa a metáfora do trabalho da abelha e do trabalho do arquiteto. A abelha possui uma automatização de seu trabalho, numa forma em que sua produção é sempre a mesma (a colmeia, o tamanho e forma dos favos, o mel). Já o arquiteto não segue um código fixo, tão pouco os materiais utilizados são os mesmos. A essência do trabalho do arquiteto é criativa (MERHY, 1997b).

Podemos aproximar o agir em saúde com o trabalho do arquiteto. Cada sujeito que chega a nós tem sua dimensão singular, o que torna nosso trabalho uma descoberta constante do novo. Mesmo dois sujeitos trazendo, aparentemente, a mesma demanda, cada um possui uma vivência singular, que não pode ser ignorada. Portanto, para cada caso precisamos pensar estratégias de cuidado diferentes, individualizando o projeto terapêutico. Ir para a lista de espera aponta, de antemão, que o projeto terapêutico é o atendimento psicológico ou psiquiátrico, poupando o sujeito da implicação para com sua demanda. Se o serviço utiliza a estratégia da lista de espera, mostra-se importante ter um filtro pela prioridade de atendimento, explicitando a equidade (princípio do SUS), como na seguinte fala:

 

“Até […] a segunda vez que eu vim para cá pra fazer o tratamento […] eles me passaram logo na frente, até por causa desse histórico de tentar me matar, eu estava realmente numa fase muito ruim [….].” (J.; sexo masculino; 29 anos)

 

O termo equidade não é de simples compreensão, visto que pode assumir significações variadas, tanto generalizadas como mais específicas. Campos (2006) faz uma discussão em torno deste conceito no SUS. De um modo mais genérico, equidade é associada à justiça. Partindo da etimologia latina da palavra, pode significar também igualdade. Porém, diversos pensadores utilizam este termo como uma adequação das generalidades a cada situação singular. Encontramos nesta definição a especificidade da equidade na saúde e no SUS, visto que os profissionais tem certa autonomia sobre as normas que regem o “protocolo” de atendimento frente a situações de saúde singulares, considerando o sujeito em questão (CAMPOS, 2006).

Merhy (1997b) reflete sobre o trabalho em saúde como tendo duas dimensões: o trabalho morto e o trabalho vivo. O autor sustenta que todo trabalho perpassa esta duas dimensões. Para tanto, utiliza a analogia do trabalho do marceneiro. Este utiliza ferramentas e matéria prima (trabalho morto) que são resultado de um trabalho humano anterior (trabalho vivo), e vai transformá-los, num processo de trabalho vivo, no produto final.  Este processamento de trabalho morto pode ter duas vias: o marceneiro pode utilizar somente o que já está dado (instituído), ou pode exercer alguma autonomia sobre este “dado”, realizando um trabalho vivo instituinte.

Pensando no âmbito da saúde mental, o trabalho vivo instituinte seria produzido pensando-se em projetos terapêuticos inovadores. Já o trabalho vivo sem a dimensão criativa expressa-se pela limitação de pensarmos as questões dos sujeitos encerradas no paradigma biomédico, recorrendo, na maioria das vezes, à medicalização e às listas de espera, pois nossos recursos clínicos tradicionais estão saturados. Sobressai-se, desta forma, uma relação transferencial negativa, que necessita ser reconfigurada para um movimento que possibilite a emergência da singularidade.

Em 18 de maio de 1989, na comemoração ao Dia da Luta Antimanicomial, Peter Pál Pelbart já alertava-nos a respeito da abolição do manicômio e a possível criação de um manicômio mental, onde seria aprisionado o pensamento da diferença, a “desrazão”. Referindo-se ao modelo cartesiano de ciência, Pelbart (1990, p. 135) diz que “libertar o pensamento dessa racionalidade carcerária é uma tarefa tão urgente quanto libertar nossas sociedades dos manicômios”. Muitas vezes, nossas práticas profissionais ficam encerradas neste tipo de pensamento, dependentes unicamente dos procedimentos e das técnicas, que foram, e são, tão presentes na formação em saúde. Porém, no cotidiano da produção da saúde, as demandas dos sujeitos que chegam a nós não serão absorvidas unicamente por uma técnica, seja uma entrevista clínica ou um processo psicoterápico nos moldes tradicionais.

A subjetividade é produzida num agenciamento maquínico[2] que ultrapassa a clínica tradicional. Desta forma, se ficamos presos na técnica, vamos tecendo as longas listas de espera. Porém, se arriscamo-nos a adentrar nesta maquinaria, podemos pensar loucamente, como diria Pelbart, no seu texto citado anteriormente, e inventar inúmeras outras tecnologias de cuidado que ultrapassem as grades dos serviços e invadam o território de subjetivação dos sujeitos, estes não só usuários, mas todos os envolvidos, incluindo os profissionais.



CONSIDERAÇÕES FINAIS

 

“As listas de espera podem estar reproduzindo o modelo manicomial”. Com esta citação, Costa-Rosa (2004), nos alerta para a necessidade constante da análise de implicação dos profissionais para com suas práticas na saúde mental. São grandes os avanços que se teve a partir do movimento antimanicomial, principalmente no que diz respeito à criação e estruturação do modelo de atenção a partir dos serviços ditos substitutivos ao hospital, como centros de saúde mental, CAPS, residenciais terapêuticos, entre outros. Porém, apenas o serviço não garante a substituição do modelo manicomial. Precisamos estar atentos aos analisadores que se colocam para nós no cotidiano como algo naturalizado. Devemos problematizá-los para que possamos estar atentos para a intencionalidade das nossas práticas, colocando as próprias práticas em questão.

A forma que estruturamos o serviço, nossa postura e nossa prática profissional, bem como as tecnologias de cuidado que são utilizadas são dispositivos que podem realmente “fechar” o manicômio que ainda persiste. Desta forma, entendendo as listas de espera como analisadores dos serviços de saúde mental, podemos percebê-las como uma forma silenciosa de “aprisionar” os sujeitos, não mais ao modelo da instituição asilar e total, mas ao cuidado burocratizado e técnico-centrado. Os usuários, que vem procurar alívio para seu sofrimento, encontram os serviços de saúde saturados nas suas tecnologias de cuidado, sem ter como absorver toda a demanda que chega e acabando por recorrer às listas de espera. Estando neste lugar, ao sujeito resta esperar, ficando a sua autonomia podada por ocupar um espaço passivo. De outra forma, este mesmo sujeito pode mobilizar recursos de saúde próprios, se os tiver, e procurar outras formas de enfrentar o seu sofrimento, exercitando sua autonomia. Porém, percebe-se que o modelo biomédico é muito presente, fazendo o sujeito condicionar sua única possibilidade de saúde ao atendimento com um profissional, e até mesmo a um simples procedimento.

Sugerindo, para a grande maioria que procura os serviços, a psicoterapia individual como único projeto terapêutico, estamos, também, nos aprisionando entre quatro paredes e subvertendo a lógica dos serviços substitutivos, que seria a de criar estratégias diferenciadas e diferenciadoras em saúde mental, acabando por circunscrevê-la a um consultório. É preciso construir a saúde mental com o outro, seja este o outro o usuário, a comunidade, o vizinho, a igreja, e promover uma clínica “andarilha”, arteira, que transita pelos espaços que os sujeitos percorrem.


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[1] O instituído é aquilo que ordena as atividades sociais, sendo uma prática estática, mas que também precisa estar aberta a transformações (BAREMBLITT, 2002).

[2] Agenciamento maquínico traz uma noção mais ampla do que estrutura e sistema. Refere-se a elementos heterogêneos (biológicos, sociais, imaginários, etc.) que se engendram complementares uns aos outros, atuando na constante produção de subjetividade (GUATTARI, ROLNIK; 1996).

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