Campo Psi x Cardiologia: Prolapso da Valva Mitral (PVM)

Resumo

O prolapso valvar mitral (PVM) incide em 3% a7% da população, podendo variar desde discreta manifestação ecocardiográfica isolada até grave le­são mitral. A síndrome do PVM pode apresentar sintomas como dor precor­dial, dispnéia, ansiedade, ataques de pânico, tonturas, palpitações, fadiga excessiva, hipotensão ortostática, síncope e pré-síncope, mesmo na ausência de insuficiência mitral significativa. Estalido mesossistólico e o sopro meso­telessistólico são característicos. O ecocardiograma é a principal arma propedêutica, ajudando a caracterizar o prognóstico. Os casos sem insuficiên­cia mitral geralmente não necessitam de tratamento medicamentoso. A in­suficiência mitral importante é encontrada em 10% dos pacientes mais fre­qüentemente homens com mais de 50 anos. Este grupo deve receber antibióticos adequados para prevenção da endocardite infecciosa. No caso de tratamento cirúrgico, existe possibilidade de se corrigir a lesão com proce­dimentos conservadores.

Introdução

O prolapso valvar mitral (PVM) incide em 3% a 7% da população adulta^15,11,28,38 podendo se caracterizar desde registro ecocardiográfico isolado, em ausência de sintomas, encontrado em exames de rotina até grave lesão mitral, sintomática, que necessita de tratamento cirúrgi­co^11,42. Conseqüentemente, o espectro do prognóstico e da conduta é muito amplo.

Ponto importante a ser destacado é o conceito de gravidade que inadequada­mente se associou a esta entidade, deri­vado dos estudos pioneiros em pacien­tes altamente selecionados, analisados por se apresentarem muito sintomáticos (precordialgia, palpitações, síncope) e freqüentemente portadores de compli­cações como insuficiência cardíaca, en­docardite infecciosa ou até mesmo mor­te súbita. Esta visão do PVM^10,22 perten­ce ao passado. Trabalhos prospectivos^13,38 subseqüentes têm demonstrado evo­lução benigna na maioria dos pacientes assintomáticos, e a ocorrência de sinto­mas e complicações limitada a alguns subgrupos.

Discuto essencialmente o PVM idiopático, portanto o tipo não-secundá­rio a doenças do conectivo como síndro­me de Marfan, osteogênese imperfeita ou situações de diminuição do tamanho do ventrículo esquerdo como a comuni­cação interatrial (CIA) tipo ostio secundum e a anorexia nervosa.

Diagnóstico

O PVM associa-se a sintomas varia­dos e inespecíficos como dor precordial, dispnéia, ansiedade, crises de pânico, tontura, palpitações, fadiga excessiva, hipotensão ortostática, síncope e pré­-síncope, caracterizando a síndrome do prolapso da valva mitraI⁵. Assinale-se que certos trabalhos prospectivos têm contestado este conceito¹³. Justifica-se a objeção pelo caráter inespecífico dos sintomas não caracterizar de modo de­finitivo o diagnóstico³³, com percentual baixo de discriminação entre os portado­res ou não de PVM.

Perante insuficiência mitral isolada, com ou sem sintomas e sinais de insufi­ciência cardíaca, a avaliação subse­qüente pode definir, com certa freqüên­cia, o PVM como fator etiopatogênico.

Os portadores de PVM apresentam incidência aumentada de alterações es­queléticas como escoliose, diminuição do diâmetro ântero-posterior do tórax, perda da cifose dorsal, pectus excava­tum ou carinatum¹³.

A ausculta cardíaca é sinal diagnósti­co relevante de PVM, indicativa de real comprometimento valvar³³. Na sua pre­sença, o estudo ecocardiográfico nega­tivo não afasta o diagnóstico. Os fenô­menos auscultatórios mais importantes são estalido mesossistólico (EMS) e so­pro mesotelessistólico. A principal ca­racterística do EMS é a variabilidade, tanto de sua relação temporal quanto de intensidade com as bulhas cardíacas e sua maior expressão acústica na área mitral.

Manobras que reduzem o volume do ventrículo esquerdo (diminuição da impe­dância à ejeção do ventrículo esquerdo, redução do retorno venoso, aumento da contratilidade do ventrículo esquerdo) re­sultam em ocorrência mais precoce do complexo auscultatório EMS – sopro sis­tólico. Assim, manobra de valsalva, le­vantar-se rapidamente, inspiração de ni­trato de amila e tensão emocional au­mentam a intensidade e/ou tornam mais precoce o EMS. Perante PVM mais ex­pressivo, o EMS pode ser tão precoce que se funde com a primeira bulha, tor­nando-a hiperfonética e o sopro se tor­na holossistólico.

Manobras que aumentam o volume do ventrículo esquerdo (maior retorno ve­noso, redução da contratilidade do ven­trículo esquerdo, bradicardia, aumento da impedância à ejeção do ventrículo es­querdo) podem retardar o aparecimento tanto do sopro quanto do EMS. Assim, súbito deitar, elevação dos membros in­feriores, colocar-se em posição de cóco­ras, tornam ambos os fenômenos mais tardios e menos intensos, podendo in­clusive desaparecer. Ressalte-se que o uso de drogas beta-bloqueadoras pode modificar as características auscultató­rias nesse sentido.

Uma das dificuldades do diagnóstico auscultatório do PVM é a variabilidade auscultatória. É freqüente ocorrer o de­saparecimento das características aus­cultatórias em uma segunda avaliação e o seu subseqüente reaparecimento¹³.

Dentre os possíveis diagnósticos dife­renciais, em função dos aspectos aus­cultatórios, ressaltam miocardiopatia hi­pertrófica na forma obstrutiva que tam­bém pode apresentar EMS e sopro me­sossistólico; insuficiência coronária com disfunção de músculo papilar e calcifi­cação do anel mitral, que podem apre­sentar sopro mesossistólico.

Outro possível fator de dificuldade diagnóstica é a presença de estalido pro­tossistólico, que pode ser confundido com EMS. Este fenômeno auscultatório geralmente está associado à dilatação ou à hipertensão dos vasos da base. No entanto sua localização no ciclo cardía­co é mais precoce, tem sua intensidade maior na base e não apresenta variação com as manobras auscultatórias.

Diagnóstico ecocardiográfico

A consolidação da ecocardiografia foi a principal responsável pelo maior reco­nhecimento do PVM. Através deste mé­todo não-invasivo é possível avaliar o deslocamento das cúspides mitrais e a presença do PVM. Uma das dificuldades sempre presentes quanto ao diagnósti­co ecocardiográfico é a definição do pa­drão de normalidade e quantificação de padrões associados a maior ou menor risco evolutivo.

Perloff & col.³³ reavaliaram os critérios ecocardio­gráficos bidimensionais, valorizando de modo mais expressivo quando há de­monstração de grande deslocamento sistólico das cúspides para dentro do átrio esquerdo, com ponto de co-apta­ção superior ao plano do anel valvar, ou quando este deslocamento, mesmo se discreto, é acompanhado de rotura de cordas tendíneas, regurgitação mitral identificada pelo método doppler ou di­latação do anel mitral.

O ecocardiograma permite avaliar a presença de redundância e espessa­mento valvar (maior ou igual a 5mm), ca­racterísticas que estão associadas a maior possibilidade de desenvolvimento de endocardite infecciosa¹⁸, insuficiência mitral progressiva²⁹ e acidente vascular cerebral ou morte súbita³¹.

O estudo Doppler freqüentemente de­monstra regurgitação mitral, eventual­mente não audível como sopro sistólico. O método de mapeamento por Doppler em cores permite demonstrar o local exato da regurgitação.

Insuficiência mitral importante é en­contrada em 10% dos pacientes, mais freqüentemente em homens com mais de 50 anos^18,32.

A variabilidade da ausculta clínica já referida se estende ao registro ecocar­diográfico, e alguns pacientes têm o típi­co EMS, às vezes sopro sistólico, e não apresentam evidências ecocardiográfi­cas de PVM. Por outro lado, casos exis­tem que apresentam ecocardiograma tí­pico, em ausência de EMS ou sopro sis­tólico^3,32.

Estratificação do Risco e Conduta Terapêutica

Destaco a seguir as principais características que permitem estratificar o risco de cada tipo de PVM, bem como a conduta recomendada.

O fator isolado mais importante do prognóstico é o grau de insuficiência mi­tral^{11, 26,42}, podendo os pacientes ser clas­sificados em:

1 – sem sinais de insuficiên­cia mitral, sendo os sintomas atribuídos à síndrome do PVM, e

2 – com sinais e sintomas decorrentes da presença de in­suficiência mitral, o assim chamado PVM anatômico⁵.

A insuficiência mitral não se manifes­ta na maior parte dos portadores de PVM, ou ocorre de modo gradual ou mais abrupto^15,31, associada à dilatação do anel mitral, a alongamento de cordas tendíneas e a aumento da área das cús­pides, à rotura de corda tendínea ou à endocardite infecciosa. Deve-se tam­bém considerar que homens e mais ido­sos apresentam risco maior de compli­cação^18,41. Além disso, incidência muito baixa de pacientes pode associar-se à morte súbita^6,31, acidente vascular cere­bral, endocardite infecciosa ou arritmia grave¹⁵, sem que haja insuficiência mi­tral importante.

Os seguintes aspectos terapêuticos de­vem ser considerados:

1-  Pacientes com PVM sem insufi­ciência mitral significativa (síndro­me do PVM)

Em ausência de insuficiência mitral, o prognóstico costuma ser excelente, com curva atuarial de sobrevida superposta à da população em geral. Cabe esclarecer aos pacientes o curso benigno do PVM, minimizando assim expectativas de complicações. Esta atitude é muito im­portante, pois em geral os pacientes so­frem impacto psicológico pela constata­ção de afecção cardíaca. Há inclusive li­nha de pensamento que propõe não in­formar o diagnóstico ao paciente assin­tomático, cujo PVM foi identificado por sinais exclusivamente ecocardiográfi­cos¹⁷. Esta atitude visaria evitar o rótulo de cardiopata em uma pessoa com bai­xa probabilidade de complicação no de­correr de sua vida.

A grande maioria dos indivíduos é as­sintomática³⁸ ou manifesta poucos sin­tomas inespecíficos, geralmente relacio­nados à ansiedade, às vezes reforçados pela auto-interpretação de que são "car­diopatas". Não existe indicação nem de tratamento medicamentoso nem de an­tibioticoprofilaxia para endocardite infec­ciosa. Deste modo, queremos destacar que não há qualquer razão para o uso rotineiro de qualquer droga cardioativa (por exemplo beta-bloqueador), no sen­tido de se evitar a visão do paciente de si como "cardiopata".

Um dos sintomas que mais frequente­mente incomoda os pacientes é a dor precordial, geralmente atípica para pre­sença de coronariopatia, mais freqüente­mente descrita como em pontada ou do­lorimento constante, de pequena intensi­dade, no precórdio. Evidentemente, de­ve-se excluir a possibilidade de corona­riopatia obstrutiva, cujo tratamento e prognóstico implicam em conduta dife­renciada. Neste particular, devemos res­saltar que alguns autores relatam alta in­cidência de teste de esforço falsamente positivo em portadores de PVM. Nestes casos, a complementação por meio de estudo por radioisótopos permite maior segurança diagnóstica e eventual deci­são de submeter o paciente a estudo ci­necoronariográfico.

A orientação quanto à benignidade do quadro pode ser o suficiente. Às vezes, curtos períodos de tratamento com an­siolíticos ou uso breve de beta-bloquea­dores são eficazes, devendo-se evitar a cronicidade do uso. O uso de nitratos pa­ra alívio da dor precordial não relaciona­da a coronariopatia obstrutiva é contra­-indicado, pois pode resultar em diminui­ção da cavidade ventricular esquerda e, assim, aumento do grau de PVM e pos­sibilidade de hipotensão postural.

Um dos problemas associados ao PVM é a presença de quadros neurológi­cos focais. Na ausência de insuficiência mitral, manifestam-se como acidentes vasculares cerebrais transitórios e even­tualmente como amaurose fugax. Ape­sar de aparentemente relacionados ao PVM, o risco é muito baixo e o uso profi­lático de antiagregante plaquetário po­derá estar indicado após um primeiro episódio. Evidentemente, os pacientes com PVM anatômico, como qualquer paciente com insuficiência mitral, princi­palmente na presença de fibrilação atrial, podem apresentar embolias sistêmicas e devem receber indicação de uso de an­ticoagulantes.

Observa-se frequentemente o esta­do ansioso dos pacientes com PVM^19,20, eventualmente associado à síndrome do pânico. Certos estudos prospectivos populacionais^9,24 não têm comprovado esta observação e supõe-se que proble­mas de seleção dos pacientes podem distorcer interpretações. Contudo, en­tendi que a ligação entre ansiedade (com ou sem pânico) e PVM não pode ser desprezada. Assim, estudo do Serviço em conjunto com o Instituto de Psiquiatria da FMUSP verificou incidên­cia de 44% de sinais auscultatórios e/ou ecocardiográficos de PVM entre 66 por­tadores de síndrome do pânico, incidên­cia muito maior do que o esperado na população geral¹⁹.

Na grande maioria dos casos de PVM não existe gravidade expressiva do pon­to de vista psiquiátrico e o tratamento psicológico de apoio produz bons resul­tados. Uma vez estabelecido o diagnós­tico de síndrome do pânico, o uso de an­tidepressivos tricíclicos, eventualmente associado a tratamento do tipo behavio­rista tem sido eficaz. Ressalte-se que o uso de antidepressivo pode elevar a fre­qüência cardíaca e, deste modo, pode ser útil a administração concomitante de beta-bloqueador.

Admite-se melhora na qualidade de vida de portadores da síndrome do PVM com o uso de exercícios aeróbicos. É abordagem interessante, pois a bradi­cardia é fator de menor grau de PVM. Além disso, o fato de se tornar apto pa­ra a prática de exercícios contribui para o bem-estar psicológico e a maior capa­cidade aeróbica diminui a fadiga e a dis­pnéia. Evidentemente, devemos evitar o exercício intenso se o paciente for porta­dor de insuficiência mitral significativa ou arritmia agravada pelo esforço.

No já referido subgrupo de portado­res de redundância valvar ("degenera­ção mixomatosa") com risco significati­vamente maior de acidente vascular ce­rebral, endocardite infecciosa e morte súbita²⁹ existe tendência de se reco­mendar o uso de profilaxia da endocar­dite infecciosa. Esta conduta caberia mesmo que não haja sopro evidente de regurgitação mitral, pois a ausculta pode ser temporalmente variável. No entanto, não pode ser esquecido a maneira rígida com que certos autores preconizam a antibioticoprofilaxia, tão-somente na presença de sopro de insuficiência mi­tral evidente, devido ao risco de anafila­xia ao antibiótico^21,27. Assim sendo, a profilaxia da endocardite infecciosa em ausência de sopro de regurgitação mi­tral deve ser individualizada^16,17.

Pacientes com história de palpita­ções, tontura ou síncope ou com arrit­mia ventricular ou prolongamento do QT devem fazer monitorização eletrocardo­gráfica dinâmica (Holter) e/ou eletrocar­diografia de esforço, na tentativa de iden­tificar adequadamente a arritmia. Aliás, palpitações freqüentemente referidas pelos portadores da PVM apresentam baixa correlação com arritmia cardíaca, sendo freqüente o registro de ritmo sinu­sal em momentos em que o paciente re­fere o sintoma. Outras vezes, o Holter re­gistra arritmia que passa despercebida pelo próprio paciente. É importante reti­rar o uso de estimulantes cardíacos co­mo cafeína, tabaco, álcool e drogas adrenérgicas, antes de se decidir pela in­trodução de medicamentos. O tratamen­to deve ser introduzido apenas quando há sintomas importantes e comprovada­mente relacionados à arritmia. Evitar-se­-ia, assim, tanto os efeitos colaterais co­mo a ação pró-arrítmica. A droga de es­colha para arritmia ventricular é o beta­-bloqueador. Na eventual presença de QT longo, o beta-bloqueador e fenilhidantoí­na são válidos. Eventualmente, estudo eletrofisiológico pode ser útil para deter­minar o tratamento específico.

2-  PVM anatômico com nítido sopro de insuficiência mitral

Este grupo tem maior potencial de complicação com lesão mitral significa­tiva^20,34. A progressão da lesão pode le­var à insuficiência cardíaca, necessitan­do de tratamento medicamentoso e in­clusive cirúrgico^2,15. Não devemos es­quecer que em países onde a febre reu­mática foi controlada, o PVM é a princi­pal causa de insuficiência mitral isolada encaminhada a tratamento cirúrgico. Existe evidente relação entre maior inci­dência mitral com o sexo masculino e a idade mais avançada. A incidência de in­suficiência mitral de 10% nos pacientes na década dos 20 anos chega a 50% na de 60 anos¹⁸.

Os pacientes podem ter o seu curso subitamente piorado pelo aparecimento de rotura de corda tendínea e/ou endo­cardite infecciosa. Ressalte-se que o PVM é o fator etiológico de base de gran­de número de casos de infecção da val­va mitral. Em revisão de cerca de 276 episódios de endocardite infecciosa, o PVM foi relacionado a cerca de 40 (14,45%) destes, havendo nítido predo­mínio de pacientes do sexo masculino (73%)³⁵. Assim, os portadores de PVM com insuficiência mitral devem receber antibióticos adequados para prevenção da infecção valvar, sempre que subme­tidos a procedimentos que possam pro­vocar bacteremia (por exemplo, trata­mento odontológico)¹⁹.

Ressalte-se o tempo relativamente longo entre o aparecimento de nítido so­pro de insuficiência mitral e a necessida­de de intervenção cirúrgica²⁴. Mais ain­da, a maior parte das séries de segui­mento de PVM registra intervenção ci­rúrgica em faixa etária acima da quinta década de vida.

À medida que a insuficiência valvar torna-se severa, surgem alterações se­cundárias no ventrículo esquerdo, fonte potencial de arritmias ventriculares, si­tuação encontrada em grande parte dos casos de morte súbita atribuída ao PVM^1,12,13.

Uma das características interessan­tes do tratamento cirúrgico de pacientes com PVM é a possibilidade de se corrigir a lesão de modo conservador, através de procedimentos de plástica⁷, e assim evitando a inserção de prótese valvar. Cabe ressaltar que o PVM se destaca dentro da tendência da literatura de se indicar a cirurgia mais precocemente nos portadores de insuficiência mitral, obje­tivando evitar as conseqüências maio­res da disfunção subclínica do ventrícu­lo esquerdo⁸.

Referências Bibliográficas

1. Abascal, V.M. & cols. Mitral valve prolapse: lack of sensiti­vity and specificity of clicks and murmurs for leaflet displacement by 2-D ecochardiography (Abstract). Circulation. (Supp IV): 316-16, 1987.

2. Ahulman, ST & cols. Pre­vention of bacterial endocarditis. Circulation 70: 1123A-7A, 1984.

3. Arvan, S & Tunick, S Relationship between auscultatory events and structural abnormali­ties in mitral valve prolapse; A two-dimensional echocardiographic evaluation. Am. Heart J. 108: 1298-1306, 1984.

4. Barron, JT & cols. Comparasion of auscultation with two-dimen­sional echocardiography in patients with sus­pected mitral valve prolapse. Clin. Cardiol., 11: 401-6, 1988.

5. Boudoulas H & Wooley CF Mitral valve prolap­se: Prevalence, em Boudoulas H & Wooley CF(eds): Mitral valve prolapse and the mitral valve prolapse syndrome. Mount Kisco, Nova Iorque: Futura publishing Company, inc, 1988, pp161-167.

6. Chesler E & cols. The myxoma­tous mitral valve and sudden death. Circula­tion, 67: 632-9, 1983.

7. Cohen, MV & cols. Angiographic-echocardiographic correlac­tion of mitral valve prolapse. Am. Heart J. 97: 43, 1979.

8. Cohn, LH & cols. Mi­tral Valve repair for Myxomatous degeneration and prolapse of mitral valve. J. Thoracic. Car­diovasc. Surg. 98: 987-93, 1989.

9. Cordás, TA & cols. Prolapso val­var mitral e transtorno do pânico. Arq. Bras. Cardiol. 1991; 56: 139-42.

10. Corrigal, D & cols. Mitral valve prolapse and infective endo­carditis. Am. J. Med., 63-215-22, 1977.

11. Davies, MJ & cols. The floppy mitral valve study of incidence pathology and complications in surgical, ne­cropsy and forensic material. BR. Heart. J. 40: 368, 1978.

12. Devereaux, RB & cols. Diagnosis and classification of severity of mitral valve prolap­se: methodologic, biological, and prognosis considerations. Am Heart. J.; 113: 1265-80, 1987.

13. Devereux, RB & cols. Relation between clinical features of the mitral prolapse syndrome and echocardiographically documented mitral valve prolapse. J. Am. Car­diol. 8: 763-72, 1986.

14. Devereux, RB & cols. Diagnosis and classification of severity of mitral valve pro­lapse: Methodologic, biologic and prognostic considerations. Am. Heart J.: 113: 1265-80, 1986.

15. Duren, DR & cols. Long term follow-up of idiopathic mitral valve profap­se in 300 patients: a prospective study. JACC 11:42-7, 1988.

16. Fontana, ME & cols. Mitral Valve Prolapse and Mi­tral Valve Prolapse Syndrome. Curr. Probl Car­diol, 16311-375, 1991.

17. Grinberg, M Prolapso de valva mitral, não diagnóstico e janela indiscreta. Arq. Bras. Car­diol. 48: 199-201, 1987.

18. Grinberg, M & cols. Prolapso de valva mitral: Aspec­tos comparativos no homem e na mulher. Arq. Bras. Cardiol. 49/4-199-204, 1987.

19. Hantor, JS & cols.  Mi­tral valve prolapse syndrome in agoraphobic patients. AM. J. Psychiatry, 137: 467 -470, 1980.

20. Hartman, N & cols. Panic disorder in patients with mitral valve pro­lapse. Am. J. Psychiatry, 139: 669-670

21. Hickey, AJ & cols. Mitral valve prolapse and bacterial en­docarditis: When is antibiotic prophylaxis ne­cessary? Am. Heart J. 109: 431-35, 1985.

22. Jeresaty, RM  Mitral valve prolapse. Nova Iorque: Raven Press, 1979, 251 pp.

23. Kennett JD & cols. Observer variation in the an­giocardiographic diagnosis of mitral valve pro­lapse. Chest. 1981; 79: 146-50.

24. Kolibash, AJ & cols. Mitral valve pro­lapse syndrome: Analysis of 62 patients aged 60 years and older. Am. J. Cardiol. 52: 534-39, 1983.

25. Levine, RA & cols. The relationship of mitral annular shape to the diagnosis of mitral valve prolapse. Circula­tion.: 75: 756-67, 1987.

26. Lucas Jr, RV & Edwards, JE The floppy mitral valve. Corr. Prob. Cardiol., 7: 1-48, 1982.

27. MacMahon, SW & cols. Risk of in­fective endocarditis in mitral valve prolapse with and without precordial systolic murmus. Am. J. Cardiol. 59: 105-8, 1987.

28. Markiewicz, W & cols. Mitral valve prolapse in one hundred presumably healthy young females. Circulation 53: 464-73, 1976.

29. Marks, AR & cols. Identification of high-risk and low-risk sub­groups of patients with mitral valve prolapse. N. Eng. J. Med. 320: 1031-36, 1989.

30. Mills, P & cols. Long term prognosis of mitral valve prolapse. N. England J. Med., 297: 13-8, 1977.

31. Nisshimura RA & cols. Echocardio­grafically documented mitral valve prolapse: Long term follow-up of 237 patients. New En­gland J. Med., 313: 1305-9, 1985.

32. Panidis, IP & cols. Prevalence and severity of mitral re­gurgitation in mitral valve prolapse syndrome: A Doppler echocardiographic study of 80 pa­tients. J. Am. Coll. Cardiol. 7: 975-81, 1986.

33. Perloff, JK & cols. New guidelines for the clinical diagnosis of mitral val­ve prolapse. Am. J. Cardiol. 57: 1124-29, 1986.

34. Rossi, EG & cols. Insuficiência mitral e prolapso de valva mitral: considerações sobre o prognóstico. Rev. Bras. Cardiol. 7: 174-6, 1988.

35. Rossi EG & cols. Prolapso de valva mitral e endo­cardite infecciosa. Incidência e características. Arq. Bras. Cardiol. 54: 101-4, 1990.

38. Savage DD & cols. Mitral valve prolapse in the general popula­tion. I Epidemiologic features: the framinghan study. Am. Heart J., 106: 571-5, 1983.

39. Savage DD & cols. Mitral valve prolapse in the general popu­lation. II Clinical features: the framinghan study. Am. Hearth J. 106: 577 -81, 1983.

40. Shappel, SO & cols. Sudden death and the familial ocurrence of mid-systolic estalido meso-sistólico, late systo­lic murmur syndrome. Circulation 48: 1128-34, 1973.

41. Tresch, DD & cols. Mitral valve prolapse requiring surgery. Clinical and pathologic study. Am. J. Med. 78: 245-250, 1985.

42. Waller, BF & cols. Frequency and sig­nificance of m-mode echocardiographic evi­dence of mitral valve prolapse in clinically iso­lated pure mitral regurgitation: analysis of 65 patients having mitral valve replacement. Am. Cardiol. 53: 139-147, 1984.

43. Winkle, RA & cols. Life thereating arrhythmias in the mitral prolapse syndrome. Am. J. Med. 60: 961­7, 1976.