I. Psicoterapia Cognitiva – Fundamentos

Resumo

Este é o primeiro trabalho de uma série de três artigos que apresento os fundamentos, características e aplicações da abordagem psicoterapêutica conhecida como Terapia Cogni­tiva, conforme desenvolvida por AT Beck. Neste são apresen­tados os aspectos gerais desta abordagem e os dois seguintes descreverão aplicações a problemas de ansiedade e depres­são.

Complemento ao que já vem sendo oferecido nos artigos de Coluna.

Os últimos anos têm testemunhado um desenvolvimento vertiginoso de uma abordagem psicoterapêutica denomina­da psicoterapia cognitiva (Beck & cols., 1979; Beck & cols., 1985; Beck & Freeman, 1990). Baseia-se no modelo cognitivo segun­do o qual afeto e comportamento são determinados pelo mo­do como um indivíduo estrutura o mundo. Suas cognições (eventos verbais ou pictóricos do sistema consciente) me­deiam as relações entre o impulsos aferentes do mundo ex­terno e as reações (sentimentos e comportamento). O mode­lo esquemático é o seguinte:

Mundo externo –> Interpretações –> Afeto e Comportamento

Distingue-se da psicanálise, do behaviorismo e da psiquia­tria biológica na medida em que estes entendem que a ação de um indivíduo está baseada em um determinismo fora do seu controle, enquanto a terapia cognitiva (TC) supõe que a origem da ação encontra-se na consciência, logo sob seu po­der.

Historicamente, a TC teve como precursora a terapia racio­nal-emotiva (Ellis, 1962), mas foi Aaron T. Beck que lhe deu os contornos atuais. Originalmente um psicanalista percebeu em seus atendimentos certas características no processamento cognitivo de seus pacientes e a relação destas com sintomas por eles apresentados. Pouco a pouco foi desenvolvendo sua teoria e uma prática correspondente e submetendo-as a veri­ficações experimentais que as validaram. Na mesma época, as terapias comportamentais também começaram a valorizar progressivamente os aspectos cognitivos (Bandura, 1969; Ma­honey, 1973) com o conseqüente desenvolvimento de uma abordagem cognitivo-comportamental (Hawton & cols., 1989). Há uma forte tendência desta abordagem se estabelecer co­mo a principal vertente terapêutica tendo em vista o fato de que a terapia cognitiva também utiliza procedimentos com­portamentais, a efetividade e a eficiência destes procedimen­tos e a sua disseminação crescente. O objetivo deste trabalho é atualizar os pesquisadores e profissionais brasileiros neste enfoque terapêutico de modo a contribuir para uma maior efi­ciência no atendimento clínico seja como procedimento iso­lado ou como concomitante a intervenções psicofarmacote­rápicas.

Fundamentos e funcionamento cognitivo

As interpretações que um indivíduo faz do mundo estrutu­ram-se progressivamente durante seu desenvolvimento for­mando regras ou esquemas. Estes orientam, organizam, se­lecionam suas novas interpretações e ajudam a estabelecer cri­térios de avaliação de eficácia ou adequação de sua ação no mundo. Numa analogia, pode-se dizer que funcionam tal co­mo as regras gramaticais na regulação do comportamento ver­bal.

Esquemas são espécies de "fórmulas" que uma pessoa tem a seu dispor para lidar com situações regulares de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe quando uma situação é nova. Orientam e ajudam a uma pessoa a selecio­nar os detalhes relevantes do ambiente e a evocar dados ar­quivados na memória também relevantes para sua interpre­tação. Os esquemas podem se organizar em compostos mais complexos chamados constelações cognitivas que se manifes­tam através de prontidões (sets) cognitivas, entendidas como estados de ativação cognitiva que preparam um indivíduo para certo tipo de atividade cognitiva específica (detecção de perigo, apreciação estética etc.). Todos estes fatores determi­nam a espécie e amplitude das reações emocionais e compor­tamentais.

Em condições normais, um estado de prontidão cognitiva varia de acordo com mudanças na estimulação. Se houver uma persistência através de diversas situações, o set está eviden­ciando uma tendenciosidade que denuncia a ativação de um modo. A noção de modo corresponde ao conceito utilizado em eletrônica que define modos de funcionamento de equipamen­tos (p. ex., modo rádio FM, modo rádio AM, modo gravador, modo CD em um equipamento de som). Um modo ativado sig­nifica que o indivíduo fica funcionando apenas naquela função (em Iooping). Há modos negativistas, narcisistas, vul­neráveis, eróticos etc.

A ativação de um modo estimula a ativação de esquemas correspondentes e de determinados sets cognitivos; estes, por sua vez, irão disparar pensamentos automáticos, que são verbalizações (ou imagens) encobertas específicas, discretas, telegráficas, reflexas, autônomas e idiossincráticas sentidas co­mo plausíveis e razoáveis. Os pensamentos automáticos vão gerar as emoções correspondentes e através deles pode-se des­cobrir os esquemas que os geram. Isto tornará possível des­cobrir os tipos de distorções cognitivas que sustentam as pa­tologias com que nos defrontamos, de maneira a poderem ser tratadas. Cada patologia tende a funcionar com tipos especí­ficos de distorções cognitivas.

Resumidamente, pode-se dizer que qualquer emoção de­pende da avaliação que um indivíduo faz de uma situação. A percepção de um copo de água envolve uma avaliação positi­va ou neutra, conforme a sede, ou de perigo se houver possi­bilidade de que ela possa estar contaminada; uma emoção de alegria, indiferença ou medo corresponderá àquela percepção. A idéia de contaminação pode ocorrer em função de evidên­cias sobre a qualidade da água ou da ativação de pensamen­tos automáticos relacionados a perigo que denunciam a exis­tência de determinados esquemas idiossincráticos de um in­divíduo e a ativação de um modo de vulnerabilidade. A reação de medo conseqüente a um evento sobre o qual não há evidências de perigo sugere a existência de distorções no pro­cessamento cognitivo que podem requerer uma intervenção reparadora.

A noção de domínio pessoal

Um dos esquemas mais fundamentais de um indivíduo é o de domínio pessoal (Beck, 1979). É constituído pelo conjunto de objetos tangíveis ou não que são relevantes para uma pes­soa. No centro do domínio está seu conceito de si mesma, seus atributos físicos e características pessoais, suas metas e valo­res. Aninhados em torno do centro há objetos animados ou inanimados nos quais há investimentos e incluem, tipicamen­te, sua família, amigos, bens materiais e posses. Os outros com­ponentes de seu domínio variam em grau de abstração: esco­la, trabalho, grupo social, nacionalidade e valores intangíveis como liberdade, justiça ou moralidade. A natureza da respos­ta emocional – perturbada ou não – depende da pessoa per­ceber os eventos como adicionando (alegria/euforia), subtrain­do (tristeza/depressão), ameaçando (medo/pânico) ou inva­dindo/coagindo (raiva/hostilidade) seu domínio. A seguir, al­guns exemplos de tipos de eventos que podem levar a várias emoções:

Tristeza (algo de valor foi perdido)

a) perda de objeto tangível ou fonte de gratificação ou valorização (morte de parente, perda do emprego);

b) perda de objeto intangível (auto-estima diminuída);

c) reversão no valor de um ativo (descoberta de falta grave de cônjuge);

d) fantasia de perda futura como ocorrendo já;

e) perda hipotética (não houve, mas poderia haver);

f) pseudo-perda (percepção incorreta de um evento como per­da).

Alegria (percepção ou expectativa de ganho)

a) expansão do domínio por incorporação de algo novo de al­gum valor (amor, bens, metas);

b) antecipação de expansão;

c) aumento em auto-avaliação.

Medo (percepção de ameaça iminente)

a) ameaça de injúria física, doença etc.;

b) ameaça de rejeição social;

c) ameaça de desastre econômico;

d) ameaça de perda de objeto tangível ou intangível valioso;

Raiva

a) ataque deliberado (físico, verbal, coerção, privação, oposi­ção, invasão) ao domínio;

b) frustração por restrição/impedimento deliberado ou não de direitos;

c) ataque à auto-estima por ação não deliberada;

d) ataques hipotéticos (violação de regras, como no trânsito, por exemplo, mesmo quando não há dano);

Definição e princípios

A TC é uma abordagem ativa, diretiva e estruturada usada no tratamento de urna variedade de problemas psicopatológicos, fundamentada no modelo cognitivo e caracterizada pela apli­cação de uma variedade de procedimentos clínicos como in­trospecção, insight, teste de realidade e aprendizagem visan­do aperfeiçoar discriminações e corrigir concepções equivo­cadas que se supõe basearem comportamentos, sentimentos e atitudes perturbadas. Na abordagem de Beck faz parte tam­bém da caracterização da TC a idéia de que é um procedimento terapêutico de prazo limitado; há outros clínicos que a utili­zam sem esta característica, de acordo com o tipo de proble­ma, de paciente ou como complemento para outros tipos de intervenção terapêutica (Freeman & Davis, 1990).

Uma sólida relação terapêutica é uma condição necessá­ria para uma TC efetiva. Atributos como empatia, interesse ge­nuíno, calor humano, autenticidade devem estar presentes em todo terapeuta cognitivo. A relação é vista como um esforço colaborativo entre terapeuta e paciente. Juntos estabelecem os objetivos da terapia e de cada sessão, prazo e duração do contrato terapêutico, os "sintomas-alvo", as tarefas etc. Assim, fica clara a participação ativa do paciente em seu processo de mudança.

A TC usa primariamente o método socrático. De forma al­guma ela pode ser persuasiva. Transcorre fundamentalmen­te em torno de perguntas que o terapeuta faz para o paciente questionar os fundamentos de suas crenças e, na ausência des­tes, poder modificá-Ias. Os questionamentos que motivam as reestruturações giram em torno fundamentalmente sobre evi­dências que sustentam as crenças e pensamentos automáti­cos e sobre outras alternativas possíveis de se interpretar a si­tuação. A falta de evidências, e a descoberta de outras inter­pretações, abala a confiança na crença, tornando-a uma hipó­tese entre outras sujeita a verificação. Assim, a TC visa ajudar ao paciente a processar as informações de um modo semelhan­te ao que um cientista usa em seu trabalho e que o próprio pa­ciente também usa quando envolvido em situações não pre­judicadas por um processamento falho, como, por exemplo, quando investiga as razões de um vazamento de água, ou uma falha elétrica ou ainda um tremor na direção de um veículo.

A TC é orientada para o problema, não para a personalida­de. É estruturada e diretiva para atingir seus objetivos de mu­dança da situação problemática específica. Para isso, se baseia em um modelo educacional em que se objetiva ensinar ao pa­ciente recursos para lidar sozinho com novas situações com as quais se defronte no futuro. Daqui se depreende que a TC também se utiliza de um método indutivo na medida em que toma as evidências dos dados como instrumento de avaliação da credibilidade das hipóteses.

O trabalho de casa é considerado um aspecto central da TC, uma vez que o trabalho desenvolvido nas sessões é limitado no tempo e que o tempo fora das sessões pode ser utilizado para novas experiências e exercícios corretivos de suas cren­ças disfuncionais. A resistência em realizá-Ios deve ser exami­nada nas sessões, de modo a detectar possíveis fatores que es­timulem a evitação.

Processo terapêutico

Parte da sintomatologia de um paciente pode ser atribuí­da à incompreensão do que lhe acontece. É fundamental, se­ja como elemento de aliança terapêutica, seja como por res­peito a seus direitos como paciente, seja como já parte do pro­cesso de mudança, uma explicação detalhada da base lógica da TC, de sua compreensão dos problemas e da compreensão possível, até o momento, da problemática trazida pelo pacien­te. Este passo inicial é fundamental para certo alívio do sofrimento do paciente, pela possibilidade de sentir-se com­preendido com o correspondente aumento de esperança de resolução; para o estabelecimento de uma aliança terapêuti­ca produtiva; para o comprometimento com um contrato de trabalho firmado em bases de cooperação mútua; e para o en­tendimento do que se pretende fazer, do que se espera do pa­ciente e como isso se insere no processo e resultado.

Já se viu que o enfoque da TC se baseia na idéia de que pen­samentos geram os afetos e os comportamentos que consti­tuem a queixa do paciente. A detecção desses pensamentos durante a sessão, quando estão "quentes" e "vivos", é crucial para uma adequada demonstração das distorções cognitivas em ocorrência. Mas é importante que, desta experiência, o pa­ciente aprenda a detectar por si mesmo os pensamentos dis­funcionais como um primeiro passo para aprender a mane­já-Ios. Para isso, usam-se os Registros Diários de Pensamen­tos Disfuncionais (RDPD), onde, tomando-se os afetos como marcadores, são registrados os eventos situacionais (dia, ho­ra, situação), emocionais (sentimentos, reações corporais) e cognitivos (pensamentos e imagens) relevantes. As sessões seguintes envolverão, com certeza, uma análise e dis­cussão detalhada dos RDPD.

A análise dos RDPD permitirá o estabelecimento em con­junto dos "sintomas-alvo" (desânimo, tristeza, ansiedade, fal­ta de concentração, evitações, ideações suicidas etc.), depen­dendo do quadro apresentado pelo paciente e de suas neces­sidades mais imediatas. A alteração das cognições que susten­tam estes sintomas-alvo é o passo seguinte, logicamente neces­sário dentro do modelo.

Uma vez que o paciente tenha adquirido uma compreen­são da lógica do processo e a detectar os pensamentos disfun­cionais, é chegado o momento de generalizar o tratamento para fora do contexto terapêutico. A aprendizagem realizada pelo paciente de como questionar suas crenças disfuncionais po­derá ser realizada por ele próprio em seu dia-a-dia e registra­da nos RDPD para posterior análise.

Neste momento, ou algumas vezes antes, dependendo da problemática, pode ser recomendável o uso de procedimen­tos comportamentais. O Plano de Atividades Diárias (PAD), a prescrição de tarefas graduadas, a auto-exposição a determi­nadas situações, a prevenção de respostas podem ser recomen­dadas como técnicas auxiliares para combate de determina­dos sintomas-alvo e para testes da realidade imprescindíveis na modificação de crenças distorcidas.

As técnicas terapêuticas destinam-se a identificar, testar na realidade e corrigir concepções errôneas e, com isso, ajudar ao paciente a pensar mais objetiva e realisticamente. Envol­vem ensinar ao paciente a observar e controlar seus pensa­mentos automáticos depois dele reconhecer os vínculos en­tre cognições, afetos e comportamento; examinar evidências pró e contra seus pensamentos automáticos; substituir as cog­nições automáticas tendenciosas por outras mais orientadas para a realidade; e aprender a identificar e alterar as crenças (esquemas) disfuncionais que sustentam e geram os pensa­mentos automáticos.

Limitações e cuidados

A TC deve ser utilizada apenas com pacientes cujos quadros já tenham tido comprovação de sucesso. Podem ser tra­tados depressivos unipolares (Beck & cols., 1979), pacientes, com distúrbios da ansiedade (Beck & cols., 1985), casais com dificul­dades conjugais (Beck, s/d), pessoas com desordens da persona­lidade (Beck & Freeman, 1990), hipocondríacos (Warwick & Sal­kovskis, 1989), pessoas com desordens alimentares (Channon & Wardle, 1989; Fairburn & Cooper, 1989), drogaditos (Moorey, 1989), portadores de disfunções sexuais (Hawton, 1989) ou pa­cientes suicidas (Beck & cols., 1979; Williams & Wells, 1989) e ainda pacientes que não possam ou não queiram tomar me­dicamentos. Não há obstáculos para o uso complementar de medicamentos apesar de que este uso tende a facilitar atribui­ções externas (aos medicamentos) em detrimento de atribui­ções internas (à aquisição de recursos pessoais) que tendem a vulnerabilizar os pacientes a recidivas.

Uma relação terapêutica distingue-se de outras relações in­terpessoais. O estabelecimento de uma boa relação terapêu­tica e de trabalho é fundamental para o sucesso de qualquer intervenção terapêutica, inclusive, como se viu, na TC. Uma exagerada submissão ao método, uma inconstância no seu uso, uma excessiva cautela prejudicam a relação terapêutica e a evo­lução satisfatória da terapia. Igualmente, qualquer aspecto de didatismo exagerado ou persuasão serão contraproducentes. Deprimidos e ansiosos tendem a estabelecer relações depen­dentes, o que descaracteriza o processo e a estrutura da TC. Uma superficialidade no exame de significados de uma expe­riência precisa ser substituída por uma ênfase contínua em au­to-exploração. A TC maximiza seus resultados quanto mais os problemas são trabalhados enquanto estão "fervendo", isto é, quando ocorrem na própria sessão; donde a necessidade de recriá-Ios ou até mesmo provocá-Ios nas sessões. Como já se viu, cuidados devem ser tomados com insights intelectuais apenas e com resistências a fazer as tarefas de casa. O êxito pode ser consideravelmente aumentado pela utilização de uma abordagem comportamental em complemento, uma vez que a psicoterapia comportamental elaborou um conjunto formi­dável de conhecimentos sobre princípios que regulam a ação já transformados em técnicas altamente eficazes de mudan­ça comportamental.

Conclusões

A TC tem se mostrado efetiva no tratamento de inúmeros problemas. Muitos deles ainda restam a ser examinados como a utilização com certas populações (de baixa renda, com nível educacional inferior, com características culturais dife­rentes daquelas para a qual foi desenvolvida etc.). São desa­fios que, dadas as características brasileiras, os tornam extre­mamente atraentes já que a possibilidade de um atendimen­to de curto prazo efetivo atende a necessidades prementes do Sistema Unificado de Saúde brasileiro.

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