Psicanálise e fonoaudiologia: uma complementaridade possível?

Tentamos estudar através desse trabalho , a possível complementaridade entre duas áres de trabalho. Contudo, entendemos que, se for levado ao pé da letra, poderemos incorrer naquilo que Freud tanto criticava que era a "análise selvagem". De qualquer forma, penso que guardadas as devidas proporções, aponta para a possibilidade de uma "escuta diferenciada", a qual visa entender o que o corpo "fala", enquanto "sofre".

Pensei em escrever este trabalho, depois de ter entrado em contato com uma abordagem muito interessante do ponto de vista clínico e metodológico, no que tange aos problemas fonoaudiológicos. Trata-se da obra: "Fonoaudiologia e Psicanálise – A fronteira como território", da autoria de Maria Cláudia Cunha, graduada em fonoaudiologia pela PUC/SP, onde obteve o título de mestre em Distúrbios da Comunicação e Doutora em Psicologia Clínica. O referido trabalho foi editado pela Editora Plexus.

Vamos nos ater ao Capítulo III, o qual foi intitulado pela autora como: "Boas Vindas a Metapsicologia Freudiana".

A autora dá início ao capítulo, apresentando fragmentos de material clínico fonoaudiológico, os quais permanecem "estranhos", enquanto não forem interpretados. Os dados referem-se a clientes que apresentavam básicamente dois pontos em comum:

1) tanto a queixa manifesta como o sintoma observável diziam respeito a problemas na oralidade, configurando uma demanda fonoaudiológica.

2) nenhum deles apresentava alterações somáticas, as quais pudessem justificar os seus sintomas.

Algumas singularidades ilustrativas:

– o rapaz gaguejava ao falar, e dizia sentir-se igualmente "gago" quando tornava-se sexualmente impotente com a companheira. O fato começou a ocorrer, quando ela havia se tornado formalmente sua esposa. Ao conseguir ter uma relação satisfatória, passava dois ou três dias sem gaguejar.

– A moça engordava e emagrecia bruscamente, na proporção exatamente inversa ao aparecimento de suas crises vocais de rouquidão e afonia.

Segundo a autora, foram experiências como estas que a levaram à psicanálise; área que se insere entre as dimensões biológicas do cérebro e aquela dos atos conscientes, permitindo que se substitua um sintoma – o sinal – pela sua representação – o símbolo.

Nesses casos, foi indispensável que a função psíquica dos sintomas se revelasse. Por exemplo, na moça que engordava e emagrecia, foi preciso "escutar" o seu discurso para além do sintoma(as variações na voz) e considerar o seu substituto(as variações no peso). Ela própria dizia que a voz rouca, era considerada pelos homens como sendo mais sexy.

Mais magra>mais rouca>mais sexy.

Assim, a questão da sexualidade ficava enunciada. Essa paciente chegou a engordar vinte quilos em apenas um mês.

Assim, entendemos que o ponto nodal deste capítulo, é a articulação da noção psicanalítica de sintoma com o material clínico fonoaudiológico, através dos dois conceitos fundamentais da metapsicologia freudiana: o de aparelho psíquico e o de pulsão.

Lembramos que a pulsão é " um conceito situado na fronteira entre o mental e o somático.Seria uma força que atinge o sujeito de "dentro prá fora",na medida em que os fenômenos orgânicos geram tensões internas, das quais o sujeito não pode escapar.Essa seria a dimensão somática da pulsão, uma exigência metabólica que o corpo faz a mente. A forma de livrar-se dessas tensões é representá-las no campo psíquico.

O sintoma é, então, um sinal de que essas representações pulsionais tentaram se expressar e foram reprimidas. Contudo, o afeto, que é a energia que move a representação pulsional, não pode ser reprimido, ficando livre para ligar-se a outra representação semelhante. Aqui, quero esclarecer que não poderá ser qualquer representação, a qual receberá esse afeto que teria ficado "livre". Deveremos ter em mente, que nesse processo deveremos ter em mente o conceito de representante-representativo.

Essas ligações entre o afeto e outras representações, são denominadas "formações substitutivas", bem como o processo de repulsão da representação original, é denominado recalque. (sugerimos que sejam estudados os "três tempos do recalque").Lembramos que o recalque é o mecanismo fundamental das neuroses.

Retomamos aqui, a clássica definição psicanalítica: "O sintoma é o retorno do recalcado".Porém, lembramos que todo sintoma tem duas funções a realizar: a) a realização do desejo inconsciente de forma mascarada e, b) a de dificultar que o sujeito o identifique.

Lembramos que Freud nos fala em "Análise terminável e interminável", de 1937, que: "é função do processo analítico promover um "amansamento" das pulsões, de forma a coloca-las em harmonia com o conjunto do aparelho psíquico, e não eliminar definitivamente o efeito patogênico no nível pulsional". Devemos ter clara a noção de que todo o sintoma é pulsional. Origina-se no corpo,mas seu destino é psíquico.

Numa tentativa de articulação dessa problemática, com o campo fonoaudiológico, a autora propõe a seguinte reflexão: será que pelo fato de não lidarmos diretamente com o nível simbólico dos sintomas( no caso, os da fala), mas intervir técnicamente no âmbito corporal, podemos "desconsiderar"a existência das representações psíquicas e, assim, tomarmos nossos clientes como "amputados"/ esvaziados de inconsciente?

Uma outra sugestão para reflexão: será que a noção de aparelho psíquico é aplicável universalmente ou sómente no consultório dos psicanalistas?

Neste momento de sua exposição,a autora passa a fazer uma análise de uma experiência clínica vivenciada por ela. Sigamos:

# mulher, de mais de trinta anos.

# procura por atendimento fonoaudiológico.

# afirma estar desanimada e, que esta seria sua última tentativa de livrar-se do seu sintoma.

# tempo da sintomatologia: 10 anos.

# bom nível econômico.

# solteira, vivendo com a mãe.

# manifestação do sintoma: na voz, ou seja, de tempos em tempos, sua fala fluente era bloqueada por uma espécie de espasmo, seguido de visível esforço para seguir falando.

# hipertensão no pescoço e contração das musculaturas toráxica e abdominal

# encaminhamento: otorrinolaringologista

# hipótese diagnóstica: disfonia espástica (confirmada).

Estava claro que esse sintoma precisava ser interpretado.Interessante observar que fora do contexto da comunicação essas tensões desapareciam, tendo a paciente revelado que em situações de relaxamento, sentia-se de fato muito confortável, mas essa sensação só não era plena , uma vez que sentia uma "pressão" constante na região do pescoço. Em suas palavras: "era como se houvesse "uma mão" apertando essa região.

A fono pergunta para a paciente se essa mão , era a mesma que apertava nos momentos da fala espástica, sendo que esta responde que não, que essa mão era diferente, "apertava por dentro e não por fora". No decorrer do tratamento, se antes o sintoma parecia passar desapercebido, agora ela dizia: "olha a mão de novo". Numa perspectiva fonoaudiológica tradicional, esse seria um bom sinal, uma vez que ela passava "conscientizar-se" do problema.

Voltemos à concepção psicanalítica de sintoma, para dizer com R.Mezan, que ele(sintoma) "não é necessáriamente aquilo de que o indivíduo tem consciência; pode ser, por exemplo, a total incapacidade de perceber que algo está ocorrendo com ele. É por esse motivo que queixa e sintoma não necessáriamente coincidem. Assim, a queixa traduz uma percepção que o indivíduo tem de si mesmo, uma "teoria" a seu respeito, que, como qualquer outra produção psíquica, deve ser tratada com respeito.Porém, disso não se segue que o conteúdo manifesto dessa teoria seja idêntico ao(s) seu(s) significado(s) inconscientes".

Pôde ser observada uma mudança no tom do discurso da paciente, começando a manifestar-se com uma certa ironia, com a qual ridicularizava as suas dificuldades. A autora se perguntava: como tinha se tornado assim to esquisita? De onde surgiam essas"mãos" imaginárias e tão poderosas?

Uma outra importante citação de R. Mezan: " o sintoma é absurdo, à primeira vista, porque suas conexões com o restante da vida psíquica foram destruídas pelos mecanismos de defesa". Quando começamos, segundo a autora, a lidar com essas representações, a cliente desanimou-se visívelmente, tornando-se pessimista em relação ao tratamento, ao mesmo tempo em que, antecipava-se ao horário das sessões.

As defesas, originadas do conflito entre o ego e a pulsão, começaram a incidir sobre uma típica representação pulsional: as recordações. Ao tentarmos uma busca "de trás para a frente", como convinha a um modelo psicanalítico, ela se esquivava, dizendo só lembrar-se do presente. Nessa fase abandonou a psicoterapia individual que fazia, uma vez que disse que na terapia fonoaudiológica, já fazia as duas coisas. Foi perceotível que o vínculo transferencial se intensificava, tendo chegado a paciente a verbalizar que preferia ficar com "uma pessoa só". Empenhava-se muito nos exercícios fonoaudiológicos, principalmente nos de ressonância, dizendo que eles pareciam expulsar as "mãos imaginárias".

Além de detalhes sobre a sua vida familiar, sobre a qual optamos por não nos deter, queremos, isto sim, listar outros sintomas ,os quais foram aos poucos sendo referidos: crises de insônia, problemas gástricos, culminando naquele que seria o pior depois do vocal: ela não conseguia escrever diante de ninguém, só sendo isso possível, através do computador. Assim, parecia que na função da escrita, havia um correlato com a função vocal: ao tentar escrever, na presença de alguém, sua mão "travava".

Acrescenta a autora: " fiquei ,assim, inapelávelmente diante de meu objeto: a linguagem, na dimensão de dois de seus códigos possíveis: o oral e o gráfico, os quais pareciam constituir-se no "lugar", onde os sintomas teriam encontrado menor resistência. Sabemos que até a década de 60, raras foram as referências à disfonia espástica, como tratando-se de uma "conversão histérica".

Se retrocedermos aos primórdios da psicanálise, sendo esta uma teoria e uma prática que se introduzem a partir de uma "ruptura epistemológica" com a neurologia, a psiquiatria e a psicologia do séc.XIX. Lembremos que a psicanálise é inaugurada por Freud, através da descoberta do caráter simbólico dos sintomas, específicamente dos sintomas histéricos de conversão, nos quais a energia psíquica é canalizada por via somática.

Gradativamente o relato da paciente, foi se tornando aparentemente mais desorganizado, começando assim a se delinearem as associações livres. Esse é um registro psicanalítico.Quero agora fazer um registro, no campo fonoaudiológico:o que estava ocorrendo é que "juntas", começávamos a nos livrar da "literalidade" do código oral, "a polissemia estava autorizada". Mas, o sintoma vocal permanecia, entretanto um conteúdo interessante começou a surgir: ela passou a comentar que percebia que tinha muitos outros problemas "além daquele". Passavaa colocar-se menos como vítima e, sua fala começava a mostrar emoção, fato inédito. Quando ocorriam os "siêncios" queria logo recorrer aos exercícios, defensivamente.

Começou a perguntar para a autora sobre sua condição afetiva, se era casada, etc. Como esta não lhe respondeu, retomou sua preocupação com a irmã, a qual havia lhe confidenciado que estava passando por uma crise conjugal. Deu início assim, a uma série de queixas sobre o cunhado, ao qual responsabilizava pelo sofrimento da irmã. Porém ,já havia se referido ao mesmo cunhado como alguém de quem recebera muito afeto e, quando esse fato foi retomado nas sessões, finalmente revelo que quando fora morar com a irmã e com o cunhado, pessoa bem dotada intelectualmente, este teria lhe assediado sexualmente. Passou a sentir-se extremamente culpada, uma vez que a irmã lhe dotava de cuidados maternais. Depois de ter revelado esse "segredo, disse que pôde sentir-se mais aliviada, ao que a profisional lhe teria respondido que este alívio talvez fosse correspondente ao alívio da tal mão que lhe apertava a garganta.

Passado algum tempo, teria chegado dizendo que queria "completar" aquela história. Teria recebido um chamado urgente da irmã, a qual lhe confidenciara que achava que o marido estava lhe traindo e, pediu que guardasse o seguinte "segredo": que jamais deveria ser revelado a ninguém. Caso ela (a irmã) viesse a falecer ,teria sido por este motivo. Acabou regressando a casa da mãe, atônita e com vários pensamentos: será que a irmã temia ser assassinada pelo marido? Cometeria suicídio? Adoeceria fatalmente? Podia ser observado com frequência que agora ela se irritava com seu sintoma e, à fuga para os "exercícios", acabavapor não ser mais suficiente para aplaca-lo.

Passado mais algum tempo, chegou à sessão visívelmente agitada, dizendo que queria contar o final daquela história, pois havia se lembrado da primeira ocorrência do sintoma.Quando voltou do tal encontro dramático com a irmã, falaram ao telefone sobre assuntos banais,mas ali observou que sua voz começava a falhar. Sua fono-terapêuta, teria lhe dito que talvez "perder a voz", seria uma forma de denunciar o "segrêdo" familiar e, o ato de ter ocorrido durante aquele telefonema, talvez estivesse relacionado à fantasia de que a irmã poderia ter descoberto seu envolvimento com o cunhado e que, estivesse ligando inclusive para falar sobre isso. "A paciente não demonstrou qualquer oposição as minhas colocações. Notemos que essa intervenção profisional, nos remete a um outro conceito fundamental para a compreensão psicanalítica sobre o sintoma: trata-se da "formação de compromisso".

Segundo Laplanche e Pontalis: " a formação de compromisso constitui-se na forma que o recalcado vai buscar para ser admitido no consciente, retornando no sintoma, no sonho e, em qualquer produção do inconsciente: as representações recalcadas são então deformadas pela defesa ao ponto de serem irreconhecíveis. Na mesma formação pode assim satisfazer-se – num mesmo compromisso – simultâneamente o desejo inconsciente e as exigências defensivas" (1986,pág.257).

No que concerne ao outro sintoma de não conseguir escrever na presença de alguém, pôde ser observado que, uma vez desencadeado o processo referente à essas lembranças carregadas de afeto, uma outra brotou, dessa vez protagonizada pelo irmão. Cronológicamente, o problema com a escrita, foi posterior ao vocal e, a paciente passou a referia não mais à sua doença, mas sim , à sua loucura. Sua lembrança referia-se a falência do empreendimento que tinha com o irmão. O irmão, com seu caráter autoritário centralizava demais as soluções administrativas e financeiras, sendo que ela surpreendeu-se com o episódio da falência. Essa falência ocorrera na época do Natal, época que , segundo o irmão, não combinava com notícias tristes e, pediu a ela que guardasse mais um "segredo". Assim, em "segredo" havia tido que assinar uma série de documentos. Amãe começava a pressiona-la para saber das coisas.

A paciente não estava curada de seus sintomas  quando do encerramento do processo fonoaudiológico, mas estava claro que mantinha com eles um outro tipo de relação. Houve uma redução quantitativamente dos sintomas e uma redução qualitativa do seu sofrimento psíquico, tendo conseguido, inclusive, ter a sua própria casa.

A autora lhe sugeriu que um processo analítico possibilita ao indivíduo livrar-se de "algumas das mutilações emocionais que sua história lhe impôs( Mezan,1993).

Quanto às disfonias espásticas, hoje podem ser encontrados tratamentos cirúrgicos e medicamentosos para o alívio dos espasmos, a saber: secção do nervo laríngeo recorrente, bloqueios anestésicos de várias regiões da laringe, o encurtamento das cordas vocais através das tireoplastias e, mais recentemente, a injeção de toxina botulínica nas cordas.

Nenhum desses procedimentos mostrou-se plenamente eficaz, tendo inclusive contra-indicações por ocasionarem mutilações orgânicas. "A conselhamos aos fonoaudiólogos que invistam no conhecimento das "mutilações emocionais" de seus pacientes , uma vez que estas precederão e sucederão às "mutilações orgânicas".

# Algumas considerações "sob a lente da psicanálise".

Realizei a exposição desse trabalho, uma vez que fiquei impressionado com a possibilidade de "uma leitura", desde à óptica da psicanálise, no interior de um tratamento fonoaudiológico. Contudo, muito embora o trabalho conte com o meu aplauso, penso ser importante tecermos algumas considerações de modo a tentarmos colocar as coisas em seus devidos lugares. Me ocorreram algumas questões,a saber: — Após o estabelecimento da hipótese diagnóstica inicial e,depois da mesma ter sido comprovada pelos exames complementares solicitados, como teria sido feita a proposta terapêutica ou, aquilo que chamamos de enquadre?

— O estabelecimento do programa de exercícios funcionais, parece ter ocorrido juntamente com uma abordagem "interpretativa", fato que, a meu ver, mereceria um esclarecimento maior à espeito. Como esse "mix" era operacionalizado?

— A autora nos revela que a paciente já estava fazendo um acompanhamento psicoterápico anterior ao início de seu trabalho com ela. Além do que, em determinado momento, decide-se por abandoná-lo, dizendo que preferia permanecer com "uma pessoa só".Será que esses dois processos poderiam, realmente, ser intercambiáveis entre si?

— A profissional parece não ter tomado nenhuma atitude em relação a isso. Teria sido esta a conduta mais correta?

— Não poderia ter ocorrido um trabalho complementar entre a fonoaudióloga e a psicóloga encarregada pelo acompanhamento psicoterápico da paciente?

— Não teria havido uma transposição de papéis, a qual teria sido aceito muito prontamente pela profissional, sem no entanto ter sido questionado profundamente sobre a adequação desse novo estado de coisas?

— Notamos que, ao final do processo, acabou havendo uma indicação de um processo de análise, mas não teria ficado implícito anteriormente, que a "decisão da paciente" era soberana e inquestionável?

Enfim, gostaria de deixar então duas propostas de reflexão:A primeira sobre a importância do profissional poder vir a ter "uma escuta diferenciada" quando na condução de um processo terapêutico, o que valeria para nutricionistas , fisioterapeutas, fonos,etc.

A segunda sobre a adequação de uma postura dita "interpretativa" dentro de um processo que teria como uma demanda inicial, o estabelecimento de uma terapêutica profissional específica, aquí neste caso, a fonoaudiológica.