TPM

Resumo: A Tensão Pré-Menstrual (TPM) afeta até 95% das mulheres em idade fértil com pelo menos um sintoma leve, e até 11 % das mesmas com sintomas invalidantes. Apesar da alta freqüência deste transtorno, muito pouco se sabe sobre sua fisiopatologia, o que explica que o arsenal terapêutico seja limitado apenas a tratamentos sintomáticos. Im­plicações socioculturais da menstruação e as principais manifestações clínicas são ana­lisadas, bem como as dificuldades para se estabelecer um diagnóstico preciso. Neste sentido, as principais classificações nosológicas atuais são descritas. A relação da TPM com outros transtornos psicopatológicos, especialmente com os transtornos afetivos, levou certos autores a proporem que esta síndrome seja incluída em futuras classificações nosológicas. Estudos prospectivos estão sendo realizados na tentativa de examinar a oportunidade de tal possibilidade. Os autores concluem que muito caminho deve ainda ser percorrido no campo da TPM, o que não impede que algumas propostas terapêuticas sejam já utilizadas.
Dimensão sociocultural da menstruação

A Tensão Pré-Menstrual (TPM) pode ser iden­tificada por um conjunto de sinais e sintomas de natureza física e psíquica, ocorrendo de forma cíclica em mulheres durante o período fértil. Estes se ma­nifestam durante a fase lútea tardia do ciclo mens­trual, correspondendo, sobretudo à semana que pre­cede a menstruação, desaparecendo alguns dias após o aparecimento do fluxo menstrual.

Sua freqüência é elevada e pode provocar so­frimento de intensidade variável, mas cujas conse­qüências podem ser graves em vários domínios da vida da paciente, incluindo atividades esportivas e artísticas. É de se espantar que a TPM permaneça ainda hoje um transtorno mal conhecido na sua fi­siopatologia, sendo pouco diagnosticada, e sendo, pois, mal tratada. Psiquiatras, ginecologistas, psicólogos clínicos e psicanalistas se dis­putam o direito de diagnosticá-Ia e tratá-Ia, cada um o fazendo de forma parcial e, muitas vezes, inade­quada.

Tal fato pode, em parte, ser explicado pelos preconceitos que sofreram (e continuam sofrendo) as mulheres. A denominação de tensão pré-mens­trual só foi feita por uma mulher que sofria deste transtorno. Nossa cultura ocidental, valorizando mais as qualidades masculinas do que as femininas, despreza a menstruação e tudo que está relacionada com ela.

A gravidez, idealizada (pelos homens?) como razão existencial da mulher, é acompanhada de uma parada da menstruação, o que serviu de argumento masculino para aumentar o desprezo deste pela mu­lher menstruada.

A semelhança entre a periodicidade do ciclo menstrual e do ciclo lunar foi usada por diversas culturas como prova da influência deste satélite sobre o organismo e o comportamento (lunático) das mu­lheres.

A reprodução foi revestida durante muito tempo de uma aura de magia, sendo incompreensível para o homem que sofria de sentimentos ambivalentes (admiração e inveja) por esta capacidade exclusiva da mulher. Ao longo da história, o homem se com­portou de formas diferentes frente a estes sentimentos ambivalentes, mas na maior parte das vezes, ele pro­curou provocar a exclusão da mulher ou simples­mente sua eliminação.

Desta forma, as mulheres menstruadas foram consideradas como sujas e perigosas. Códigos reli­giosos impuseram procedimentos precisos para se lidar com mulheres menstruadas. A estas era proibido o culto (islamismo) ou o coito (cristianismo) ou diversas atividades domésticas (como cozinhar).

Durante a Idade Média, as parteiras, que se ocupavam de tudo o que se referia à sexualidade das mulheres nesta época, eram identificadas como fei­ticeiras e queimadas em público (após terem sido submetidas à questão) visto que sua atividade era considerada como perigosa e coisa do demônio. Quem podia controlar o nascimento poderia também pretender controlar a morte: usar de tal poder só poderia ser considerado como obra do diabo.

Hoje em dia ainda se observam diferenças cul­turais na expressão de sentimentos relacionados à menstruação o que deu origem a investigações sobre a comparação dos sintomas da TPM em diferentes culturas.

A psicopatologia clínica passou a se interessar pela TPM por causa das mudanças de comportamento durante o ciclo menstrual. Algumas doenças observáveis du­rante a fase lútea tardia são o aumento de delitos menores (cleptomania), de violência, de crimes graves, do aumento do número de acidentes e de tentativas de suicídio, do aumento de hospitalizações em psiquiatria (50% das hospitalizações em psiquia­tria são feitas na fase lútea tardia). O interesse sexual pode estar modificado e o consumo de tabaco e de álcool aumentado.

Tais modificações de comportamento levaram certos países a considerar durante o julgamento a fase do ciclo menstrual em que se encontrava a mu­lher no momento de algum crime. Assim, no direito anglo-saxão, uma ré que pode provar sofrer de TPM e que se encontrava menstruada no momento do crime pode pretender o benefício de circunstâncias atenuantes.

Aparentemente estas mudanças comportamen­tais não são exclusivas da espécie humana visto a observação que em certas macacas as flutuações dos níveis de esteróides ovarianos são acompanhadas de aumento de agressividade e de atitudes de isolamento. Se a líder de um grupo destes animais se encontra menstruada ela pode induzir mudanças nas relações sociais do grupo. Esta última observação é confir­mada por certos autores que constataram o sincro­nismo do ciclo menstrual de mulheres vivendo em comunidades exclusivamente femininas.

No final do século XX a menstruação vem to­mando uma conotação particular na vida de uma mulher, o que é único em toda a história. A esperança de vida de uma mulher na França em 1900 sendo de 47 anos, uma francesa deste período poderia passar praticamente 67% de sua vida menstruada. Hoje em dia a esperança de vida de uma francesa sendo de 81 anos, esta passa apenas 38% de sua vida mens­truada. A qualidade de vida, as aspirações sociais, familiares e profissionais sendo também diferentes entre estes dois períodos, a importância da mens­truação para a vida global de uma mulher que passou a ter uma outra importância. Não é à toa que o movimento de liberação da mulher se acompanhou do desenvolvimento de produtos para a proteção da mulher durante a menstruação, permitindo-lhe conti­nuar a ser tão ativa quanto durante o período entre as menstruações.

Por outro lado, até o início deste século as mulheres procuravam se casar desde a menarca, en­cadeando uma gravidez na outra, conhecendo então poucos períodos de menstruação. Atualmente não só o casamento é mais tardio, mas também a fertilidade por mulher vem diminuindo dramaticamente, pelo uso extensivo de métodos contraceptivos. A idade da primeira gravidez é cada vez mais tardia e a gravidez pode ser mesmo aspirada por mulheres na menopausa. A menstruação passou a ser mais pre­sente na vida da mulher apesar de ocupar um período menor da sua vida total.

As conseqüências de tais mudanças são ainda dificilmente avaliadas, mas deverão ser levadas em conta por todos aqueles que se interessarem pelo estudo da TPM.

Clínica, diagnóstico e fisiopatologia da TPM

Considerações epidemiológicas

Há uma grande diferença na freqüência da TPM observada pelos diversos autores. Este fato se explica principalmente pela não utilização de critérios diag­nósticos precisos o que impede uma uniformização da inclusão das pacientes. Autores esti­mam que esta falta de rigor nos critérios diagnósticos explica entre 17 e 44% da discordância encontrada na literatura sobre a freqüência da TPM.

Em uma revisão da literatura encontrou-se uma freqüência da TPM indo de 73 a 95% das mulheres em idade fértil apresentando pelo menos algum sintoma de intensidade leve. Pelo menos de 3 a 11 % sofrem de transtornos de inten­sidade suficiente para alterar suas atividades da vida quotidiana.

O principal sintoma observado é a irritabilidade cuja freqüência pode variar de 3 a 9%. Os principais fatores de risco relacionados com a TPM são idade superior a 30 anos, intenso fluxo menstrual, longa história de ciclos não interrompidos por gravidez e hereditariedade.

Sintomatologia e clínica

A TPM se caracteriza por sintomas físicos e psíquicos o que permitiu que gi­necologistas, clínicos gerais e especialistas do Campo Psi se dispu­tassem a primazia para se ocupar deste transtorno. Isto explica também a grande diversidade de nomes que a síndrome pode ter (tensão pré-menstrual, trans­torno disfórico da fase lútea tardia etc.).

Assim, o estudo da síndrome incluiu uma lis­tagem dos principais sintomas observados e a clas­sificação das pacientes em subcategorias, em função da presença ou não de certos sintomas cardeais.

Foram listados 47 sintomas em 8 ca­tegorias diferentes e construíram o MDQ – Menstrual Distress Questionnaire, que é um instrumento de avaliação retrospectiva. Entre os sintomas mais fre­qüentemente encontrados estão, dor, transtornos da concentração, da vigilância e do autocontrole, reações autonômicas, retenção de água e afeto pessimista. A classificação destes autores não valoriza suficiente­mente os sintomas psíquicos.

Foi sugerido a classificação da tensão pré-menstrual em 4 categorias, avaliadas pelo Menstrual Symptom Questionnaire:

– TPM A: onde predominam a tensão nervosa, as mudanças do humor, a irritabilidade e a ansiedade;

– TPM H: com predominância de ganho de peso, edema das extremidades, hipersensibili­dade mamária e distensão abdominal;

– TPM C: estão presentes as enxaquecas, aumento do apetite (principalmente por doces), fa­diga, taquicardia, vertigens;

– TPM D: depressão, transtornos cognitivos, labili­dade emocional, confusão, insônia.

Autores sugeriram que as mu­danças pré-menstruais podiam ser divididas em várias categorias e que estas não deveriam ser consideradas como constituindo uma síndrome única. Eles listaram 95 sintomas afetivos, comportamentais e físicos, clas­sificando-os em 7 síndromes, que podiam ser ava­liados pelo PAF – Premenstrual Assessment Form:

– Síndrome da alteração do funcionamento so­cial;

– Síndrome mental orgânica;

– Síndrome impulsiva;

– Síndrome da retenção de água;

– Síndrome do desconforto geral;

– Síndrome do aumento do bem-estar;

– Síndrome depressiva (endógena, atípica, hostil, ansioso-agitada, histeróide e retraída).

Esta diversidade de classificações da TPM re­flete a grande variedade de sintomas que as pacientes podem apresentar. De fato, é raro que uma manifes­tação única se apresente, e numa mesma mulher estes podem variar de tipo e de intensidade em cada ciclo.

Existem sintomas negativos e positivos. Dentre os primeiros podemos incluir as modificações do humor (labilidade emocional, tristeza, irritabilidade, ansiedade), os transtornos do comportamento (agres­sividade, confusão mental, transtornos cognitivos, negligência da apresentação, flutuação da vigilância e da atenção, transtornos do pensamento com falsas convicções e idéias de referência, transtornos da co­ordenação motora), alterações somáticas (autonômicas: náusea, alterações do comportamento ali­mentar e do trânsito intestinal, modificações do ciclo nictemérico, fadiga; somáticas: retenção hídrica com edema das extremidades, dismenorréia, cefaléia, transtornos dérmicos, modificações mamárias). Co­mo sintomas positivos podemos citar hiperatividade, aumento da libido acompanhada de aumento do pra­zer sexual, percepção subjetiva de aumento das funções cognitivas e do bem-estar geral.

Estas alterações podem provocar um sentimento permanente de insegurança, culpa e perda da auto­-estima, que dependem da personalidade subjacente e da forma que a paciente encara as flutuações dos sintomas que sofre de forma periódica.

Visto que a freqüência da síndrome é bastante elevada – mas com grande diversidade na intensidade e no tipo dos sintomas – foi proposto que o diagnós­tico de TPM só seja proposto quando a sintomatologia for suficientemente grave para interferir no desempe­nho social, familiar, escolar, no trabalho ou necessitar intervenção clínica.

Critérios diagnósticos

Para diagnosticar a síndrome, foram feitos diversas tentativas para se criar critérios diag­nósticos. Autores ressaltaram a importância de se incluir critérios diagnósticos para se avaliar a intensidade dos sintomas. De fato, para estes autores era importante diferenciar a TPM de outros transtornos da psicopatologia clínica visto que a verda­deira TPM não podia ser considerada apenas como a exacerbação de um transtorno mental subjacente.

Até recentemente, no entanto, foram feitos ape­nas estudos retrospectivos para se definir os sintomas da TPM. Foi sugerido que se fizessem estudos prospectivos, pois eles encontraram uma descrição exagerada de sintomas.

O NIMH propôs em 1985 uma série de recomendações para o estudo e o diagnóstico da TPM, sugerindo que o diagnóstico de TPM só pode ser feito quando a intensidade dos sintomas mudasse pelo menos de 30% no período pré-menstrual (6 dias antes das regras) quando comparada com a intensi­dade dos mesmos sintomas avaliada no período in­termenstrual (dos dias 5 a 10 do ciclo) e por 2 meses consecutivos.

Autores realizaram um importante estudo em vista de desenvolver critérios diagnósticos para pesquisa da TPM. Suas observações permitiram identificar dois grandes grupos de transtorno da ten­são pré-menstrual recorrente:

– transtorno da tensão pré-menstrual primária recorrente: os critérios são usados para mulheres durante os anos férteis livres de todo diagnóstico psicopatológico. Eles insistiram que os sintomas psico­lógicos e comportamentais, apesar de freqüentemente associados aos sintomas físicos pré-menstruais, não constituíam necessariamente transtornos mentais. Os critérios propostos são (Quadro 1):

– transtorno da tensão pré-menstrual secun­dária recorrente: esta categoria é reservada para as mulheres que respondem aos critérios de A a D para transtorno da tensão pré-menstrual primária recorrente, mas que respondem ao mesmo tempo aos critérios de outro transtorno psicopatológico. Al­gumas mulheres que tinham nos seus antecedentes os diagnósticos de transtorno depressivo intermi­tente, transtorno depressivo menor e/ou personali­dade lábil, puderam ser classificadas com mais pre­cisão como tendo transtorno da tensão pré-mens­trual primária recorrente.

Estes autores criaram dois instrumentos de ava­liação que são os melhores disponíveis para o estudo da TPM. O primeiro, Rating scale for pre-menstrual tension syndrome, para uso de um observador exter­no, possui 10 itens, com cotação de O a 4 pontos

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Quadro 1 – Transtorno da tensão pré-menstrual primária recorrente

Os critérios de A a D são necessários.

A. Pelo menos 5 dos sintomas abaixo são requeridos para o diagnóstico definitivo e pelo menos 4 para o diagnóstico provável de um episódio corrente:

1. Irritabilidade, hostilidade, mau-humor.

2. Tensão, incapacidade para relaxar.

3. Diminuição da eficiência, fadiga.

4. Disforia, labilidade emocional, choros espontâneos.

5. Diminuição da coordenação motora, propensão a acidentes.

6. Transtorno da atenção, confusão, perdas de memória, dificuldades de concentração, diminuição da capacidade de julgamento.

7. Mudanças nos hábitos alimentares.

8. Mudanças significativas na libido.

B. O transtorno global é tão severo que pelo menos um dos itens abaixo está presente:

1. Deficiência severa social, familiar, domiciliar, escolar ou no trabalho.

2. Consultou ou foi enviada a alguém para receber ajuda ou tomou uma medicação (especialmente à base de tranqüilizantes e/ou diuréticos) pelo menos durante um período pré-menstrual.

C. Sintomas de disforia pré-menstrual pelo menos nos 6 ciclos menstruais precedentes.

D. Sintomas presentes somente durante o período pré-menstrual, com alívio assim que chega o fluxo.

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para os itens 1-6 e 9-10 e de 0 a 2 pontos para os itens 7-8, avaliando os seguintes domínios:

1. Irritabilidade – hostilidade.

2. Tensão.

3. Eficiência.

4. Disforia.

5. Coordenação motora.

6. Função cognitiva e mental.

7. Hábitos alimentares.

8. Comportamento e atividade sexual.

9. Sintomas físicos.

10. Deficiência social.

O segundo instrumento, Self-rating scale for pre-menstrual tension syndrome, é um questionário de auto-avaliação com 36 questões que podem ser respondidas sim ou não. As respostas de grupos destas questões são cruzadas com as respostas do primeiro instrumento e um resultado máximo de 36 pode ser alcançado para cada uma das escalas.

As nosologias da clínica psi atuais tentaram tam­bém estabelecer critérios diagnósticos para a TPM. A Associação Psiquiátrica Americana tentou incluir o diagnóstico de transtorno disfórico da fase lútea tardia (TDFLT) no DSM-III-R. Tal inclusão po­deria facilitar a realização de estudos prospectivos, favorecendo a concordância diagnóstica entre os autores. No entanto, o diagnóstico entrou apenas para o apêndice A desta classificação.

Em 1994 a Associação Psiquiátrica Americana editou o DSM-IV o qual no apêndice B continuava a propor que estudos complementares eram neces­sários para a inclusão definitiva do diagnóstico em uma versão futura. O nome da síndrome foi mudado para transtorno disfórico pré-menstrual.

Da mesma forma, existia na CID-9 o diagnós­tico de síndrome de tensão pré-menstrual sob o có­digo 625.4/5 sem que fossem propostos critérios diag­nósticos. Durante a elaboração da CID-10 foi suge­rido no rascunho de 1986 a inclusão deste diagnóstico no Capítulo V referente aos Transtornos Mentais e de Comportamento, com critérios definidos. Na revisão do rascunho de 1988 a síndrome de tensão pré­menstrual não foi incluída no capítulo V e recebeu o código N94.3, no capítulo XIV referente às doenças do sistema genitourinário. Quando a síndrome for encarada como de origem psicológica, deveria ser diagnosticada como fazendo parte do diagnóstico F54 – fatores psicológicos e de comportamento associados a transtornos ou doenças classificadas em outros locais mais o diagnóstico N94.3 síndrome de tensão pré-menstrual. A mudança do diagnóstico do capítulo V para o capítulo XIV foi resultado da pressão de associações de mulheres norte-americanas que pre­ferem não "psiquiatrizar" a síndrome.

Psicofisiopatologia

Apesar do interesse crescente pela TPM muito pouco se sabe sobre sua psicofisiopatologia, o mais pro­vável sendo que modificações hormonais estejam na base dos sintomas. Foi sugerido que variáveis endócrinas e psicossociais estão envolvidas na expressão da sintomatologia da TPM. Segundo estes autores, mudanças cíclicas no eixo hipotála­mo-hipófiso-ovariano podem criar uma vulnerabili­dade transitória para alterações do humor e do com­portamento em mulheres comumente sãs. Estas mu­danças cíclicas não são vistas durante os estados de amenorréia antes da puberdade, durante a gravidez, durante a lactação e na menopausa. Desta forma, uma das estratégias terapêuticas possíveis para casos mais graves é a eliminação da atividade ovariana cíclica.

Apesar de alguns especialistas reconhecerem que seja provável que as mudanças cíclicas dos hormô­mos gonadais sejam indispensáveis para que ocorra a TPM, eles não excluem a participação de outros hormônios na sua fisiopatologia. Desta forma eles observaram baixos níveis de ACTH nas pacientes com "TPM pura". Estradiol e progesterona se en­contraram levemente aumentados, mas a presença de níveis mais elevados de progesterona na fase lútea inicial pode ser necessária para que os sintomas da TPM ocorram.

Assim, se os níveis de estrógenos e da proges­terona se encontram elevados no início da fase lútea eles diminuem brutalmente na fase lútea tardia, esta queda podendo explicar alguns sintomas da TPM. De fato, os estrógenos protegem da depressão, sua falta pode estar associada ao aparecimento da de­pressão com diminuição da atividade psicomotora e seus níveis elevados podem estar associados a estados disfóricos com agitação, ansiedade e irritabilidade. A participação de níveis elevados de andrógenos também foi sugerida e modificações na liberação pulsátil do LH, mas a utilização de naloxone para estudar a ação de eventuais modificações das beta-­endorfinas na secreção de LH-RH não deu resultados concludentes.

Trabalhos recentes sugerem alterações plasmáticas do zinco, cobre e magnésio necessitando maiores investigações para confirmação.

TPM e co-morbidade psicopatológica

Diversos autores sugeriram uma ligação entre transtornos afetivos e TPM. Vários argumentos sugerem esta ligação:

– Prevalência mais elevada da depressão em mulheres.

– Maior prevalência de transtornos afetivos nas mulheres na faixa etária de 25 a 44 anos.

– Maior freqüência de cicladores rápidos nas mulheres.

– Freqüente agravação dos sintomas depressivos durante o período pré-menstrual.

– 70% das mulheres com depressão são hos­pitalizadas no período paramenstrual.

– Depressão é o sintoma mais freqüente da TPM (47%).

– Euforia pode suceder aos sintomas depressivos na TPM, da mesma forma que nos dis­túrbios bipolares.

Além disso, existem também elementos suges­tivos de ligação entre TPM e outros transtornos men­tais: transtornos ansiosos, epilepsias catameniais, ataques de pânico, certos transtornos psicóticos, e personalidade borderline.

Esta relação entre TPM e patologias mentais tem levado diversos pesquisadores a sugerirem a inclusão da TPM como diagnóstico do Campo Psi. A favor de tal sugestão está o fato que a TPM res­ponde a certos critérios diagnósticos de transtorno mental e que é possível identificar mulheres com TPM sem transtorno mental prévio.

No entanto, a alta freqüência de co-morbidade com outras entidades psicopatológicas pode levar a pen­sar que a TPM poderia ser um modo particular de expressão destes transtornos. Confirmando isto está o fato que a TPM se comporta às vezes como uma exacerbação de flutuações afetivas normais, que os sintomas mentais da TPM são pouco específicos, encontrando-se em diversas outras síndromes da patologia mental, e que a principal diferença entre a TPM e a depressão maior seria apenas a duração dos epi­sódios.

De fato, faltam ainda argumentos suficientes para se poder tomar uma decisão quanto à inclusão ou não da TPM nas futuras nosologias psicopatológicas. Estudos prospectivos devem ser feitos para trazer informações mais completas quanto à especificidade da sintoma­tologia da TPM e, se possível, de sua fisiopatologia.

Alguns autores sugerem que se a TPM é apenas uma expressão clínica de um transtorno afetivo, após a menopausa este deveria continuar se manifestando, mesmo se sob outra forma clínica. Se, no entanto, ela é o resultado de modificações psiconeuroimunoendo­crinológicas ligadas ao ciclo menstrual, é provável que os sintomas desapareçam com a menopausa.

A Clínica Psi da pessoa idosa cuida de todas as patologias mentais bem como de suas conseqüências. Isto inclui os transtornos do humor e da ansiedade, demências, psicoses da idade avançada e abuso de substâncias. O estudo da transformação da psicopatologia na idade avançada de mulheres que sofriam da TPM pode, de fato, interessar muito ao clínico psi da mulher idosa.

Tratamentos

O grande atraso dos estudos de TPM – em relação a outras patologias mentais – não per­mitiu até agora que terapias específicas fossem de­senvolvidas. Os tratamentos propostos são, pois, prin­cipalmente sintomáticos e estudos farmacológicos rigorosos são indispensáveis para cobrir o atraso na avaliação da relação risco/custo/benefício de todos estes medicamentos na mulher sofrendo de TPM. Quanto aos medicamentos usados, três classes principais são usadas como tratamento principal: hormonais, anti­depressivos serotoninérgicos e ansiolíticos. Além destas três classes de medicamentos outras têm sido usadas para o controle de sintomas menores como os diuréticos, tranqüilizantes maiores, analgésicos (anti-inflamatórios não-corticóides), vitamina B6 etc., sem resultados efetivos.

A queda dos níveis plasmáticos de estrógenos sendo, provavelmente uma das principais causas da TPM, uma das terapêuticas mais propostas é o tra­tamento hormonal substitutivo ou o uso de anticon­cepcionais orais que limitam a amplitude das va­riações dos estrogênios. Estrógenos e andrógenos foram utilizados em doses médias em associação com um antidepressivo (imipramina+etinilestradiol e imipramina+metiltestosterona). O risco de se produzir efeitos indesejáveis é muito grande, e tais associações devem, por en­quanto, ser limitadas ao campo experimental.

Baseado nestes resultados, tentou-se administrar um agonista do GnRH de ação prolongada (acetato de leuprolide) em pacientes com TPM severa: o resultado não foi promissor e os autores não aconselham este tipo de tratamento.

Os antidepressivos estão indicados na TPM quan­do os transtornos afetivos estiveram presentes. Clomi­pramina (Anafranil), triptofano (aminoácido essencial precursor da serotonina), nefazodone (Serzone), fluo­xetina (Prozac), e outros foram utilizados com sucesso terapêutico. Há uma preferência na escolha de antidepressivos de modo de ação seroto­ninérgica, mas sem que os autores avancem argumentos válidos para descartar outros tipos de antidepressivos.

O autor deste artigo recomenda somente que se um tratamento deste tipo for prescrito, que a escolha repouse em um antidepressivo que produza poucos efeitos colaterais visto que a TPM por si só já produz sintomas autonômicos que po­dem ser potencializados pelos antidepressivos.

Dentre os ansiolíticos o mais usado tem sido o al­prazolam (Frontal). Sua prescrição deve seguir as regras clássicas para esta categoria de medicamento e seu uso contínuo e prolongado é desaconselhável.

Medidas de higiene de vida apropriadas podem também ser benéficas. Pelo menos um trabalho se interessou em investigar a ação de exercício físico moderado, no humor e nos sintomas do ciclo mens­trual. A conclusão é que este tipo de exercício é benéfico e as mulheres que faziam exer­cícios físicos sofriam muito menos de distúrbios da concentração, afetos desagradáveis, mudanças de com­portamento e dor.

Assim, pode-se igualmente imaginar que dieta adequada deva ser proposta para mulheres que sofrem de náuseas e vômitos, que um controle alimentar adequado em caso de bulimia ou de anorexia deva ser prescrito e que todo abuso de álcool, bebidas contendo cafeína, e o tabaco deva ser evitado.

Os sintomas e a periodicidade da TPM podem ser desestruturantes para a vida de uma mulher. Apoio psicológico adaptado pode ser útil, sobretudo para facilitar a aceitação pela paciente de seu transtorno, obtendo o máximo de colaboração dela para que aceite as restrições que podem ser necessárias.

Como filhos, maridos e pais de mulheres, além de profissionais exercendo em um meio onde pelo me­nos 2/3 dos colegas são mulheres, o autor gosta­ria de assinalar a dificuldade que pode representar para um homem conviver com mulheres que sofrem de variações importantes de humor e de comporta­mento durante o ciclo menstrual. Até agora nenhum investigador se interessou em estudar as conseqüên­cias no meio familiar, social e profissional de uma mulher que sofre de TPM.

Em uma sociedade dominada ainda pelo homem, a TPM é freqüentemente vivida como uma "fraqueza" da mulher que pode dificultar o rendimento desta frente às exigências da vida competitiva.

O autor reconhece, com admiração, que a maior parte das mulheres conseguem conviver com esta fase do ciclo menstrual sem deixar que seus sintomas interfiram demasiadamente nas suas vidas. Tal atitude, muitas vezes corajosa, pode levar a um isolamento, acentuando sintomas afetivos. É lamen­tável que elas não encontrem um apoio mais consis­tente nos homens que as rodeiam. Uma mudança na atitude destes parece indispensável, necessitando uma educação aprofundada cujas bases se encontram no bom senso e no respeito mútuo.

Conclusão

A TPM é um transtorno que afeta a vida de mulheres do mundo todo, com uma freqüência ele­vada e intensidade variável. Suas conseqüências po­dem ser graves e seu estudo pode interessar pesqui­sadores de diversas orientações.

No entanto percebo que está longe o caminho para se chegar a um consenso mínimo em torno de sua psicofisiopatologia, classificação de sintomas, critérios diagnósticos e tratamento.

Nota: Bibliografia com o Autor.