Anorexia Nervosa – parte II

(continuação)

Sinais Físicos

O sinal mais importante é o intenso emagrecimento, que dá um aspecto de envelheci­mento impressionante: olhos fundos, ossos salientes sob a peie seca e rugosa, hipertri­cose do lábio superior e das extremidades, acrocianose. A causa direta deste emagrecimento há que se buscar na redução da ingesta, pois evidências experimentais ex­cluem que a causa seja digestiva ou metabólica. O declínio do metabolismo basal, típico nestes casos, tende mais a conservar o peso que a perdê-lo.

À desnutrição intensa, qualquer que seja sua causa acompanha uma série de sinais físicos: diminuição do tecido adiposo subcutâneo e de tecido muscular, hipotensão, bradicardia, hipotermia, acrocianose, queda de cabelo, crescimento de lanugem, obstipação, edema, nic­túria, poliúria e transtornos do sono, com des­pertar precoce.

A obstipação intestinal aparece em 100% dos pacientes. É um sinal que pode depender da dieta, mas às vezes lhe é prévia. Uma vez estabelecida se converte em fonte de preocupação para os pacientes; muitos se tornam adictos a laxantes.

É freqüente a amenorréia, ainda que nem sempre apareça. A amenorréia secundária aparece umas vezes aos poucos meses de iniciar-­se a desnutrição, mas, em muitas ocasiões, precede ou é simultânea aos primeiros sintomas da anorexia nervosa, chegando-se a estimar esta forma de apresentação até em 50 a 70% dos casos. A natureza do transtorno emocional que precede à amenorréia varia de um caso a outro. Por outro lado, nos trabalhos revisados, se observa que, na maior parte dos casos de caquexia, existe amenorréia, mas não em to­dos, oscilando entre 50 e 100% dos ca­sos.

Estudos Complementares

Quanto ao comprometimento hipotalâmico, já exposto, em quase a metade dos pacientes, se descobre diabete insípido parcial. Apresentam alterações da termorregulação tanto em ambiente frio como em leve calor, especialmente neste último; não são capazes de tiritar com o frio. Produz-se atraso na liberação de LH e FSH pós-estimulação com GRF; quanto ao TSH e à prolactina pós-es­timulação com TRF.

A hipófise parece afetada em algumas de suas funções, mas não em outras. Os níveis basais de hormônio de crescimento (GH) estão mais altos que nos indivíduos normais, mas se corrigem depois de uma adequada ingesta calórica. Os n­íveis plasmáticos de LH e de FSH estão signifi­cativamente mais baixos que nas pessoas nor­mais; não há acordo entre os investi­gadores sobre se a resposta secretora de LH e FSH pós-estimulação com GRF, se é quantitati­vamente normal ou não. Os níveis basais de prolactina e TSH no plasma são normais, assim como, a secreção de ambas, em termos quan­titativos, pós-estimulação com TRF.

Quanto à função gonadal, se observam baixos níveis plasmáticos de estradiol, que concordam com as secreções cronica­mente escassas de gonadotrofinas; depois da normalização do peso, segue um período de tempo mais ou menos longo até que se recupere a função ovariana.

Especula-se sobre uma possível hiperfunção suprarrenal; o nível de cortisol às 8h é normal, mas não ocorre a variação circadiana fisiológica esperada; talvez a cau­sa deste fenômeno obedeça a um declínio das taxas de cortisol, ao alterar-se sua ligação às proteínas de transporte em conseqüência da desnutrição. Pesquisas sobre a elevação do cortisol plasmático observada em alguns pacientes com anorexia nervosa, colocam-na em relação com a hipoglicemia crônica, mas nem todos aceitam esta explicação.

A tireóide parece estar normal, mas mudanças periféricas da desionização fazem com que T4 se degrade em uma importante proporção por uma via relativamente inati­vante. O déficit relativo de T3 ativo faz com que diminua a atividade da 5-alfa-reductase, fato que dá lugar a que a testoste­rona se metabolize sobretudo em etilcola­nolona, descendendo sua transformação em androsterona.

As neurociências têm-nos presenteado com pérolas clínicas. Infelizmente nas questões da anorexia nervosa os dados recebidos são bastante vagos. Um exemplo está nas neuroimagens. Mesmo no uso da Ressonância Magnética Nuclear (RMN), da Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET scan), na Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT), morfológicas ou funcionais, as alterações mostradas não são evidências para a anorexia nervosa. Com freqüência observam-se alargamento dos sulcos e engrossamento dos giros, lembrando uma atrofia cortical. Também mostram dilatação ventricular. Tudo isto seria gravíssimo, entretanto em nosso caso, essas alterações desaparecem por completo quando a(o) paciente retoma seu peso habitual.

Complicações Clínicas

A maioria das alterações fisiológicas e metabólicas na anorexia nervosa são secundárias ao estado de inanição ou ao comportamen­to purgativo. Essas alterações voltam ao nOlTllal com a reabilitação nutricional. Anormalidades na hematopoiese como leucopenia e linfocitose relativa encontradas em pacientes anoréticos agudamen­te emaciados são comuns. Pacientes com anorexia nervosa que se envolvem na auto-indução de vômitos ou no abuso de laxantes e diuréticos são suscetíveis ao desenvolvimento de alcalose hipoca­lêmica (queda de potássio). Esses pacientes freqüentemente têm bicarbonato sérico elevado, hipocloremia e hipocalemia. Pacientes com distúrbios eletrolíticos têm sistemas físicos de fraqueza, letargia e às vezes arritmias cardíacas. Essa última condição tem o risco de uma pa­rada cardíaca súbita, que na verdade não é uma causa infreqüente de morte em pacientes que praticam purgações.

Elevação das enzimas séricas reflete degeneração de gor­dura do fígado e é observada tanto na fase anorética emaciada como durante a realimentação. Níveis elevados de colesterol sérico ten­dem a ocorrer mais freqüentemente em pacientes mais jovens. Ca­rotenemia (caroteno precursor da vitamina A) é freqüentemente observada em pacientes anoréticos mal nutridos. Todas estas alterações fisiológicas voltam ao normal com a reabilitação nutricional.

Evolução

A anorexia nervosa pode ser considerada como a última fase de uma contínua mudança que vai ocorrendo desde o emagrecimento consciente inicial por razões estéticas; em seguida, passa por uma etapa de fixação ao peso e à ingestão de alimentos, e por outra na qual há uma mudança de atitude ou uma ambivalência para com a comida (restrição dietética, junto a períodos de buli­mia, indução de vômitos e uso de laxantes), até a situação caracterizada por conduta dietética incontrolável, perda de introspecção e uma evidente distorção perceptiva da autoimagem corporal.

Nem sempre se chega a esta última etapa, que foi identificada como "anorexia nervosa verdadeira". Às vezes, o transtorno é leve em relação à crise da adolescência, que se pode superar com êxito ao fim de uns meses graças a uma mudança de meio, a prescrição de algum psicofármaco ou psicotera­pia.

Nas fases iniciais é freqüente que exista na vida da paciente algum acontecimento precipitante que afeta o sentimento de seu pró­prio valor e põe em marcha a preocupação por sua aparência corporal e o desenvolvimento dos transtornos. Quando este mal já está avançado, a gravidade dos sintomas originados peIa desnutrição faz com que reconheça sua situação de enfermidade e aceite receber ajuda.

A evolução espontânea (sem nenhum tratamento) da anorexia ner­vosa já constituída é grave, como mostra seu estado ao chegar a um hospital depois de meses ou anos sem tratamento ou com tratamentos equivocados. Nestas condições, a enfermidade se autoperpetua, levando fatalmente ao óbito.

Formas Clínicas

A forma de apresentação da enfermidade muda em função do sexo, da idade e das formas psíquicas de reação, peculiares segundo a es­trutura da personalidade. Podem-se obser­var formas obsessivas, fóbicas, dissociativas, depres­sivas, hipocondríacas, pré-psicóticas e psicóti­cas. Tudo isso influirá necessariamente na abordagem terapêutica.

Diagnóstico

Classicamente, se tem diagnosticado anorexia nervosa nas situações em que se dá uma redução do peso intensa e autoinduzida, unida a certos sintomas psíquicos, entre os quais se destacam sentimentos de ineficácia e impotência, perda da capacidade de introspecção, negação dos sintomas e distorção na percep­ção da imagem do próprio corpo.

Têm sido sugeridos diferentes instrumentos de utilidade para poder avaliar o caráter e a inten­sidade dos sintomas. A Escala de Conduta Anorética de Slade (1973) é confiável para distin­guir as pacientes com anorexia nervosa das que não sofrem desta enfermidade; esta escala se compõe de 22 itens, divididos em três gru­pos, que se ocupam respectivamente da re­sistência a comer, da maneira de eliminar o que comeu e da atividade geral. A pontuação obtida nesta escala se relaciona com a  magnitude da alteração perceptiva.

As classificações internacionais são fartas em enumerar sinais e sintomas para o diagnóstico, que às vezes mais confundem do que esclarecem. Entretanto, muitas vezes o clínico psi se vê frente a situações legais e jurídicas, que lhe obrigam a usar os códigos para diagnósticos. Recomendamos a CID-10, da Organização Mundial de Saúde, que pode ser comprada nas livrarias, ou, mais fácil e mais barato, acessada pela Internet no endereço:

http://www.datasus.gov.br/cid10/webhelp/cid10.htm, no seu Capítulo V, na Categoria F50: Transtornos da Alimentação.

Prognóstlco

Os critérios pelos quais se compara a evo­lução das pacientes variam muito nos trabalhos acadêmicos. Levam-se em conta a recuperação do peso, o retorno das menstruações, a melhoria das alterações psíquicas ou o conjun­to dos aspectos somáticos e psíquicos.

Em dados globais, se considera que evoluem bem cerca de 50% dos pacien­tes e que a mortalidade desta enfermidade está entre 2 a 5%.

Estudos de acompanhamento mostram que o prognóstico é cinco vezes melhor nos pacientes tratados nos três primeiros anos, desde o co­meço da enfermidade, que depois; outros opinam que depende da precocidade da pri­meira hospitalização. Para outros, o importante é a idade de começo, ainda que haja quem diga que isso é irrelevante. Uma boa adaptação educativa e ocupacional é também indício de bom prog­nóstico.

A presença de acesos de bulimia e de vô­mitos anuncia pior prognóstico. Os pacientes com esta característica mostram com freqüência problemas relacionados com o controle dos impulsos e não é raro encontrar em sua família a imagem de um pai excessiva­mente preocupado com a disciplina. Apresentam freqüentes recidivas; este grupo de pacientes está sujeito a maior e mais persistente distorção subjetiva da imagem corporal.

A sobreestima do tamanho corporal prenuncia um mau prognóstico. Quando, apesar de ganhar peso, não muda esta alteração perceptiva, a recaída é mais provável.

Atendendo a critérios gerais, se associam também com um prognóstico pior os seguintes fatores: ser do sexo masculino; pertencer a classes sociais inferiores; excessiva alteração de peso, preocu­pação por controlá-lo e preocupação familiar peIa figura corporal; obesidade pré-mórbida; estado matrimonial; longa duração da enfer­midade; maior docilidade da paciente, traços obsessivos, infância conflitiva ou com problemas de conduta e abundância de queixas somáticas; traços obsessivos na mãe e histriônicos no pai e, no momento da apresentação, sin­tomas depressivos em ambos; e, por último, escassa motivação para o tratamento psicoló­gico.

Uma maior recuperação do peso se associa com maior grau de hiperatividade atual e menor durante a infância; menor grau de negação da enfermidade; maior expressão de fome e apetite; ênfase indevida sobre a comida durante a infância; maior maturidade psicossexual; menor sobreestima do tamanho corporal; menor alteração do sono; presença de hipotermia (que poderia indicar uma boa resposta adaptativa); menores complicações na gravidez e no parto; maior idade materna ao nascer; e presença de fatores preci­pitantes da enfermidade.

A volta da menstruação é impredizível; observou-se entre 59 e 76% das sobreviventes. Supõe-se que depende da restauração de um peso crítico, talvez quando este alcança 90% da média; para uma predição próxima, pode-se estudar a liberação de LH depois da administração de etinil estradiol.

Tratamento

Um esforço de tratamento multifacetado com tratamento médico-psicológico, terapia comportamental, individual, cognitiva e familiar é necessá­rio para tratar anorexia nervosa. O primeiro passo no tratamento é obter a cooperação do anorético em um programa de tratamento. A maioria dos pacientes com anorexia nervosa são desinteressados e até resistentes ao tratamento e são trazidos para o consultório do terapeuta contra a própria vontade por parentes ou amigos angustia­dos. Para esses pacientes é importante enfatizar os benefícios do tratamento e reassegurá-los de que o tratamento pode trazer um alívio da insônia e sintomas depressivos, diminuir os pensamentos obsessivos sobre comida e peso corporal, que interferem na capaci­dade de se concentrar em outros assuntos, aumentar o bem-estar e a energia física e melhorar as relações interpessoais.

O objetivo imediato do tratamento deveria ser a restauração do estado nutricional do paciente para o normal. O simples emagreci­mento ou o estado de estar levemente abaixo do peso (15 a 25%) pode causar irritabilidade, depressão, preocupação com comida, e disfunção do sono. É extremamente difícil realizar com psicoterapia uma mudança no comportamento de um paciente que está sofrendo os efeitos psicológicos do emagrecimento. Terapia ambulatorial como abordagem inicial tem a melhor chance de sucesso em ano­réticos que: a) têm a doença há menos de seis meses; b) não prati­cam abusos e vomitam; e c) têm pais ou amigos dispostos a cooperar e partici­par efetivamente da terapia familiar.

O paciente anorético mais gravemente enfermo pode causar um problema de tratamento extremamente difícil e requer controle diário do peso, ingestão calórica e produção de urina. No paciente que está vomitando, avaliação freqüente de eletrólitos séricos é necessário. A terapia comportamental é mais efetiva no trata­mento clínico e reabilitação nutricional do paciente anorético, embora haja momentos em que outros sintomas-alvo podem ser alterados com esta abordagem. A terapia comportamental pode ser usada tanto no tratamento ambulatorial como hospitalar.

O paradigma de condicionamento operante tem sido a forma mais efetiva de terapia comportamental para o tratamento de anorexia nervosa. Este pode ser utilizado tanto no contexto de um ambiente estruturado de enfermaria, como em um progra­ma de tratamento individualizado estabelecido após uma aná­lise comportamental do paciente. Reforços positivos são utili­zados, consistindo de atividade física aumentada, privilégios de visitas e atividades sociais dependendo do ganho de peso. Uma análise comportamental individual pode apresentar outros reforços positivos como sendo mais clinicamente sensíveis a cada paciente. A oportunidade de reforço é importante na te­rapia do comportamento. Um adolescente necessita pelo menos um reforço diário para o aumento de peso, que deveria ser de aproximadamente 0,1kg/dia. Tornar os reforços positivos dependentes apenas do ganho de peso é útil para reduzir as discussões entre equipe e paciente e interações estressantes sobre como e o que o paciente está comendo, uma vez que o peso é uma medida objetiva. Além de induzir efetivamente o ganho de peso, a terapia do comportamento pode ser utilizada para interromper o vômito. Uma técnica de prevenção de res­posta é utilizada quando pacientes que realizam "orgias" e purga­ções precisam ficar em uma área em que possam ser observados durante duas a três horas após cada refeição.

Muitos poucos pacientes vomitam na frente de outras pessoas e, portanto, a resposta de êmese é impedida e após um período de tempo é extinguida.

Técnicas de terapia cognitiva estão sendo desenvolvidas para psicoterapia individual e de grupo. A avaliação da cognição é o primeiro passo na terapia cognitiva: os pacientes são solicitados a escrever seus pensamentos em uma forma de avaliação de modo que as cognições possam ser examinadas para distorções sistemáti­cas no processamento e interpretação de eventos. Técnicas cogniti­vas incluem crenças operacionalizantes, descentralização, a técnica "e se…?", avaliação de pensamentos autônomos, testagem da hipó­tese prospectiva, reinterpretação de percepções errôneas da imagem corporal, exame de pressuposições subjacentes e modificação de pressupostos básicos.

Uma análise familiar deveria ser feita em todos os paci­entes anoréticos que vivem com suas famílias. Com base nesta análise deveria ser feito um julgamento clínico quanto a que tipo de terapia ou aconselhamento familiar é clinicamente aconselhável. Haverá casos em que a terapia familiar não é possível. Entretanto, naqueles casos os problemas de relações familiares devem ser tratados em terapia individual e, em al­guns casos, em sessões breves de orientação dirigida com mem­bros da família imediata.

Drogas podem ser auxiliares úteis no tratamento de anore­xia nervosa. A primeira droga no tratamento de pacientes ano­réticos foi a clorpromazina (Amplictil). Esta medicação é especialmente efetiva nos pacientes anoréticos severamente obsessivo-com­pulsivos. Não há um estudo duplo-cego controlado que prove definitivamente a eficácia da clorpromazina para induzir ganho de peso em anoréticos. Isto é surpreendente visto esta ter sido a primeira droga a ser usada e empregada na maioria dos pacientes anoréticos gravemente enfermos.

Uma outra categoria de drogas freqüentemente utilizadas no tratamento de anorexia nervosa é o antidepressivo. Em um recente estudo duplo-cego no qual 72 pacientes anoréticos foram iniciados aleatoriamente em ami­triptilina (Tryptanol), cipro-heptadina (uma droga anti-histamínica), e pla­cebo foi demonstrado que tanto a cipro-heptadina como a ami­triptilina tiveram um efeito marginal na diminuição do número de dias necessários para atingir um peso normal.

A cipro-hep­tadina, um antagonista serotoninérgico, teve um efeito antidepressivo inesperado demonstrado por uma diminuição significativa nas escalas de depressão de Hamilton. Um efeito diferente ocorreu no subgrupo bulímico dos pacientes anoréticos com a cipro-hepta­dina diminuindo significativamente a eficácia do tratamento para os pacientes bulímicos comparado com os grupos de ami­triptilina e placebo. O efeito diferencial da cipro-heptadina sobre os subgrupos de anoréticos- bulímicos é a primeira evidência farmacológica da existência válida de subgrupos.

A cipro-hep­tadina tem a vantagem de não ter os efeitos colaterais dos anti­depressivos tricíclicos de redução da pressão sangüínea e au­mento da taxa cardíaca. Isto torna-a especialmente atrativa para uso em anoréticos emaciados.

Outras drogas foram testadas em pacientes anoréticos mas não tiveram muito efeito.

Uma abordagem multifacetada é necessário para o tratamento efetivo de pacientes com anorexia nervosa. Com a reabilitação clínica há uma melhora associada no estado psicológico. Contigências comportamentais são muito úteis para induzir ganho de peso e alte­rar a condição clínica do paciente. Se um paciente anorético tem uma predominância de sintomatologia depressiva, uma tentativa com amitriptilina ou cipro-heptadina (para anoréticos simples) é justificada, e principalmente com os Inibidores Seletivos da Recaptura de Serotonina (ISRS). Alguns colegas são entusiastas no emprego de antidepressivos noradrenérgicos como a desmetilimipramina (Pertofran).

Pacientes anoréticos severamente obsessivo-compulsivos, ansiosos e agitados provavelmente necessitarão de clorproma­zina e clomipramina (Anafranil). Todos os pacientes necessitam de psicoterapia cognitiva individual. Os pacientes mais gravemente enfermos necessitam de hospitalização inicial que deve ser seguida de um programa de tratamento ambulatorial contínuo bem planejado.

Notas

•1.    A bibliografia encontra-se em poder do Autor.

•2.    A parte I deste Artigo encontra-se na Seção Colunistas da RedePsi.