Auto-mutilação em paciente psiquiátrico grave: um estudo de caso

Resumo:

A auto-mutilação está associada a transtornos mentais como a psicose,  sendo um mecanismo psíquico para suportar a dor e confusão mental, gera calma psíquica após seu ato. A realização de um estágio extra-curricular em hospital psiquiátrico, possibilitou o interesse de estudar um paciente internado em condições auto-lesivas: 52 anos, seminarista antes do primeiro surto, sexo masculino, com o diagnóstico de Esquizofrenia Residual (F20.5) e comorbidade auto-mutilatória. Através da coleta de dados do paciente constando de informações obtidas pelo Hospital, observações a distância, interação verbal, e entrevista com a família, foi constatado pouco contato social; indiferença diante dos acontecimentos rotineiros; falta de iniciativa; embotamento afetivo; avolição; hipoatividade; perturbação emocional; pedir injeção para sentir dor; comportamento auto-mutilador quando seu pedido é negado, permanecer quase sempre solitário; dificilmente manter diálogo com alguém; se permitido, alimentar-se além do necessário. O comportamento auto-mutilador pode ter raízes na religiosidade do paciente, o que não descarta outras possibilidades. A psicose “desintegra” o ego e o sentimento de perda de si mesmo é desesperador. Para tanto se faz necessário um tratamento multidisciplinar que auxilie na reestruturação do ego do paciente, permitindo maior enfrentamento da dor psíquica e conseqüentemente a diminuição do ato flagelador.

Palavras-chave: Psicose; Auto-mutilação; Ego.

Introdução

A esquizofrenia atinge atualmente 1% da população e é uma doença crônica, portanto, sempre permanecerá e evolui à medida em que houver os surtos. Sua freqüência é maior no sexo masculino e inicia-se aproximadamente aos 20 anos, ao passo que para o sexo feminino a idade é de aproximadamente 30 anos. Pelo fato de as mulheres serem afetadas mais tardiamente, há maior possibilidade de organizarem-se melhor como indivíduo, já que a partir do momento em que esse transtorno aparece, a vida do sujeito passa a desorganizar-se estruturalmente. Portanto o prognóstico melhor prevalece no sexo feminino de acordo Shirakawa (2001).  

Há dois tipos de sintomas esquizofrênicos: os negativos e positivos. Os sintomas negativos são considerados aqueles em que a pessoa isola-se, raramente se comunica, é apático, apresenta pobreza de pensamento, anedonia. O isolamento do paciente se dá como uma reprodução do que viveu na infância, segundo Brenner (1982 apud GABBARD, 1997). Porém, alguns desses sintomas são secundários à ansiedade, depressão, privação ambiental ou efeitos de drogas. Sendo assim, estas manifestações não devem ser chamadas de sintomas negativos pelo fato de serem breves e secundárias. E os sintomas positivos são aqueles em que o indivíduo fica agitado, tem alucinações e delírios constantes, ao contrário dos sintomas negativos que têm uma “ausência de função”. Além da farmacoterapia em ambos os casos, o trabalho de ressocialização é mais eficaz quando o paciente já está com sintomas negativos, pois “a doença já estacionou” e é possível manter um relacionamento melhor com as pessoas. Segundo Andreasen e cols. e McGlashan e Fenton (1990, 1992 apud GABBARD, 1997), os sintomas negativos caracterizam-se por uma série de anormalidades de estruturas cerebrais como: julgamento pré-mórbido pobre, mau desempenho escolar, maior dificuldade na manutenção de emprego, pobre desempenho na testagem cognitiva, pouca resposta a tratamento, idade precoce de início e dificuldades pré-mórbidas no funcionamento social e instrumental.

Os sintomas psicóticos, característicos da esquizofrenia, têm significado, assim como os delírios ou as alucinações grandiosas, geralmente seguem a um insulto à auto-estima do paciente. Dessa maneira, explica-se o conteúdo grandioso do pensamento ou percepção é o esforço do paciente de compensar o dano narcisista, ou seja, o culto à sua própria imagem (KARON, 1992 apud GABBARD, 1997).

A esquizofrenia para Sullivan (1962 apud GABBARD, 1997), é conseqüência de um self (eu) dissociado através da relação defeituosa do filho com os pais, onde esta produz um self carregado de ansiedade na criança e evita que a mesma tenha suas necessidades satisfeitas. O início da esquizofrenia então seria o reaparecimento deste self dissociado em meio ao pânico e logo uma desorganização psicótica. Bergeret (1988) também afirma que os sintomas da esquizofrenia estão centrados na falha afetiva primária da estrutura, sendo esta um estado de entrada progressiva na doença.

Dessa maneira, a tendência dos pacientes esquizofrênicos fundirem-se psicologicamente com as pessoas à sua volta, é um desejo de satisfazer a necessidade de alegria simbiótica do início da infância. E essa tentativa pode causar no paciente, medos catastróficos de aniquilação, levando-o a sentir-se preso em uma armadilha entre um desejo de fusão e um medo de desintegração (MAHLER, 1952 apud GABBARD, 1997).

Uma dificuldade central que os pacientes esquizofrênicos apresentam é a incapacidade de identificar vários estímulos separadamente e enfocar um conjunto de dados, devido à barreira de estímulos defeituosa que obteve no passado, e a liberação descontrolada de impulsos destrutivos primitivos resulta num estado de emergência psicológica. Para lidar com esta situação, o paciente recorre a operações defensivas como a cisão e a identificação projetiva, ou seja, projetar-se no outro, num esforço desesperado de projetá-las na figura materna (GROTSTEIN, 1977a, 1977b apud GABBARD, 1997).

Já Ogden (1980 apud GABBARD, 1997, p. 137), acredita que o conflito da esquizofrenia ocorre entre desejos do paciente em manter um estado psicológico no qual tenha um significado coerente e “desejos de destruir significado e pensamento e a capacidade de vivenciar a experiência e de pensar”. Desse modo, os próprios pacientes atacam seus conteúdos mentais por estes os atormentarem e causarem uma confusão psíquica.

Além de fatores exógenos, ou seja, influências do ambiente, onde há situações estressantes que auxiliam o desencadeamento da doença, há também fatores endógenos que são a própria tendência genética para desenvolver o transtorno.
Sirakawa (2001, p. 06), comenta que hoje em dia, há autores que dizem que a esquizofrenia é conseqüência de uma doença do neurodesenvolvimento, ou seja, durante a formação e diferenciação do Sistema Nervoso Central, ocorre um alargamento dos ventrículos ou atrofias que o torna vulnerável à manifestação da doença mais tarde. E ainda diz que os medicamentos contemporâneos

…atuam não apenas nos surtos (com evidente sucesso), mas também se propõem a atuar nos sintomas negativos, que continuam sendo o grande desafio do tratamento da esquizofrenia: a retomada das atividades pelo paciente, como, por exemplo, fazer uso da memória, atenção, ter a capacidade de planejar algo, cuidar de sua higiene…

Daí a necessidade de um trabalho de reabilitação psicossocial em conjunto com o tratamento psicofarmacológico.

Dessa maneira, “não existe período evolutivo com o ser humano existindo fora do âmbito de desenvolvimento quando a pessoa vive fora do reino das relações interpessoais” (SULLIVAN, 1947 apud GABBARD, 1998).        

O transtorno esquizofrênico em geral é caracterizado por “distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção e por afeto inadequado ou embotado” (CID-10, 1993, p. 85). Certos déficits cognitivos podem surgir no decorrer do tempo, mas a consciência clara e a capacidade intelectual permanecem usualmente mantidas. Há uma desorganização na vida do indivíduo. Inicialmente a pessoa “passa a isolar-se, a retrair-se, a mudar o seu comportamento da afetividade, autismo, ambivalência – sentimentos ambíguos – as alucinações e os delírios” (SHIRAKAWA, 2001).

Os pensamentos irrelevantes desses pacientes são trazidos para o primeiro plano e utilizados no lugar daqueles que são relevantes e adequados à situação. Dessa maneira, o pensamento se torna vago e obscuro e sua expressão em palavras, algumas vezes incompreensíveis. O humor é superficial, irregular ou inadaptável.

Em outras palavras, o que acontece é que quando algo não integrado inconscientemente retorna do interior do sujeito, como real, como forma de alucinação, é como se o inconsciente estivesse aberto, e não parasse de sair tudo o que nele está contido.
           
Segundo Cardinalli (2001, p. 18), “o existir esquizofrênico é caracterizado, inicialmente, pela redução severa da capacidade de o paciente responder e corresponder às solicitações das coisas e das pessoas que se apresentam em seu mundo”.
            
O indivíduo esquizofrênico está sempre copiando os comportamentos e atitudes das pessoas com quem convive, pois não é capaz, por si só, de estar organizando suas próprias habilidades a fim de conviver como um ser singular no mundo. A própria sociedade oferece o desencadeamento desta situação, não somente a doentes mentais, mas também a pessoas intituladas “saudáveis mentalmente”, uma vez que seu poder de dominar o outro, faz com que o sujeito não consiga situar-se no tempo, tendo sua vida fragmentada pela intemporalidade, ou seja, o intuito do poder minoritário é tal que parte a história do indivíduo em minúsculos pedaços, deixando o tempo presente permanecer, e a conseqüência é, o presente distorcido, irreal, a alienação, pois o agora sem o antes é inexistente, é vago, sem apoio. Todos nós somos esquizofrênicos, de acordo com Jameson (2002, p. 54), o que nos diferencia dos esquizofrênicos diagnosticados é o grau de intensidade manifestado. Dessa maneira, ele diz: “… a primazia das sentenças no presente desintegra violentamente o tecido narrativo que tenta retecer-se em torno dele”.
            
Em se falando sobre o processo terapêutico, Cardinalli (2001), comenta que é muito difícil trabalhar com esse tipo de problema para ambas as partes – terapeuta e paciente – uma vez que eventuais mudanças do paciente pode alterar bastante o processo, ou seja, quando o terapeuta acha que o paciente está progredindo muito, nada impede que ele tenha uma recaída em seu progresso, voltando a apresentar sintomas que já estavam ausentes.
            
Diante disso, é imprescindível o acompanhamento regrado do que o paciente está vivenciando no momento, pois ao perceber que o mundo está exigindo dele mais do que suas possibilidades, pode surtar novamente, diz Cardinalli (2001).
Em relação à auto-mutilação, consiste em provocar dor a si próprio afim de alcançar o alívio de um tormento emocional, uma dor psicológica. Está associada a transtornos mentais como, por exemplo, a psicose.
Dias (2001), enfatiza muito o sobreinvestimento dos psicóticos nas palavras e o desinvestimento dos objetos, ou seja, o sujeito ocupa-se somente das palavras, fazendo delas objetos. Ele as toma ao pé da letra, consequentemente anula-as e confunde-as com o movimento do próprio corpo, por isso o sujeito pratica a auto-mutilação. “Por falta de mediação simbólica, o significante incide sobre o real e o corpo é levado a se despedaçar” (DIAS, 2001, p. 28). Em outras palavras, o sujeito toma a palavra e transfere-a em seu corpo, por falta do mecanismo de recalque e por falta da impossibilidade de estar interpretando a palavra, ou interpretando-a mal. O significado da palavra para ele é modificado, ou seja, ele as dissocia, atribui significados e utiliza-as. Dias (2001, p. 25) exemplifica:

…Um jovem bonito, rico, bem-sucedido, noivo de uma linda e boa mulher, filho de pais carinhosos e preocupados consigo, tenta se suicidar. Ao ser questionado por que um homem com tantos atributos e possibilidades quis acabar com a vida se jogando pela janela do oitavo andar, ele responde: ‘Eu nem sei por qual janela me atirei. Eu não queria me matar’. Instantes antes, da janela do apartamento, ele contemplava fascinado a paisagem e um único pensamento lhe ocorreu: “Agarrar a vista”.

Ele realizou o ato “agarrar a vista” metafórica e literalmente.
A esquizofrenia permite com que o individuo se confronte com seus próprios órgãos, à medida que não consegue estabelecer um diálogo com o próximo.
Hoje em dia, as internações são mais proveitosas quando são por um período curto de tempo, até acalmar o surto. A seguir, é importante a freqüência no hospital-dia ou atendimento ambulatorial em serviços especializados, multidisciplinares, como o CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) ou o PROESQU (Programa de Esquizofrenia da Unifesp-EPM) (SHIRAKAWA, 2001).
        
Um hospital psiquiátrico que não oferece os recursos necessários para o paciente, onde trancafia-o entre quatro paredes a fim de isolá-lo de pessoas chamadas “normais”, irá dificultar e até piorar o processo de desenvolvimento deste paciente, principalmente de sua inserção social e organização como um indivíduo singular no mundo.
        
“É o manicômio que intitula os seus clientes como loucos e detém um saber que exclui, tutela e violenta indivíduos” (BRANDÃO E BONFIM, 1999, p. 183).

Uma pessoa que se de auto-mutila, tenta esconder suas marcas e não sente orgulho em realizar tal ato. No entanto, o sujeito não vê outra opção para sanar sua dor psíquica. Ele tem a consciência de que todos a seu redor o reprovam pela atitude e começa a sentir-se excluído do mundo “normal”, não sendo capaz de pedir ajuda.
        
Favazza e Rosenthal (apud NUCCI e DALGALORRONDO, 2004) dividem as auto-mutilções em estereotipadas, superficiais e graves, sendo: estereotipadas as que compreendem aquelas formas de auto-lesão produzidas de forma repetitiva e com um nível de gravidade geralmente fixo como, por exemplo, os casos de agressão com as mãos contra partes do próprio corpo, tipicamente encontradas em pacientes autistas ou com retardo mental; as superficiais compreendem atos de freqüência intermediária e variável, geralmente de baixa gravidade, cometidos principalmente por pacientes com transtornos ansiosos geralmente de baixa gravidade e neuróticos (destaca-se casos com diagnóstico de Transtorno Obsessivo Compulsivo, transtorno de estresse pós- traumático e transtorno factício) e, principalmente, por pacientes com transtorno de personalidade, tipicamente transtorno de personalidade boderline; e finalmente as graves, caracterizadas por atos infreqüentes ou isolados, de extrema gravidade e, cometidos principalmente por pacientes em episódios psicóticos agudos – surtos esquizofrênicos ou psicoses induzidas por drogas.
        
A bulimia; um passado de abuso sexual; Personalidade Boderline; depressão; hipocondria; Síndrome de Lesch Nyhan; TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo); psicoses em geral; transexuais que mutilam seus próprios órgãos sexuais por sentirem repulsa a eles; desvio de aprendizagem; características autistas e religião, são algumas das causas que podem desencadear o ato mutilador.

Além de conseqüências ao nível físico, onde ocorre a auto-destruição, a pessoa pode sentir-se culpada por ter realizado tal ato e novamente voltar-se ao tormento inicial. O alívio que tal dor proporciona ao indivíduo não dura eternamente, consequentemente a auto-mutilação torna-se um ciclo vicioso.
        
Dessa maneira, a pessoa que se auto-mutila, pode fazê-la de várias maneiras, como: arranhar-se, provocar feridas de qualquer intensidade; arrancar unhas e dentes; arrancar cabelos; se bater; auto-enucleação (extração do próprio olho – comportamento de auto-mutilação mais graves em pacientes com transtornos mentais e com fanatismo religioso, causa das menções Bíblicas); auto-lesões genitais; auto-amputações de membros como principalmente mãos e dedos, língua e orelha (NUCCI e DALGALARRONDO, 2000).
        

Descrição do caso clínico

O paciente é do sexo masculino, 56 anos, com o curso superior incompleto, foi seminarista, solteiro, com tempo de internação de aproximadamente 40 anos, com diagnóstico de Esquizofrenia Residual (F20.5)4. Recebe tratamento medicamentoso e terapêutico, mas raramente participa das atividades da T.O.. Quando participa, é com insistência de um dos funcionários ou até mesmo da estagiária.

Sintomas apresentados:

Embotamento afetivo;
Avolição (perda de interesse por fazer coisas);
Hipoatividade;

Comportamentos mais freqüentes:

– Muito pouco contato social;
– Indiferença diante aos acontecimentos;
– Falta de iniciativa própria;
– Não apresenta expressão facial e corporal;
– Perturbação emocional, reagindo negativamente frente à situações que mudem sua rotina;
– Pede injeção quando fica descontrolado psicologicamente;
– Se auto-mutila quando seu pedido acima for negado, arrancando as unhas, se machucando;
– Não permanece onde tem muita gente. Sempre está longe do tumulto e é difícil manter diálogo com alguém;
– Come exageradamente se não lhe for imposto limites;
– Mostra-se desinteressado por nenhuma atividade programada para pacientes no hospital.
– Está sempre limpo de barba feita e cabelos cortados e com calçados nos pés. E às vezes urina na parede da barbearia, pois diz que o banheiro está muito sujo.
        

Segundo informações obtidas com irmão do paciente:
            
Em relação à infância, adolescência e vida adulta, foi saudável até os 19 anos. Muito falante, comunicativo, era bastante paquerado, gostava muito de estudar. Tinha bastantes amigos, era muito bom em futebol.

Ia muito bem à escola, inclusive fez a quarta e a quinta séries em um ano só. E tem diploma de datilografia.

Foi dele a iniciativa de fazer Teologia e ir para o seminário. A mãe não queria, mas ele chorava. E acabou indo. Entrou no seminário com 11 anos. Estudou essa época em São Carlos e morava sozinho. Quando saiu do seminário já tinha batina e “falava na igreja” – SIC irmão do paciente.

Em relação a socialização, tinha bastantes amigos quando criança e adolescente. Fazia amigos facilmente.

Em relação à namoro, depois que saiu do seminário “parece que andou com umas moças”, mas já estava perturbado e a mãe mandou ele se tratar primeiro.

Morou no sítio até os 11 anos  

Ninguém na família com transtornos mentais

Os pais se davam muito bem entre si e com o paciente, que sempre foi muito carinhoso com ambos.  O pai faleceu há 8 anos e a mãe há 12.

Não teve nenhuma doença quando pequeno.

Início do transtorno: com 18 anos. Primeiro ele começou a ter pensamentos ruins como um que o irmão cita de que passava uma senhora na rua com uma criança no colo, e ele já pensava que alguém ia maltratar ou matar esta criança. E também começou a ficar excessivamente bravo e irritado em certas situações.

O irmão não soube identificar os delírios apresentados. Começou a se auto-mutilar quando já estava internado.

A 1ª internação ocorreu quando estava no Seminário. O Bispo ligou para a família. Foi internado em Ribeirão Preto. A segunda internação foi em Campinas no Hospital Bilibac de Castro. Depois foi aqui.

Vê a situação atual do paciente, com progressos, dentre os quais: apresenta-se mais calmo, respeita mais durante as visitas, e “gosta daqui”. Não teve mais crises fortes. Comporta-se melhor quando sai de licença.

Dinâmica vivenciada pela família e pelo paciente nestas situações: o paciente come demais quando sai de licença. Sempre fica com um dos irmãos. Ficam no sítio. Os irmãos o levam para passear. Há algum tempo atrás ele andava dando um pouco de trabalho, pois queria sair sozinho de casa. Mas agora comporta-se melhor.

Observações sobre a evolução da entrevista: percebe-se que o irmão entrevistado fala com bastante orgulho sobre a história do paciente. Não tem nenhuma reclamação em relação à ele, nem à sua infância. Comenta sempre que o paciente tem um coração muito bom, é amigo, sempre divide as coisas que é dele com os outros, “tem um coração de ouro”.

Discussão dos resultados

Considerando que o paciente freqüentou o seminário e a propósito, seu primeiro surto aconteceu neste mesmo local, seu comportamento auto-mutilador apresenta grande possibilidade de estar aí enraizado, o que não exclui outras causas.
Quando o paciente apresenta comportamentos auto-lesivos, seu tratamento adquire uma posição mais enfática, sendo de suma importância que participe de estratégias de reabilitação, atendimento e orientação familiar e comunitária, centros de ressocialização, terapia ocupacional, para que possa beneficiar-se de uma vida mais independente e satisfatória.

É de extrema importância comentar a respeito da religião, que antigamente pregava que o sofrimento, ou seja, a dor física provocada, levava o indivíduo a uma purificação da alma, já que o próprio sofrimento ‘deletava’ os pecados.
        
A sociedade, que de certo modo é também esquizóide, já que é formada por indivíduos esquizofrênicos, segundo a teoria de Jameson (2002), apenas diferenciando-se dos chamados ‘doentes mentais’ justamente pelo grau de intensidade, enfatiza ainda mais os sintomas psicóticos, uma vez que incentiva a repressão dos sentimentos e desejos, a perda do sentimento de pertencer a humanidade e, portanto, o não engajamento nas lutas sociais (BRANDÃO e BONFIM, 1999,).

O ser humano vive hoje numa intemporalidade, pois não consegue organizar seu passado e futuro coerentemente, e isso se dá devido à cultura cada vez mais dominada que se revela por uma lógica espacial, onde os objetos e as ações dos lugares fendem o espaço e o tempo, e estão cada vez mais artificiais, resultando então em fatos vividos fragmentadamente, segundo Jameson (2002). Dessa maneira seria também imprescindível apresentar a sociedade como uma estimuladora de auto-mutilação, já que esta representa toda a rede de fatores exógenos de todo indivíduo e que também contribui no desencadeamento deste transtorno e conseqüentemente desse comportamento auto-mutilador.
        
Pelo fato de o indivíduo esquizofrênico sentir seu eu fragmentado, sente-se perdido no mundo. Brandão e Bonfin (1999, p.182), diz que “o presente é vazio e o futuro é desesperador” para ele.

Para tanto, faz-se necessário o incentivo por parte dos profissionais engajados no trabalho de ressocialização desses indivíduos, afim de que busquem o que querem ser agora, refaçam um self, que desejem, que comuniquem, que tenham iniciativas, que saibam lidar com suas possibilidades, que possam criar vínculos afetivos, e que façam acontecer sua história.

Bibliografia

BRANDÃO, J. R. e BONFIN, Z. A. Os jardins da Psicologia Comunitária. Ceará: UFC/ABRAPSO, 1999.

CARDINALLI, I. E. Esquizofrenia: Uma compreensão daseinsanalítica. Revista Insight. Rio de Janeiro, v. 11, n. 122, p. 18-21, Out. 2001.

___________. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organiz. Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

DIAS, S. Esquizofrenia: um mundo só de palavras. Revista Insight. Rio de Janeiro, v. 11, n. 122, p. 23-29, Out. 2001.

JAMESON, Frederic. Pós-Modernismo, a lógica cultural do capitalismo tardio. São Paulo: Editora Ática, 2002.

GABBARD, Glen O. Psiquiatria psicodinâmica: baseado no DSM-IV. Porto Alegre: ArtMed, 1998.

NUCCI, Marcelo G.; DALGALORRONDO, Paulo. Automutilação ocular: relato de seis casos de autoenucleação ocular. Campinas – SP, fev. 2000. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151644462000000200009&lng=en&nrm=isso. Acesso em: 02 fev. 2004.

SHIRAKAWA, I. Uma neroimagem da esquizofrenia. Revista Insight. Rio de Janeiro, v. 11, n. 122, pg 4-6, Out. 2001

-> Autora: Ana Paula Gasparotto Paleari

Graduanda do ultimo ano de Psicologia. Universidade do Sagrado Coração. Grupo de Pesquisa CNPq EP – Estudo da Psicologia em Desenvolvimento Humano e seus Transtornos: prevenção, avaliação e intervenção.
Email: [email protected]
Av. João Franceschi, 31. Jd. Alvorada. CEP: 175210-381. Jaú – SP
Fone: (14) 3622-2075 ou (14) 9719-2250
Possui currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq.

-> Orientadora: Ana Celina Pires de Campos Guimarães

Mestre em Medicina (saúde mental) pela Universidade de São Paulo. Docente da Universidade do Sagrado Coração – Bauru/SP e doutoranda da Universidade de São Paulo.
Possui currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq