Escola Suíça de Psiquiatria – parte V (final)

Os fatores independentes do processo lesional cere­bral e próprios de cada paciente (idade, fatores situa­cionais do meio, personalidade pré-mórbida) desem­penham um papel importante na determinação dos distúrbios psíquicos e permitem explicar, em grande parte, os casos bastante numerosos de não-paralelismo anatomoclínico e da clínica por imagem. De acordo com a Filosofia da Mente podemos falar, no máximo, e com cautela, em correlação encéfalo/mente.

Contudo, a su­perestima de sua incidência na gênese dos distúrbios pode, por outro lado, levar a interpretações puramen­te psicogenéticas e a um desconhe­cimento do fator orgânico. Em conseqüência, sua análise será um elemento essencial para a discussão clínica, e descreveremos esses fatores, apenas de maneira esquemática.

A. A idade do doente

Ela parece desempenhar um papel importante, tal co­mo sublinham numerosos autores.

Esquematicamente, pode-se dizer, que o quadro clínico da síndrome psico-orgâ­nica assume um aspecto sensivelmente diferente nas três principais faixas etárias:

– até os 40 anos, observam-se freqüentemente, em primeiro plano, distúrbios da vigilância; as desor­dens cognitivas são mais parciais do que de tipo de­mencial; as desordens comportamentais associadas aos distúrbios do caráter são freqüentemente encontradas;

– após os 60 anos, as desordens cognitivas amiúde globais, associadas com distúrbios da vigilância, do­minam o quadro, enquanto as manifestações afetivas tendem a empobrecer-se e a se uniformizarem pro­gressivamente com a idade;

– entre essas duas classes etárias, 40 e 60 anos, o período da "meia-idade" caracteriza-se por uma tendência aumentada a apresentar alterações da personalidade, com ou sem alterações cognitivas (glo­bais ou seletivas). Assim, descrevem-se as "atrofias da meia-idade", que se caracterizam clini­camente pela riqueza de suas manifestações psiquiátri­cas. A multiplicidade e o polimorfismo dos distúrbios psicopatológicos, particularmente de ordem afetiva, durante esse período, foram sublinhados por nume­rosos autores e, ao menos em parte, parecem ser ex­plicáveis, de um lado, no plano anatômico, pela capa­cidade relativamente conservada de compensação pela plasticidade do tecido cerebral não-atrofiado e, de outro, no plano psíquico, pela multiplicidade dos problemas psicológi­cos e dos fatores situacionais patogênicos próprios desse período, chamado de período da "meia-idade", do "pré-sênio", ou ainda, "de involução".

B. Os fatores situacionais do meio

A presença de condições favoráveis no meio pode ex­plicar a tolerância clínica de atrofias às vezes conside­ráveis, ao passo que as condições desfavoráveis podem provocar descompensações graves mesmo por uma atrofia leve.
Ao que parece, esses fatores são ainda mais importantes quan­to mais moderada é a desordem cerebral.

Observemos, mais uma vez, que o período do pré-sênio é particularmente rico em remanejamentos sociais e familiares (perda de status profissional, mo­dificação de papéis familiares etc.), que podem cons­tituir para o sujeito, do ponto de vista psicanalítico, tanto feridas narcísicas quanto perdas de objetos de investimento libidinal; isso só pode facilitar a eclosão das manifestações psiquiátri­cas da atrofia durante esse período, ainda mais que o processo lesional, por suas conseqüências psicológicas diretas (distúrbios intelectuais e afetivos) parece po­der, por sua vez, aumentar a significação ou até mes­mo originar esses mesmos fatores de desequilíbrio psí­quico (fracassos no plano profissional, familiar etc.).

Esses fato­res situacionais atuais, muitas vezes erroneamente to­mados como o agente único da descompensação psi­quiátrica, podem não ser, numa medida significativa, senão a própria conseqüência dos distúrbios orgânicos.

C. A estrutura de personalidade pré-mórbida

Seu papel na gênese dos distúrbios psiquiátricos da síndrome psico-orgânica crônica nos parece ainda mais fundamental, na medida em que não se detecte patologia psiquiátrica puramente reativa: cada indivíduo reage aos diferen­tes traumatismos orgânicos ou psicológicos em função de seu "equipamento" psicológico e de suas próprias capacidades de autodefesa.

No caso de organicidade cerebral, parece que, por um lado, cada indivíduo tem, conforme seu tipo de personalidade, uma aptidão maior ou menor para "compensar" os efeitos das lesões cerebrais, e mostra-se mais ou menos resistente ao risco de descompensação introduzido pelo proces­so orgânico, e, por outro lado, essa organicidade pode facilitar a liberação de traços de personalidade até en­tão controlados, assim como a mobilização de meca­nismos de defesa próprios de cada indivíduo.

Assim, a estrutura da organização psicológica do indivíduo tem, provavelmente, uma incidência impor­tante tanto sobre a freqüência quanto sobre o tipo de descompensação induzida pelo "trauma" orgânico devido à atrofia.

Situação da Síndrome Psico-Orgânica na Patologia Psiquiátrica Atual

Um distúrbio orgânico cerebral pode ter modalidades de expressão psicopatológicas tão polimorfas que o clínico freqüentemente corre o risco de desconhecer a dimensão orgânica de um quadro psiquiátrico; assim, o diagnóstico de organicidade só é evocado, às vezes após uma longa evolução e muitas hipóteses diagnósticas, pela atipicidade da sintomatologia, crité­rio esse um tanto negativo, que sublinha ainda a difi­culdade da abordagem dos distúrbios psico-orgânicos.

Assim, a introdução do conceito de síndrome psico-orgânica parece poder melhorar a qualidade da evolução clínica, conferindo certa coerência a tais quadros psiquiátricos e permitindo melhor compreensão dos mecanismos psicopatológicos que os originam.
Convém, todavia, sublinhar desde logo que, mes­mo nos casos em que a dimensão orgânica do distúr­bio psiquiátrico é manifesta, a consideração conjunta de outros fatores (notadamente a personalidade pré­-mórbida) parece-nos ser absolutamente necessária.
Para abordar essa discussão clínica, deixaremos de lado as diferentes formas típicas de deterioração orgânica (senil ou pré-senil, em particular) que podem evoluir mais ou menos rapidamente para um estado demencial, para insistir mais nas formas "psiquiátri­cas" da organicidade, extremamente variáveis e difí­ceis de sistematizar, tanto em sua aparência clínica quanto em suas modalidades evolutivas.

Em particular, observam-se freqüentemente, na descrição clínica desses estados, a imbricação e a suces­são de distúrbios afetivos variados: distúrbios de apa­rência neurótica, em que predomina a dimensão histé­rica, distúrbios de aparência psicótica, caracterizados pela freqüência dos sinais chamados "negativos" e de­ficitários, por vezes entrecortados por produções deli­rantes interpretativas e alucinatórias, e, finalmente, distúrbios do humor, sobretudo de tipo depressivo, com astenia e redução global da força vital.

A evolução de tais quadros, que pode dar-se ao longo de diversos anos antes que a deterioração orgâ­nica se torne manifesta, é também extremamente va­riável. Sem serem universalmente admitidos, certos traços evolutivos chamaram a atenção dos clínicos. Assim, o início é freqüentemente caracterizado por distúrbios neuróticos, a princípio menores, que ten­dem, em seguida, a agravar-se mais ou menos rapida­mente, pela ampliação das condutas regressivas e de­fensivas que logram êxito cada vez menor em eliminar a angústia do sujeito. A esses distúrbios neuróticos vêm freqüentemente associar-se distúrbios do humor, de tipo depressivo ou maníaco, cuja instabilidade crescente está na origem de muitas das dificuldades terapêuticas. Se bem que ocasionalmente notados des­de o início da evolução, os distúrbios de aparência psicótica muitas vezes só aparecem secundariamente, sob a forma, sobretudo, de um déficit intelectual e de retraimento afetivo, cujas relações com o déficit orgânico afirmam-se pouco a pouco. Enfim, paralelamente ao agravamento da deterioração, observa-se amiúde um desgaste das manifestações afetivas mais eloqüen­tes, de maneira um tanto análoga à que se observa nos distúrbios psicóticos relacionados com o processo de senescência.

A noção de síndrome psico-orgânica parece po­der ajudar-nos na compreensão de tais distúrbios clínicos, conferindo-Ihes unidade e sentido através de diferentes mecanismos, dos quais evocaremos alguns.

São os distúrbios cognitivos que levam, na maio­ria das vezes, a evocar um comprometimento orgânico-cerebral; e, de fato, o déficit de base no doente orgânico cerebral bem parece ser o de suas funções cognitivas, com uma alteração mais ou menos sensí­vel de cada uma dentre elas e, mais globalmente, uma diminuição da plasticidade psíquica do indivíduo, com redução de suas capacidades de adaptação às diferen­tes situações e obstáculos a que o submete o mundo exterior.
Assim, numerosos sintomas, tanto intelectuais quanto afetivos, podem ser compreendidos, tais como a expressão desse déficit no sujeito, suas reações aos fracassos que ele implica, ou ainda seus meios de preveni-Ios.

Certos obstáculos que o paciente não consegue superar, certas situações que não consegue dominar podem gerar-lhe um estado de intensa angústia, de desordem – uma verdadeira "reação catastrófica" em que o organismo, submergido por uma excitação, torna-se incapaz de manter sua cons­tância. Os estados de ansiedade, mais ou menos inten­sos, poderiam ser considerados como a forma mí­nima desse tipo de angústia orgânica, contra a qual o indivíduo procura lutar através de diferentes mecanismos "de proteção".

Face a tal déficit e à ameaça da angústia que ele origina, o doente pode valer-se de diversos tipos de reações psicológicas, tais como a supercompensação, empreendendo tarefas físicas ou psíquicas de que não mais é capaz; a negação mais ou menos consciente dos distúrbios, ou até mesmo a projeção de suas responsa­bilidades sobre outrem. Mas a reação que se afigura mais comum é uma atitude regressiva, em que o sujei­to tende a dobrar-se sobre si mesmo, assim evitando provações, mudanças e qualquer forma de confronto que possa expô-Io à angustiante conscientização de seu déficit. Essa tendência freqüente a dobrar-se sobre si mesmo pode ser erroneamente compreendida como produto de um comportamento regressivo de tipo neurótico, com uma posição de dependência e busca de tranqüilização diante de alguns parentes, ou seja, como resultado de um desinvestimento daquilo que cerca o sujeito por motivos depressivos ou psicóticos.

Essa atitude, além disso, pode ampliar ou até mesmo criar traços caracterológicos como a meticulosidade e a busca de uma ordem extremada, que permitem ao paciente dominar a situação a qualquer momento e evi­tar qualquer imprevisto. Além disso, como traços de aparência sensível ou paranóica, a busca da estima do outro ou a desconfiança a respeito de si mesmo, às quais pode estar subjacente o temor de um novo questionamento por parte do outro, que remeteria o sujeito à imagem de sua própria fragilidade.

As perturbações do humor, notadamente no sentido da depressão, podem ser entendidas de maneiras diferentes; assim, colocando-se de lado as depressões diretamente causadas por mecanismos neuroquímicos, as reações depressivas podem igualmente ser secundárias às conseqüências do déficit cognitivo e à sua conscientização, em decorrência das numerosas frustrações geradas por esse déficit.

Quanto aos distúrbios de aparência psicótica, que são acompanhados por uma perturbação na apre­ensão do real pelo sujeito, os fenômenos alucinatórios encontram-se em forma aguda ou subaguda e pare­cem encontrar uma explicação, ao menos parcial, numa alteração da vigilância da consciência, que perturba os fenômenos perceptivos e favorece a emergência de produções imaginárias. Além disso, no que concerne às interpretações delirantes freqüentemente observa­das na síndrome psico-orgânica, assinale-se que o enfraquecimento intelectual, provocando uma redu­ção do julgamento, pode alterar no paciente orgânico a apreensão do mundo exterior naquilo que ele tem de real e de lógico, e induzir a uma concepção errônea ou até mesmo "delirante" daquilo que o cerca. A fre­qüente incoerência e a pobreza dos temas delirantes, muitas vezes observadas nesses casos, poderiam ter es­se sentido.

Por fim, a insuficiência do controle emocional, notadamente com má tolerância à frustração, também parece traduzir aquilo que ousamos chamar de enfraquecimento orgânico do "ego", enquanto instância da personalidade que faz a mediação entre as exigên­cias da realidade e da vida pulsional do sujeito, e que assegura a integridade e a continuidade de sua curva vital.

Será possível afirmarmos que qua­dros psiquiátricos tão diversos podem ser explicados em sua totalidade exclusivamente pela presença da or­ganicidade cerebral?
Isso parece difícil, notadamente se considerar­mos que, em estados orgânicos análogos, os quadros clínicos podem ser muito menos eloqüentes no plano psiquiátrico e limitar-se, muitas vezes, a distúrbios cognitivos e neurológicos mais clássicos. Da mesma forma, a riqueza e o polimorfismo das manifestações psiquiátricas fazem evocar o papel da personalidade pré-mórbida do sujeito, mesmo quando este não apre­senta nenhum antecedente psiquiátrico patente.

Com efeito, o traumatismo orgânico afeta o ser-aí em seu conjunto, e a reação psicológica a esse "trauma" poderá revelar traços de personalidade tal­vez até então reprimidos e mobilizar os diferentes me­canismos de defesa próprios daquela personalidade. Assim, se esta é frágil, mal estruturada, cujos mecanis­mos de defesa dificilmente conteriam tendências pa­tológicas, parece poder provocar, por sua descompen­sação, reações psicopatológicas que tornam o quadro mais eloqüente e mais rico, no plano psiquiátrico, do que quando a personalidade do sujeito é mais sólida e mais bem organizada.

No próprio cerne da dinâmica da síndrome psico-orgânica, podemos propor que a eleição que o su­jeito faz de certos mecanismos de proteção contra o mal-estar causado pelo déficit orgânico está estreita­mente ligada ao tipo de personalidade, e que muitos sintomas ligados a essa síndrome só encontram sua explicação plena graças à consideração conjunta dos aspectos da personalidade pré-mórbida. Assim, a or­ganicidade poderá exacerbar, em particular, os mecanismos de defesa de um sujeito neurótico, revelar, através da depressão, a má tolerância à frustração e à fragilidade emocional do sujeito, ou ainda evidenciar, notadamente através dos distúrbios da vigilância e do julgamento, a apreensão imperfeita do real, até então latente, de um indivíduo pré-psicótico.

Portanto, as modalidades de expressão sintomá­tica da síndrome psico-orgânica parecem ser sempre mais ou menos dependentes da personalidade do su­jeito a quem ela afeta, e podemos sentir-nos tentados a procurar discriminar aquilo que depende da organi­cidade cerebral e dos fatores de personalidade, distin­guindo, em particular, os sintomas primários, que são a expressão clínica direta do processo lesional cere­bral, e os sintomas secundários, que constituem a rea­ção psicológica a este último. É dessa tentativa, em especial, que resulta a oposição dos vários autores, na descrição da síndrome psi­co-orgânica, entre os defensores de uma concepção reducionista desta última, para quem a maior parte das reações afetivas é secundária e induzida pelos fa­tores de personalidade, e os defensores de uma con­cepção extensiva, para quem uma grande parte ­e até mesmo a totalidade – desses distúrbios pode ser considerada primária e diretamente causada pela organicidade.

Sem desejarmos entrar nesse debate, sobretudo teórico, sublinharemos apenas o
caráter excessivamen­te artificial dessa distinção, na medida em que a com­preensão das manifestações psicopatológicas presentes nos pacientes orgânicos cerebrais parece beneficiar-se do esclarecimento duplo que é fornecido pela aborda­gem conjunta dos fatores orgânicos e de personalida­de, ao passo que esses distúrbios psíquicos revelam-se atípicos e parcialmente inexplicáveis quando os situa­mos exclusivamente em relação a um desses fatores.

Para tentar uma analogia com a noção de conjunto, tal como a propõem os matemáticos modernos, pode­ríamos dizer que esses elementos sintomáticos se si­tuariam na interseção do conjunto dos elementos "organodependentes" com o conjunto dos "psicode­pendentes", interseção esta cuja importância é, sem dúvida, maior do que pretendem as teorias que pro­curam separar esses conjuntos de maneira radical, ou até mesmo a só levar em conta um deles, quer se trate de uma perspectiva organicista ou psicogenética.

De qualquer modo, a influência dos fatores de personalidade pré-mórbida não parece restringir a importância da síndrome psico-orgânica, em torno da qual se organizam e encontram sentido, mais ou menos complementarmente, as diferentes reações psicopato­lógicas do paciente orgânico.

Conclusão

Convém, em primeiro lugar, sublinharmos o interesse clínico, desprezado com excessiva freqüên­cia, da noção de síndrome psico-orgânica, tal como a propôs o psiquiatra suíço Eugen Bleuler, continuada por seu filho Manfred Bleuler.
No que concerne ao vasto conjunto das perturbações psiquiátricas relacionadas com a or­ganicidade cerebral, diferentes sistemas nosológicos ­e notadamente a nosologia francesa – propõem uma sistematização que, muitas vezes, afigura-se muito dis­tante da realidade clínica.

Assim, vimos que os quadros psico-orgâni­cos, longe de se resumirem na deterioração mental e na confusão, podem ser, de fato, extremamente poli­morfos, indo desde os distúrbios neuróticos banais até distúrbios psicóticos mais ou menos graves.
Nesse sentido, o conceito de síndrome psico-or­gânica parece ser particularmente operativo, permitindo uma análise mais refinada das manifestações psiquiátricas da organicidade cerebral, que assim se poderia "desmascarar" mais precocemente aos olhos do clínico.

Essa entidade nosológica será ainda mais útil pa­ra este último na medida em que lhe propõe um mo­delo explicativo que leva maior coerência a toda uma série de desordens psíquicas a priori heterogêneas e díspares.

Assim, numerosos sintomas psico-orgânicos po­dem ser compreendidos numa perspectiva psicodinâ­mica, onde se levam em conta, no sujeito, as múltiplas modificações de sua economia psíquica induzidas pela organicidade cerebral, e também suas conseqüências, tanto no plano cognitivo quanto no afetivo. Confron­tado com a ameaça exterior de situações que não con­seguiria superar, mas também com a ameaça interna de uma vivência afetiva e pulsional que não consegui­ria dominar, o "ego" fragilizado do paciente orgânico tenta lutar graças a diferentes mecanismos de prote­ção e homeostase, conferindo ao quadro clínico a aparência de dis­túrbios neuróticos ou psicóticos, que, nas formas mais graves, dão lugar a uma desintegração progressiva das diversas funções mentais, conduzindo o doente mais ou menos rapidamente à alienação demencial.

Essa abordagem dinâmica da desorganização psico-orgânica do sujeito, longe de isolar o fator orgâni­co, torna necessária sua articulação com outros fato­res mais psicogenéticos. Sublinhamos, em particular, a importância do tipo de personalidade pré-mórbida, que parece desempenhar um papel não desprezível tanto sobre a freqüência quanto sobre a forma de des­compensação induzida pelo traumatismo orgânico.

Essa aproximação dos fatores orgânicos e de personalidade não nos parece reforçar a dicotomia estabelecida entre as manifestações de origem pu­ramente orgânica ou psicológica, mas antes evocar a dupla e indissolúvel pertença de certos fatos mentais patológicos ao somático e ao psíquico, o que talvez seja igualmente verdadeiro para todo o pensamento humano.

Nota: A bibliografia encontra-se à disposição com o autor.