(continuação)
Os fatores independentes do processo lesional cerebral e próprios de cada paciente (idade, fatores situacionais do meio, personalidade pré-mórbida) desempenham um papel importante na determinação dos distúrbios psíquicos e permitem explicar, em grande parte, os casos bastante numerosos de não-paralelismo anatomoclínico e da clínica por imagem. De acordo com a Filosofia da Mente podemos falar, no máximo, e com cautela, em correlação encéfalo/mente.
Contudo, a superestima de sua incidência na gênese dos distúrbios pode, por outro lado, levar a interpretações puramente psicogenéticas e a um desconhecimento do fator orgânico. Em conseqüência, sua análise será um elemento essencial para a discussão clínica, e descreveremos esses fatores, apenas de maneira esquemática.
A. A idade do doente
Ela parece desempenhar um papel importante, tal como sublinham numerosos autores.
Esquematicamente, pode-se dizer, que o quadro clínico da síndrome psico-orgânica assume um aspecto sensivelmente diferente nas três principais faixas etárias:
– até os 40 anos, observam-se freqüentemente, em primeiro plano, distúrbios da vigilância; as desordens cognitivas são mais parciais do que de tipo demencial; as desordens comportamentais associadas aos distúrbios do caráter são freqüentemente encontradas;
– após os 60 anos, as desordens cognitivas amiúde globais, associadas com distúrbios da vigilância, dominam o quadro, enquanto as manifestações afetivas tendem a empobrecer-se e a se uniformizarem progressivamente com a idade;
– entre essas duas classes etárias, 40 e 60 anos, o período da "meia-idade" caracteriza-se por uma tendência aumentada a apresentar alterações da personalidade, com ou sem alterações cognitivas (globais ou seletivas). Assim, descrevem-se as "atrofias da meia-idade", que se caracterizam clinicamente pela riqueza de suas manifestações psiquiátricas. A multiplicidade e o polimorfismo dos distúrbios psicopatológicos, particularmente de ordem afetiva, durante esse período, foram sublinhados por numerosos autores e, ao menos em parte, parecem ser explicáveis, de um lado, no plano anatômico, pela capacidade relativamente conservada de compensação pela plasticidade do tecido cerebral não-atrofiado e, de outro, no plano psíquico, pela multiplicidade dos problemas psicológicos e dos fatores situacionais patogênicos próprios desse período, chamado de período da "meia-idade", do "pré-sênio", ou ainda, "de involução".
B. Os fatores situacionais do meio
A presença de condições favoráveis no meio pode explicar a tolerância clínica de atrofias às vezes consideráveis, ao passo que as condições desfavoráveis podem provocar descompensações graves mesmo por uma atrofia leve.
Ao que parece, esses fatores são ainda mais importantes quanto mais moderada é a desordem cerebral.
Observemos, mais uma vez, que o período do pré-sênio é particularmente rico em remanejamentos sociais e familiares (perda de status profissional, modificação de papéis familiares etc.), que podem constituir para o sujeito, do ponto de vista psicanalítico, tanto feridas narcísicas quanto perdas de objetos de investimento libidinal; isso só pode facilitar a eclosão das manifestações psiquiátricas da atrofia durante esse período, ainda mais que o processo lesional, por suas conseqüências psicológicas diretas (distúrbios intelectuais e afetivos) parece poder, por sua vez, aumentar a significação ou até mesmo originar esses mesmos fatores de desequilíbrio psíquico (fracassos no plano profissional, familiar etc.).
Esses fatores situacionais atuais, muitas vezes erroneamente tomados como o agente único da descompensação psiquiátrica, podem não ser, numa medida significativa, senão a própria conseqüência dos distúrbios orgânicos.
C. A estrutura de personalidade pré-mórbida
Seu papel na gênese dos distúrbios psiquiátricos da síndrome psico-orgânica crônica nos parece ainda mais fundamental, na medida em que não se detecte patologia psiquiátrica puramente reativa: cada indivíduo reage aos diferentes traumatismos orgânicos ou psicológicos em função de seu "equipamento" psicológico e de suas próprias capacidades de autodefesa.
No caso de organicidade cerebral, parece que, por um lado, cada indivíduo tem, conforme seu tipo de personalidade, uma aptidão maior ou menor para "compensar" os efeitos das lesões cerebrais, e mostra-se mais ou menos resistente ao risco de descompensação introduzido pelo processo orgânico, e, por outro lado, essa organicidade pode facilitar a liberação de traços de personalidade até então controlados, assim como a mobilização de mecanismos de defesa próprios de cada indivíduo.
Assim, a estrutura da organização psicológica do indivíduo tem, provavelmente, uma incidência importante tanto sobre a freqüência quanto sobre o tipo de descompensação induzida pelo "trauma" orgânico devido à atrofia.
Situação da Síndrome Psico-Orgânica na Patologia Psiquiátrica Atual
Um distúrbio orgânico cerebral pode ter modalidades de expressão psicopatológicas tão polimorfas que o clínico freqüentemente corre o risco de desconhecer a dimensão orgânica de um quadro psiquiátrico; assim, o diagnóstico de organicidade só é evocado, às vezes após uma longa evolução e muitas hipóteses diagnósticas, pela atipicidade da sintomatologia, critério esse um tanto negativo, que sublinha ainda a dificuldade da abordagem dos distúrbios psico-orgânicos.
Assim, a introdução do conceito de síndrome psico-orgânica parece poder melhorar a qualidade da evolução clínica, conferindo certa coerência a tais quadros psiquiátricos e permitindo melhor compreensão dos mecanismos psicopatológicos que os originam.
Convém, todavia, sublinhar desde logo que, mesmo nos casos em que a dimensão orgânica do distúrbio psiquiátrico é manifesta, a consideração conjunta de outros fatores (notadamente a personalidade pré-mórbida) parece-nos ser absolutamente necessária.
Para abordar essa discussão clínica, deixaremos de lado as diferentes formas típicas de deterioração orgânica (senil ou pré-senil, em particular) que podem evoluir mais ou menos rapidamente para um estado demencial, para insistir mais nas formas "psiquiátricas" da organicidade, extremamente variáveis e difíceis de sistematizar, tanto em sua aparência clínica quanto em suas modalidades evolutivas.
Em particular, observam-se freqüentemente, na descrição clínica desses estados, a imbricação e a sucessão de distúrbios afetivos variados: distúrbios de aparência neurótica, em que predomina a dimensão histérica, distúrbios de aparência psicótica, caracterizados pela freqüência dos sinais chamados "negativos" e deficitários, por vezes entrecortados por produções delirantes interpretativas e alucinatórias, e, finalmente, distúrbios do humor, sobretudo de tipo depressivo, com astenia e redução global da força vital.
A evolução de tais quadros, que pode dar-se ao longo de diversos anos antes que a deterioração orgânica se torne manifesta, é também extremamente variável. Sem serem universalmente admitidos, certos traços evolutivos chamaram a atenção dos clínicos. Assim, o início é freqüentemente caracterizado por distúrbios neuróticos, a princípio menores, que tendem, em seguida, a agravar-se mais ou menos rapidamente, pela ampliação das condutas regressivas e defensivas que logram êxito cada vez menor em eliminar a angústia do sujeito. A esses distúrbios neuróticos vêm freqüentemente associar-se distúrbios do humor, de tipo depressivo ou maníaco, cuja instabilidade crescente está na origem de muitas das dificuldades terapêuticas. Se bem que ocasionalmente notados desde o início da evolução, os distúrbios de aparência psicótica muitas vezes só aparecem secundariamente, sob a forma, sobretudo, de um déficit intelectual e de retraimento afetivo, cujas relações com o déficit orgânico afirmam-se pouco a pouco. Enfim, paralelamente ao agravamento da deterioração, observa-se amiúde um desgaste das manifestações afetivas mais eloqüentes, de maneira um tanto análoga à que se observa nos distúrbios psicóticos relacionados com o processo de senescência.
A noção de síndrome psico-orgânica parece poder ajudar-nos na compreensão de tais distúrbios clínicos, conferindo-Ihes unidade e sentido através de diferentes mecanismos, dos quais evocaremos alguns.
São os distúrbios cognitivos que levam, na maioria das vezes, a evocar um comprometimento orgânico-cerebral; e, de fato, o déficit de base no doente orgânico cerebral bem parece ser o de suas funções cognitivas, com uma alteração mais ou menos sensível de cada uma dentre elas e, mais globalmente, uma diminuição da plasticidade psíquica do indivíduo, com redução de suas capacidades de adaptação às diferentes situações e obstáculos a que o submete o mundo exterior.
Assim, numerosos sintomas, tanto intelectuais quanto afetivos, podem ser compreendidos, tais como a expressão desse déficit no sujeito, suas reações aos fracassos que ele implica, ou ainda seus meios de preveni-Ios.
Certos obstáculos que o paciente não consegue superar, certas situações que não consegue dominar podem gerar-lhe um estado de intensa angústia, de desordem – uma verdadeira "reação catastrófica" em que o organismo, submergido por uma excitação, torna-se incapaz de manter sua constância. Os estados de ansiedade, mais ou menos intensos, poderiam ser considerados como a forma mínima desse tipo de angústia orgânica, contra a qual o indivíduo procura lutar através de diferentes mecanismos "de proteção".
Face a tal déficit e à ameaça da angústia que ele origina, o doente pode valer-se de diversos tipos de reações psicológicas, tais como a supercompensação, empreendendo tarefas físicas ou psíquicas de que não mais é capaz; a negação mais ou menos consciente dos distúrbios, ou até mesmo a projeção de suas responsabilidades sobre outrem. Mas a reação que se afigura mais comum é uma atitude regressiva, em que o sujeito tende a dobrar-se sobre si mesmo, assim evitando provações, mudanças e qualquer forma de confronto que possa expô-Io à angustiante conscientização de seu déficit. Essa tendência freqüente a dobrar-se sobre si mesmo pode ser erroneamente compreendida como produto de um comportamento regressivo de tipo neurótico, com uma posição de dependência e busca de tranqüilização diante de alguns parentes, ou seja, como resultado de um desinvestimento daquilo que cerca o sujeito por motivos depressivos ou psicóticos.
Essa atitude, além disso, pode ampliar ou até mesmo criar traços caracterológicos como a meticulosidade e a busca de uma ordem extremada, que permitem ao paciente dominar a situação a qualquer momento e evitar qualquer imprevisto. Além disso, como traços de aparência sensível ou paranóica, a busca da estima do outro ou a desconfiança a respeito de si mesmo, às quais pode estar subjacente o temor de um novo questionamento por parte do outro, que remeteria o sujeito à imagem de sua própria fragilidade.
As perturbações do humor, notadamente no sentido da depressão, podem ser entendidas de maneiras diferentes; assim, colocando-se de lado as depressões diretamente causadas por mecanismos neuroquímicos, as reações depressivas podem igualmente ser secundárias às conseqüências do déficit cognitivo e à sua conscientização, em decorrência das numerosas frustrações geradas por esse déficit.
Quanto aos distúrbios de aparência psicótica, que são acompanhados por uma perturbação na apreensão do real pelo sujeito, os fenômenos alucinatórios encontram-se em forma aguda ou subaguda e parecem encontrar uma explicação, ao menos parcial, numa alteração da vigilância da consciência, que perturba os fenômenos perceptivos e favorece a emergência de produções imaginárias. Além disso, no que concerne às interpretações delirantes freqüentemente observadas na síndrome psico-orgânica, assinale-se que o enfraquecimento intelectual, provocando uma redução do julgamento, pode alterar no paciente orgânico a apreensão do mundo exterior naquilo que ele tem de real e de lógico, e induzir a uma concepção errônea ou até mesmo "delirante" daquilo que o cerca. A freqüente incoerência e a pobreza dos temas delirantes, muitas vezes observadas nesses casos, poderiam ter esse sentido.
Por fim, a insuficiência do controle emocional, notadamente com má tolerância à frustração, também parece traduzir aquilo que ousamos chamar de enfraquecimento orgânico do "ego", enquanto instância da personalidade que faz a mediação entre as exigências da realidade e da vida pulsional do sujeito, e que assegura a integridade e a continuidade de sua curva vital.
Será possível afirmarmos que quadros psiquiátricos tão diversos podem ser explicados em sua totalidade exclusivamente pela presença da organicidade cerebral?
Isso parece difícil, notadamente se considerarmos que, em estados orgânicos análogos, os quadros clínicos podem ser muito menos eloqüentes no plano psiquiátrico e limitar-se, muitas vezes, a distúrbios cognitivos e neurológicos mais clássicos. Da mesma forma, a riqueza e o polimorfismo das manifestações psiquiátricas fazem evocar o papel da personalidade pré-mórbida do sujeito, mesmo quando este não apresenta nenhum antecedente psiquiátrico patente.
Com efeito, o traumatismo orgânico afeta o ser-aí em seu conjunto, e a reação psicológica a esse "trauma" poderá revelar traços de personalidade talvez até então reprimidos e mobilizar os diferentes mecanismos de defesa próprios daquela personalidade. Assim, se esta é frágil, mal estruturada, cujos mecanismos de defesa dificilmente conteriam tendências patológicas, parece poder provocar, por sua descompensação, reações psicopatológicas que tornam o quadro mais eloqüente e mais rico, no plano psiquiátrico, do que quando a personalidade do sujeito é mais sólida e mais bem organizada.
No próprio cerne da dinâmica da síndrome psico-orgânica, podemos propor que a eleição que o sujeito faz de certos mecanismos de proteção contra o mal-estar causado pelo déficit orgânico está estreitamente ligada ao tipo de personalidade, e que muitos sintomas ligados a essa síndrome só encontram sua explicação plena graças à consideração conjunta dos aspectos da personalidade pré-mórbida. Assim, a organicidade poderá exacerbar, em particular, os mecanismos de defesa de um sujeito neurótico, revelar, através da depressão, a má tolerância à frustração e à fragilidade emocional do sujeito, ou ainda evidenciar, notadamente através dos distúrbios da vigilância e do julgamento, a apreensão imperfeita do real, até então latente, de um indivíduo pré-psicótico.
Portanto, as modalidades de expressão sintomática da síndrome psico-orgânica parecem ser sempre mais ou menos dependentes da personalidade do sujeito a quem ela afeta, e podemos sentir-nos tentados a procurar discriminar aquilo que depende da organicidade cerebral e dos fatores de personalidade, distinguindo, em particular, os sintomas primários, que são a expressão clínica direta do processo lesional cerebral, e os sintomas secundários, que constituem a reação psicológica a este último. É dessa tentativa, em especial, que resulta a oposição dos vários autores, na descrição da síndrome psico-orgânica, entre os defensores de uma concepção reducionista desta última, para quem a maior parte das reações afetivas é secundária e induzida pelos fatores de personalidade, e os defensores de uma concepção extensiva, para quem uma grande parte e até mesmo a totalidade – desses distúrbios pode ser considerada primária e diretamente causada pela organicidade.
Sem desejarmos entrar nesse debate, sobretudo teórico, sublinharemos apenas o
caráter excessivamente artificial dessa distinção, na medida em que a compreensão das manifestações psicopatológicas presentes nos pacientes orgânicos cerebrais parece beneficiar-se do esclarecimento duplo que é fornecido pela abordagem conjunta dos fatores orgânicos e de personalidade, ao passo que esses distúrbios psíquicos revelam-se atípicos e parcialmente inexplicáveis quando os situamos exclusivamente em relação a um desses fatores.
Para tentar uma analogia com a noção de conjunto, tal como a propõem os matemáticos modernos, poderíamos dizer que esses elementos sintomáticos se situariam na interseção do conjunto dos elementos "organodependentes" com o conjunto dos "psicodependentes", interseção esta cuja importância é, sem dúvida, maior do que pretendem as teorias que procuram separar esses conjuntos de maneira radical, ou até mesmo a só levar em conta um deles, quer se trate de uma perspectiva organicista ou psicogenética.
De qualquer modo, a influência dos fatores de personalidade pré-mórbida não parece restringir a importância da síndrome psico-orgânica, em torno da qual se organizam e encontram sentido, mais ou menos complementarmente, as diferentes reações psicopatológicas do paciente orgânico.
Conclusão
Convém, em primeiro lugar, sublinharmos o interesse clínico, desprezado com excessiva freqüência, da noção de síndrome psico-orgânica, tal como a propôs o psiquiatra suíço Eugen Bleuler, continuada por seu filho Manfred Bleuler.
No que concerne ao vasto conjunto das perturbações psiquiátricas relacionadas com a organicidade cerebral, diferentes sistemas nosológicos e notadamente a nosologia francesa – propõem uma sistematização que, muitas vezes, afigura-se muito distante da realidade clínica.
Assim, vimos que os quadros psico-orgânicos, longe de se resumirem na deterioração mental e na confusão, podem ser, de fato, extremamente polimorfos, indo desde os distúrbios neuróticos banais até distúrbios psicóticos mais ou menos graves.
Nesse sentido, o conceito de síndrome psico-orgânica parece ser particularmente operativo, permitindo uma análise mais refinada das manifestações psiquiátricas da organicidade cerebral, que assim se poderia "desmascarar" mais precocemente aos olhos do clínico.
Essa entidade nosológica será ainda mais útil para este último na medida em que lhe propõe um modelo explicativo que leva maior coerência a toda uma série de desordens psíquicas a priori heterogêneas e díspares.
Assim, numerosos sintomas psico-orgânicos podem ser compreendidos numa perspectiva psicodinâmica, onde se levam em conta, no sujeito, as múltiplas modificações de sua economia psíquica induzidas pela organicidade cerebral, e também suas conseqüências, tanto no plano cognitivo quanto no afetivo. Confrontado com a ameaça exterior de situações que não conseguiria superar, mas também com a ameaça interna de uma vivência afetiva e pulsional que não conseguiria dominar, o "ego" fragilizado do paciente orgânico tenta lutar graças a diferentes mecanismos de proteção e homeostase, conferindo ao quadro clínico a aparência de distúrbios neuróticos ou psicóticos, que, nas formas mais graves, dão lugar a uma desintegração progressiva das diversas funções mentais, conduzindo o doente mais ou menos rapidamente à alienação demencial.
Essa abordagem dinâmica da desorganização psico-orgânica do sujeito, longe de isolar o fator orgânico, torna necessária sua articulação com outros fatores mais psicogenéticos. Sublinhamos, em particular, a importância do tipo de personalidade pré-mórbida, que parece desempenhar um papel não desprezível tanto sobre a freqüência quanto sobre a forma de descompensação induzida pelo traumatismo orgânico.
Essa aproximação dos fatores orgânicos e de personalidade não nos parece reforçar a dicotomia estabelecida entre as manifestações de origem puramente orgânica ou psicológica, mas antes evocar a dupla e indissolúvel pertença de certos fatos mentais patológicos ao somático e ao psíquico, o que talvez seja igualmente verdadeiro para todo o pensamento humano.
Nota: A bibliografia encontra-se à disposição com o autor.