História Natural da Depressão

O presente trabalho busca fazer um levantamento da História Natural da Depressão, passando de forma breve pela definição, histórico, causas, tipos de depressão, diagnóstico e mensuração da gravidade dos sintomas depressivos, fisiopatologia, curso e evolução, prevalência e incidência, estatísticas da depressão segundo a OMS e nas diversas atuações da Psicologia relacionadas ao transtorno.
A Depressão é definida como uma patologia que altera e compromete o corpo e a mente, afetando principalmente o humor, se caracteriza por tristeza, perda de interesse em atividades e diminuição da energia. Outros sintomas são a perda de confiança e autoestima, o sentimento injustificado de culpa, idéias de morte e suicídio, diminuição da concentração e perturbações do sono e do apetite.
Mesmo, com um grande número de pesquisas acerca da temática, ainda não foi possível "desvendar" totalmente quais são os fatores capazes de desencadear as alterações de humor. Sabe-se que a hereditariedade é um fator importante, mas hoje também já se sabe que fatores ambientais, como violência, falta de emprego, separação, perda, problemas conjugais, entre outros, são capazes de afetar a vulnerabilidade de uma pessoa a problemas mentais.
Busca-se através deste trabalho conhecer este transtorno que cresce em incidência, no Brasil e no mundo, além de alertar para a necessidade de uma maior responsabilização por parte dos órgãos governamentais do setor de saúde (Ministério da Saúde, OMS) e dos profissionais presentes no ensino, na pesquisa e na atuação das ditas doenças mentais, a fim de trazer uma clarificação para as definições das mesmas, assim como uma notificação e a organização de dados mais eficaz e acessível.

DEFINIÇÃO E HISTÓRICO

A Depressão pode ser definida como uma patologia que altera e compromete o corpo e a mente, afetando principalmente o humor. A Depressão se caracteriza por tristeza, perda de interesse em atividades e diminuição da energia. Outros sintomas são a perda de confiança e autoestima, o sentimento injustificado de culpa, idéias de morte e suicídio, diminuição da concentração e perturbações do sono e do apetite.

Podem estar presentes também diversos sintomas somáticos. Embora os sentimentos depressivos sejam comuns, especialmente depois de alguns reveses na vida, o diagnóstico de Transtorno Depressivo só se faz quando os sintomas atingem um determinado grau e duram por, pelo menos, duas semanas. A Depressão pode variar, em gravidade, desde o tipo leve, até a muito grave.

Mesmo, com um grande número de pesquisas acerca da temática, ainda não foi possível "desvendar" totalmente quais são os fatores capazes de desencadear as alterações de humor. Sabe-se que a hereditariedade é um fator importante, mas hoje também já se sabe que fatores ambientais, como violência, falta de emprego, separação, perda, problemas conjugais, entre outros, são capazes de afetar a vulnerabilidade de uma pessoa a problemas mentais.

Segundo o último relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), a Depressão é mais comum no sexo feminino, estimando-se uma prevalência do Episódio Depressivo em 1,9% no sexo masculino e 3,2% no feminino.

Ainda sobre prevalência, esse órgão da ONU reporta que 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres passarão por um Episódio Depressivo num período de 12 meses. Essas cifras de prevalência variam entre diferentes populações e podem ser mais altas em algumas delas.

Embora a Depressão possa afetar as pessoas em qualquer fase da vida, a incidência mais alta é nas idades médias. Infelizmente, há um crescente reconhecimento da Depressão durante a adolescência e início da vida adulta.

A Depressão é, essencialmente, uma patologia que se manifesta por Episódios Depressivos recorrentes e cada episódio que geralmente dura de alguns meses a alguns anos, com um período normal entre eles. Em cerca de 20% dos casos, a Depressão segue um curso crônico e sem remissão, ou seja, continuamente, quando não há tratamento adequado disponível.

Alguns outros dados estatísticos mostram que a Depressão afeta de 15% a 20% das mulheres e de 5% a 10% dos homens. Aproximadamente 2/3 das pessoas com Depressão não fazem tratamento e, entre os pacientes que procuram o clínico geral, apenas 50% são diagnosticados corretamente.

A maioria dos pacientes deprimidos que não é tratada irá tentar suicídio pelo menos uma vez e 17% deles conseguem se matar. Com o tratamento correto, 70% a 90% dos pacientes recuperam-se da Depressão. O Transtorno pode surgir a qualquer idade, ainda que os sintomas apareçam mais freqüentemente entre os 20 e 50 anos.

A Depressão tem sido registrada desde a antiguidade, e descrições do que agora, chamamos de transtornos do humor podem ser encontrados em muitos textos antigos. A história do Rei Saul, no Antigo Testamento, descreve uma síndrome depressiva, assim como a história do suicídio de Ajax, na Ilíada de Homero.

Cerca de 400 a.C., Hipócrates usou os termos "mania" e "melancolia" para perturbações mentais. Por volta do ano 30 EC, Aulus Cornelius Celsus descreveu a melancolia em seu trabalho de medicina como uma Depressão causada pela "bile negra".

O termo continuou sendo usado por outros autores médicos, incluindo Arateus (120-180 a.C.), Galeno (129-199 a.C.) e Alexandre de Tralles, no século VI. O médico judeu, Moses Maimonides, no século XII, considerava a melancolia como uma entidade patológica distinta. Em 1686, Bobet descreveu uma doença mental à qual chamou de maniaco-melancholicus.

Em 1854, Jules Falret descreveu uma condição chamada de folie circulaire, na qual o paciente experimenta humores alternados de Depressão e mania. Por volta da mesma época, um outro psiquiatra francês, Jules Baillarger, descreveu a condição folie à double forme, na qual os pacientes tornam-se profundamente deprimidos e entram em um estado de estupor do qual recuperam-se eventualmente.

Em 1882, o psiquiatra alemão Karl Kahlbaum, usando o termo "ciclotimia", descreveu a mania e a Depressão como estágios da mesma patologia

Em 1899, Emil Kraepelin, elaborando sobre os conhecimentos de psiquiatras franceses e alemães anteriores, descreveu uma psicose maníaco-depressiva que continha a maioria dos critérios usados atualmente pelos psiquiatras, para o estabelecimento do diagnóstico de transtorno bipolar I. A ausência de um curso demenciante e deteriorante na psicose maníaco-depressiva diferenciava-a da demência precoce (i.e., esquizofrenia).

Kraepelin também descreveu um tipo de Depressão que começava após a menopausa em mulheres e durante a idade adulta tardia em homens, que veio a ser conhecida como melancolia e, desde então, começou a ser vista como uma forma de transtorno do humor com início tardio.

Do princípio do século até aos nossos dias, a expectativa de vida aumentou de 49 anos a mais de 70 anos, o que mudou o enfoque que anteriormente era do "quanto" se vive, pra ser atualmente "como" se vive, esta mudança trouxe a necessidade a identificação e a resolução dos transtornos depressivos.

Desde que se têm notícias da Depressão procura-se uma explicação compreensiva das causas do transtorno, já que o diagnóstico e a evolução eram observáveis. Historicamente sempre existiu uma dualidade explicativa.

Por um lado as escolas organicistas – hoje chamadas biologistas – tentaram explicar o distúrbio a partir de erros, insuficiências ou intoxicações de tipo orgânico, daí a explicação clássica da escola grega, que entende a Depressão como um excesso de "humor" ou "bílis negra".

Por outro lado, há correntes que tentaram compreender a Depressão como uma disfunção cuja origem se encontra para além do puramente orgânico.

Entre humores e deuses, nervos e espíritos, cérebro e demônios, sangrias e exorcismos, clisteres e rituais religiosos, foi transcorrendo noutros tempos a sorte – escassa por certo – dos que sofriam uma Depressão.

Foi na época da Revolução Francesa e da renovação do espírito humanístico, e com a valiosa idéia de Pinel de "romper as cadeias dos alienados", que a medicina começou a mostrar, um interesse mais premente pelas doenças mentais, entre elas a Depressão.

Durante o século XIX persistiram as interpretações organicistas na busca de identificar e tratar as doenças mentais, a esta época devemos um grande trabalho descritivo e fenomenológico que permitiu classificar e homogeneizar os transtornos psíquicos em grupos de pacientes que sofriam sintomas iguais ou muito parecidos. Muitas daquelas descrições continuam hoje a ser perfeitamente válidas.

Em princípios do nosso século, a teoria do inconsciente propugnada por Sigmund Freud pôs em causa muitas conceitualizações preexistentes e concebeu a doença mental como um processo dinâmico e individualizado.

Nos últimos anos o grande desenvolvimento das ciências básicas (biofísica, bioquímica, anátomo-patologia, entre outras) e da Psicologia da conduta e cognitiva propiciou novas luzes sobre a gênese e o tratamento da Depressão.

Atualmente sabe-se muito sobre a Depressão, mesmo que não haja uma clareza absoluta suas causas, mas temos respostas parciais que nos mostram a quantidade de variáveis envolvidas no processo.

CAUSAS DA DEPRESSÃO

Além da parte genética que, de fato, é geralmente levantada como uma grande influência, ultimamente a maioria das pesquisas enfoca os Fatores Agravantes e Desencadeantes, destacando-se:

1. Vida Urbana.

Ajuda a desencadear, mas não cria a Depressão. Ainda que o meio urbano seja por demais competitivo, agressivo e exigente, a medicina não pode aceitar isso como causa da Depressão, porque a medicina funciona na base das relações causais, logo, esse distúrbio não pode simplesmente ser atribuído á vida urbana. Há pessoas que participam da vida urbana com muita alegria e prazer.

2. Desemprego

Mas, embora seja um forte fator desencadeante e agravante, o desemprego não cria a Depressão por si só, há pessoas com maior probabilidade de Depressão por conta do desemprego (pessimistas, inseguros, inferiores, muito responsáveis, muito submissos à opinião dos demais, melancólicos). Esses traços caracterizam pessoas com tonalidade afetiva rebaixada, ou seja, com certa predisposição a sentir o mundo com mais seriedade e amargura, enfim, pessoas que já teriam maior probabilidade de se deprimirem diante de quaiquer adversidades.

3. Doença Física.

A Depressão freqüentemente ocorre junto com certas doenças orgânicas. Esse tipo de Depressão é chamado Co-ocorrente ou Comórbida e é importante que seja tratada juntamente com a doença física, pois, se observa com freqüência a formação de um círculo vicioso: doença-Depressão-demora para sarar-Depressão-piora da doença. Alterações dos hormônios também podem predispor à Depressão.

4. Alteração Afetiva Prévia e Outras Doenças Emocionais.

Quem já teve um quadro depressivo tem muito maior probabilidade de desenvolver uma segundo episódio. Assim sendo, um dos fatores preditores de Depressão é a própria biografia afetiva da pessoa.

A Depressão pode acompanhar outros transtornos mentais, tais como os transtornos alimentares, transtornos de ansiedade, incluindo a Síndrome do Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Síndrome de Estresse Pós-Traumático.

5. Histórico Familiar de Depressão

Existem vários estados psicopatológicos com inegáveis componentes hereditários e/ou familiares. A transmissão genética diz respeito à probabilidade e não à certezas. Assim sendo, a pessoa pode ser portadora de uma probabilidade maior de desenvolver um transtorno ansioso, ou do humor, embora não haja certeza de que terá esses quadros.

Suicídios em membros da família também devem ser investigados, tendo em vista a maior probabilidade de essa atitude repetir-se em descendentes.

6. Adolescência

Muitas pessoas apresentam uma primeira crise de Depressão durante a adolescência, apesar de nem sempre essa crise ser reconhecida ou diagnosticada.

Durante muitos anos acreditou-se que os adolescentes, assim como as crianças, não eram afetadas pela Depressão, já que, supostamente, esse grupo etário não tinha problemas vivenciais. Como se acreditava que a Depressão era exclusivamente uma resposta emocional à problemática existencial, então quem não tinha problemas existenciais não deveria ter Depressão.

Atualmente sabemos que os adolescentes são tão susceptíveis à Depressão quanto adultos, devendo ser encarada seriamente em todas as faixas etárias.

7. Eventos estressantes ou perdas.

É normal sentir-se triste após uma perda, como a morte de um ente querido ou o rompimento de uma relação. Às vezes essa tristeza pode se transformar em Depressão, em pessoas que têm tendência depressiva.

Toda a fisiologia e a patologia do estresse são inseparáveis da emoção, da ansiedade e da Depressão, sobretudo enquanto representam os esforços adaptativos do organismo para afrontar uma situação de alarme. Nesses casos, a Depressão apareceria como conseqüência de um estado de esgotamento, onde estariam esgotadas as capacidades adaptativas por excesso de estresse.

8.Personalidade Prévia

É importante, para qualquer contacto com a psicopatologia clínica, que antes se tenha um contacto com o tema Desenvolvimento da Personalidade e, principalmente, com os Transtornos de Personalidade.

A avaliação dos traços de personalidade e da sensibilidade afetiva exagerada em fase pré-mórbida também é importante para avaliarmos a possibilidade da Depressão.

9. Medicamentos, drogas ou álcool.

Alguns medicamentos, como por exemplo, os anti-hipertensivos, antituberculosos, medicamentos para "labirintite", etc, podem causar Depressão. O álcool e algumas drogas ilegais podem piorar a Depressão. Não é bom que os deprimidos usem essas substancias, mesmo que pareçam ajudar momentaneamente.

TIPOS DE DEPRESSÃO

Os tipos de Depressão seguem a Classificação Internacional de Doenças, 10a. Revisão (CID.10) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª revisão, da American Psychiatry Association (DSM.IV).

A Depressão é classificada dentro dos Transtornos Afetivos. Segundo a CID.10, Transtornos Afetivos são aqueles nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou afeto, como uma Depressão (com ou sem ansiedade associada) ou uma Euforia.

O DSM.IV classifica a Depressão dentro dos Transtornos do Humor baseando a classificação nos episódios depressivos que ocorrem no individuo.Costuma-se dividir a Depressão em típicas e atípicas. As Depressões Típicas seriam aquelas que se apresentam através dos Episódios Depressivos, consoante às classificações internacionais (DSM.IV e CID.10) e Depressões Atípicas aquelas que se manifestam predominantemente através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia …) e somáticos.

Para se saber se um estado depressivo típico é Leve, Moderado ou Grave é apenas uma questão da intensidade com a qual se apresentam os Episódios Depressivos. Observando que para a caracterização do tipo da Depressão são necessárias as características dos Episódios Depressivos.

A perda de interesse ou do prazer está quase sempre presente em algum grau. Os pacientes podem relatar menor interesse por passatempos, não se importam mais com coisas antes importantes, enfim, falta-lhes prazer para atividades anteriormente consideradas agradáveis, incluindo a atividade sexual.

Aproximadamente 50% dos pacientes com Distúrbio Depressivo Maior têm seu primeiro Episódio Depressivo antes dos 40 anos e a maioria destes surtos não tratados duram de 6 a 13 meses. Tratados, a maioria dos episódios dura cerca de 3 meses.

Episódio Depressivo

Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem, com muita assiduidade, de sintomas somáticos, a existência ou não destes sintomas faz parte da classificação, assim como também a presença de sintomas psicóticos, como vimos acima. Segundo a CID.10 a classificação dos Episódios Depressivos ficaria assim:

•    F32 – EPISÓDIO DEPRESSIVO

•    F32.0 – Episódio Depressivo Leve

•    F32.00 – Episódio Depressivo Leve sem Sintomas Somáticos

•    F32.01 – Episódio Depressivo Leve com Sintomas Somáticos

•    F32.1 – Episódio Depressivo Moderado

•    F32.10 – Episódio Depressivo Moderado sem Sintomas Somáticos

•    F32.11 – Episódio Depressivo Moderado com Sintomas Somáticos

•    F32.2 – Episódio Depressivo Grave sem Sintomas Psicóticos

•    F32.3 – Episódio Depressivo Grave com Sintomas Psicóticos

A pessoa pode, com 50% de chance, apresentar apenas um Episódio Depressivo durante sua vida. Trata-se de uma ocorrência geralmente relacionado a alguma vivência traumática ou a alguma condição médica geral, como por exemplo, alterações da tiróide, estresse pós-cirúrgico, etc. Entretanto esse Episódio Depressivo pode se repetir periodicamente, caracterizando assim o Transtorno Depressivo Recorrente. Abaixo, figura ilustrando um Episódio Depressivo único.

Durante o Episódio Depressivo, freqüentemente existem pensamentos sobre morte. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica mas também da preferência em estar morto ainda que não propositadamente. Em pessoas menos gravemente deprimidas, tais pensamentos costumam ser uma crença de que seria preferível estar morto à conviver com este sofrimento e, nos casos mais severos, pensamentos recorrentes sobre cometer suicídio.

A duração de um Episódio Depressivo Maior é variável. Quando não-tratado o Episódio Depressivo costuma durar 6 meses ou mais, não importando a idade de início. Na maioria dos casos, existe a remissão completa dos sintomas, retornando o funcionamento ao nível normal, mas não sem severo sofrimento e/ou outros prejuízos vivenciais.

Critérios DSM-IV para Episódio Depressivo Maior

 A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas é:

(1) humor deprimido ou;

(2) perda do interesse ou prazer.

Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.

(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito).

Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável

(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros)

(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.

Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados

(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias

(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)

(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias

(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)

(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)

(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).

D. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.