Transtornos psi correlatos ao estresse

Resumo

Os transtornos relacionados ao estresse pós-traumático – ­transtorno de estresse pós-traumático e transtorno agudo de estresse – têm recebido cada vez maior atenção de clínicos e pesquisadores. Um quadro típico de sintomas surge após um indivíduo ver, estar envolvido, ou apenas ouvir sobre um evento extremamente estressor. As principais características clínicas são: a recordação aflitiva do trauma, um padrão de evitação de estímulos relacionados ao trauma e distanciamento afetivo, e uma constante hiperestimulação autonômica. O tratamento envolve psicoterapia cognitivo-comportamental e o uso de psicofármacos.

Introdução

A décima edição da Classificação de Transtor­nos Mentais e de Comportamento – CID-l0 (World Health Organization, 1993) inclui no grupo de transtornos relacionados ao estresse diagnósticos que se identificam não somente com base em sintomatologia e curso, mas também associados a uma influência significante de um evento de vida ex­cepcionalmente estressante. Os três diagnósticos desse grupo são: a Reação Aguda a Estresse, os Transtornos de Ajustamento e o Transtorno de Estresse Pós-Trau­mático (TEPT). Neste artigo detenho-me mais ao TEPT por ter mais aspectos específicos e carac­terísticos, sendo assim, é foco de maior atenção da pes­quisa e da clínica. 

Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

O TEPT vem sendo cada vez mais reconhecido como um transtorno da clínica psi freqüente (Blank, 1994), com tendência à cronicidade e que requer um tratamento multidimensional (Davidson, 1992; Davidson, 1995).

A prevalência está em tomo de 1,3% a 9,2% na po­pulação (Davidson & cols., 1991; Breslau & cols., 1991; Breslau & Davis, 1992), justificando assim seu maior reconhecimento pela comunidade médica.

O TEPT apareceu pela primeira vez como uma enti­dade nosológica distinta na terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico para Transtornos Mentais, da Associação Psiquiátrica Americana – DSM-III, publica­do em 1980, caracterizando-se pelo surgimento de sin­tomas específicos após um evento traumático.

Embora o quadro clínico esteja bem estabelecido, os conhecimentos acerca de sua fisiopatologia são ainda escassos (Charney & cols., 1992; Maurat & cols., 1996). Os resultados terapêuticos são muitas vezes modestos, mas o fato do TEPT ser cada vez mais diagnosticado permi­te uma abordagem terapêutica mais experiente e críti­ca, com importante repercussão no prognóstico (Davidson,1995).

Histórico

Durante a Guerra Civil Americana, foi descrita uma síndrome similar ao que hoje se conhece como Trans­torno de Estresse Pós-Traumático. Esta consistia em fra­queza generalizada, palpitações e dor torácica, tendo sido denominada, "coração de soldado", "coração irri­tável", "Síndrome de Da Costa" (Davidson, 1995).

Na Primeira Guerra Mundial, o termo "choque da granada" foi utilizado para denominar o quadro de hiperestimulação fisiológica, hipervigilância e agitação psicomotora apresentados por alguns soldados. Acre­ditava-se que estruturas cerebrais estariam alteradas devido à explosão de granadas.

Em 1940, Kardiner criou o termo "fisioneurose" para descrever a hiperestimulação fisiológica resultante de um trauma psicológico grave, o qual envolvia preocu­pação com o estressor traumático, pesadelos, irritabilidade, resposta de sobressalto aumentada, uma tendência a explosões de irritabilidade e prejuízo geral do funcionamento. O termo "fisioneurose" chama a atenção para o com­ponente biológico do transtorno e para as alterações que podem ocorrer no Sistema Nervoso Autônomo.

Sintomas semelhantes foram observados em vetera­nos da II Guerra Mundial, Guerra do Vietnã, em sobre­viventes dos campos de concentração nazistas e das bombas atômicas no Japão. Em geral, foram utilizados os termos "neurose de combate" e "fadiga operacional" para descrevê-Ios.

Em 1980, as observações de Kardiner foram incor­poradas, com poucas modificações, aos critérios formais de diagnóstico do DSM-IlI para Transtorno de Estresse Pós-Traumático.

O TEPT pode ocorrer em resposta a eventos traumá­ticos experimentados por indivíduos na população, e não apenas em veteranos e sobreviventes de guerra (Maurat & cols., 1996b).

Esse conceito de Transtorno de Estresse Pós-Traumático foi ampliado, e ele é hoje utili­zado para descrever não apenas o complexo de sinto­mas que ocorrem após a exposição a eventos traumáti­cos graves, como torturas, estupros, experiências de combate e desastres naturais (como preconizado no DSM-IlI-R), mas também o decorrente da exposição a acidentes automobilísticos, transtornos clínicos agudos e crônicos, estresse do trabalho e desastres ocasionados pelo homem, como descrito no DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).

Com as alterações realizadas no critério estressor passaram a ser consideradas também as vítimas secun­dárias, ou seja, o fato de um indivíduo ter apenas teste­munhado um evento traumático seria suficiente para o desencadeamento do transtorno. Isto reflete uma ten­dência atual, na qual é dada maior ênfase à percepção do indivíduo e à fenomenologia clínica do transtorno do que à gravidade do estressor.

Esta questão tem gerado muitas controvérsias, e em minha opinião (Maurat & cols., 1996a; Maurat & cols., 1996b) a ampliação do conceito implica no aumento da subje­tividade do diagnóstico, o que é bastante negativo para a pesquisa clínica.

Aspectos clínicos

Para se fazer o diagnóstico do Transtorno de Estresse Pós-Traumático é necessário que o indiví­duo tenha sido submetido a um estresse, o qual foi suficiente para gerar a seguinte tríade de sintomas.

 

(1) A recordação aflitiva do trauma

Os pacientes podem ter a sensação de revivescência do trauma através de memórias intrusivas, as quais são comuns e descritas por eles como extremamente desa­gradáveis e angustiantes.

Sonhos recorrentes e detalhados com o evento tam­bém são freqüentes e diferentes de sonhos comuns.

Outro mecanismo de recordação aflitiva é agir ou sentir-se como se estivesse de volta à época do trauma, através de imagens vívidas (flashbacks), alucinações, pseudo-alucinações e ilusões.

O contato com pessoas, situações ou locais que relembrem o trauma pode levar os pacientes a apre­sentar grande sofrimento psicológico ou sintomas tais como tremor, sudorese, náuseas, taquicardia e dispnéia.

(2) A evitação de estímulos relacionados ao trauma

Pacientes que apresentam fortes sintomas de re­cordação aflitiva são os que de forma mais intensa procuram evitar qualquer estímulo que possa trazer recordações do evento traumático. Eles freqüentemente fogem do convívio social, tendendo ao isolacionismo.

O esquecimento de aspectos importantes do trauma (am­nésia dissociativa) não é tão freqüente e parece estar relaci­onado à ocorrência de outros fenômenos dissociativos.

A perda de interesse em atividades importantes, a sensação de "estranheza" com relação às outras pes­soas (mesmo os familiares mais próximos), a incapaci­dade de sentir certas emoções e a sensação de futuro abreviado fazem parte do fenômeno de distanciamento afetivo desenvolvido por estes pacientes.

(3) A hiperestimulação autonômica

A insônia, a irritabilidade, as explosões de irrita­bilidade, a dificuldade de concentração, a hiper­vigilância e principalmente a resposta de sobressalto exagerada são sintomas proeminentes e mais facilmen­te associados ao TEPT.

Apesar de incômodos, para muitos pacientes eles não causam tanto sofrimento quanto os sintomas de recor­dação aflitiva, o isolacionismo e o distanciamento afetivo.

Etiologia

O estressor

Para se fazer o diagnóstico de TEPT, é necessário que o indivíduo tenha vivido uma experiência traumática. Apesar de que para Orr (1990) a ocorrência do TEPT é proporcional à gravidade do estressor, nem todos os indivíduos desenvolvem o TEPT quando expostos ao mesmo evento traumático. Logo, ainda que seja neces­sário para o diagnóstico do transtorno, o estressor não é suficiente para explicar sua ocorrência.

A tendência atual valoriza mais a percepção do in­divíduo do que a gravidade do estressor e especula-se que o TEPT possa vir a ser um complexo de sintomas sem uma causa específica.

Devem ser considerados também fatores biológicos e psicodinâmicos, bem como a vulnerabilidade do in­divíduo e as situações experimentadas após o trauma na etiopatogenia do transtorno.

Fatores biológicos

Diante de uma situação de perigo, o organismo res­ponde com a ativação de múltiplos sistemas neurobiológicos. Esta resposta representa um mecanis­mo de adaptação que é crucial para a sobrevivência.

A fisiopatologia do TEPT pode envolver alterações em várias estruturas cerebrais, especialmente em amíg­dala, locus coeruleus e hipocampo, bem como na libera­ção de vários neurotransmissores e hormônios, princi­palmente noradrenalina, cortisol e opióides endógenos (Kosten & cols., 1987; Segal, 1979).

A ativação desses sistemas neurobiológicos produz uma resposta fisiológica e comportamental adaptativa, com um importante papel de proteção. No TEPT esta resposta torna-se crônica e mal-adaptativa (Southwick, 1991; Maurat & cols., 1996a).

Outros sistemas de neurotransmissores, incluindo o serotoninérgico, o dopaminérgico, e o gabaérgico, estão envolvidos na produção dessa respos­ta.

Os sintomas do TEPT, como a hiperestimulação crô­nica, as memórias intrusivas recorrentes, a impulsividade e o distanciamento afetivo, podem de­senvolver-se devido a uma desregulação, causada pelo estressor, de múltiplos sistemas neurobiológicos (Southwick & cols., 1993; Maurat & cols., 1996b).

(1) Sistema noradrenérgico

Diversos tipos de estímulos aversivos são capazes de produzir um aumento seletivo no turnover e na liberação da noradrenalina em locus coeruleus, hipotálamo, hipocampo, amígdala e córtex cerebral.

O locus coeruleus é importante para o sistema catecolaminérgico por conter a maioria dos corpos ce­lulares dos neurônios noradrenérgicos cerebrais. A noradrenalina tem um papel importante na atenção seletiva, hipervigilância, estimulação autonômica e ori­entação a novos estímulos.

Sob condições de estresse agudo, é normal o aumen­to da liberação de noradrenalina, mas diversas evidên­cias demonstram que certos tipos de estresse podem causar alterações mal-adaptativas crônicas no sistema catecolaminérgico.

A exposição de veteranos de guerra com TEPT a estí­mulos visuais ou auditivos relacionados ao combate ocasi­onou uma estimulação autonômica, com considerável ele­vação da freqüência cardíaca e pressão arterial durante a exposição. Ex-combatentes que não preenchiam critérios para TEPT, mas que apresentavam outros transtornos de ansiedade, não mostraram essa intensa hiper-reatividade específica a recordações do combate (Orr, 1990).

O estresse intenso pode ocasionar uma elevação crô­nica da reatividade dos neurônios do locus coeruleus a estímulos excitatórios (Maurat & cols., 1996b). Essa hiper-reatividade foi associada à diminuição da sensi­bilidade dos receptores alfa-adrenérgicos e à diminui­ção do número de receptores beta-adrenérgicos pós­sinápticos, talvez em resposta à elevação prolongada dos níveis de catecolaminas endógenas circulantes.

A excreção urinária de noradrenalina nas 24 horas em ex-combatentes com TEPT é maior do que em ex-combatentes com Transtorno Depressivo e Esquizofrenia (Kosten & cols., 1987). Os estudos relati­vos à investigação da noradrenalina no plasma não mos­traram diferenças entre veteranos com TEPT e contro­les saudáveis (Davidson, 1995).     

Foram realizados estudos em veteranos com TEPT utilizando a yoimbina, um antagonista alfa-2­adrenérgico, por via intravenosa. Observou-se uma acentuada piora dos sintomas do TEPT nesses pacien­tes (Southwick & cols., 1993; Charney & cols., 1984; Charney & cols., 1987). Embora a yoimbina afete múltiplos siste­mas neurotransmissores, o seu efeito principal se dá sobre o sistema noradrenérgico, estimulando o aumen­to da liberação de noradrenalina.

A ocorrência de ataques de pânico induzidos pela yoimbina em pacientes com TEPT foi quase tão freqüen­te quanto a observada em pacientes com Transtorno do pânico. A yoimbina raramente induz ataques de pânico em indivíduos saudáveis ou em pacientes com Esquizofrenia, Transtorno depressivo maior, Transtor­no de ansiedade generalizada ou Transtorno obsessi­vo-compulsivo (Southwick & cols., 1991; Southwick & cols., 1993).

Esses achados sugerem que o TEPT e o Transtorno do pânico podem ter alterações semelhantes na regulação da função noradrenérgica.

Os dados sobre a ocorrência de uma desregulação noradrenérgica no TEPT sugerem que sintomas como ataques de pânico, ansiedade,                                           flashbacks,    e, hiper- estimulação autonômica, podem ter boa resposta aos fármacos que reduzem a atividade noradrenérgica (Davidson,1995).

A ocorrência freqüente de abuso de álcool, opióides e benzodiazepínicos em pacientes com TEPT provavel­mente relaciona-se com o fato dessas substâncias esta­rem envolvidas com a antagonização da função noradrenérgica.

(2) Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

O estresse agudo em animais acarreta elevação dos níveis de corticotropina (ACTH) e corticosterona. A secreção de cortisol estimula a ativação de processos metabólicos envolvidos no reparo dos tecidos.

O hormônio liberador de corticotrofina (CRH) e o sistema noradrenérgico parecem modular-se mutua­mente durante o estresse agudo. A administração de CRH acarreta o aumento da taxa de disparo dos neurônios noradrenérgicos em locus coeruleus, e um estressor que ative os neurônios noradrenérgicos au­menta a concentração de CRH no locus coeruleus.

Com relação ao estresse crônico, ocorre a diminui­ção dos níveis plasmáticos de ACTH e corticosterona por exposição repetida a um estímulo aversivo.

Os glicocorticóides, exercendo um feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, mantêm os hormônios em um nível não-tóxico. Em modelos animais foi observado que altos níveis de glicocorticóides podem ter efeito tóxico em neurônios hipocampais, provavel­mente acarretando déficits cognitivos crônicos. Esses achados são consistentes com as observações de que ex-­combatentes com TEPT apresentaram maior prejuízo em memória recente quando comparados com um grupo ­controle.

Há uma maior supressão do cortisol pela dexametasona em ex-combatentes com TEPT quan­do comparados com controles saudáveis, assim como um aumento da sensibilidade do receptor glicocorticóide.

As alterações no eixo hipófise-hipotálamo-adrenal em pacientes com TEPT diferem em muitos aspectos daquelas encontradas em pacientes com Transtorno depressivo maior, sugerindo mecanismos fisiopatológicos distintos para os dois transtornos.

(3) Opióides endógenos

A liberação de opióides endógenos, as beta-endorfinas, é aumen­tada consideravelmente durante o estresse agudo, ocasionando uma ele­vação do limiar da dor.

Existe alguma relação entre estresse, opióides e analgesia, demonstrada através do bloqueio da analgesia induzida pelo estresse com a administração da naltrexona, um antagonista opióide.

No estresse crônico, a ação do sistema opióide ainda não foi bem esclarecida. A atividade opióide aumenta com o passar do tempo e baixos níveis de estresse po­dem vir a ocasionar considerável analgesia. A desregulação do sistema opióide está relacionada com a ocorrência dos sintomas de evitação e distanciamento afetivo no TEPT crônico.

O abuso de opióides observado em veteranos de guerra sugere um envolvimento desse sistema no TEPT. O uso dessas substâncias pode ser uma tentativa de automedicar-se, de compensar a desregulação do sis­tema opióide e/ou noradrenérgico. A abstinência aos opióides acarreta um aumento da atividade noradrenérgica e piora dos sintomas do TEPT.

(4) Sistema dopaminérgico

A liberação e o metabolismo da dopamina são indu­zidos pelo estresse agudo em várias regiões cerebrais, principalmente em córtex pré-frontal medial. A sensi­bilidade do córtex pré-frontal ao estresse parece ocor­rer pelo aumento da taxa de disparo dos neurônios do mesencéfalo que se projetam sobre ele.

A hiperatividade do sistema dopaminérgico induzida pelo estresse pode ser associada a sintomas do TEPT como ansiedade generalizada, ataques de pâ­nico, hipervigilância e resposta de sobressalto exagera­da. A relação entre hiperatividade dopaminérgica e hipervigilância é sugerida pelas observações de que a anfetamina e a cocaína, dois agonistas dopaminérgicos, geralmente ocasionam hipervigilância e síndrome paranóide.

Se a hiperatividade dopaminérgica está relacionada aos sintomas do TEPT, é válido supor que os antago­nistas dopaminérgicos poderiam ser úteis no alívio de alguns sintomas. Não há até o momento estudos que comprovem essa eficácia, e os antipsicóticos são utili­zados ocasionalmente em pacientes com sintomas psicóticos ou grave agitação psicomotora.

(5) Sistema serotoninérgico

Investigações realizadas em modelos animais e ob­servações clínicas dos efeitos da fluoxetina sugerem que o sistema serotoninérgico possa estar envolvido na fisiopatologia do TEPT.

A fluoxetina tem se mostrado eficaz na melhora dos sintomas de evitação e distanciamento afetivo obser­vados no TEPT (Davidson, 1995). Além do efeito pri­mário da fluoxetina no sistema serotoninérgico, efeitos secundários no sistema noradrenérgico podem vir a ex­plicar a melhora observada nesses pacientes.

Em um estudo da função serotoninérgica (Southwick & cols., 1991), alguns pacientes com TEPT apresentaram ataques de pânico e flashbacks quando foi administrado um agonista serotoninérgico, a M-clorofenilpiperazina.

Foi observado (Segal, 1979) que um aumento na ati­vidade serotoninérgica pode reduzir a atividade noradrenérgica. Nesse estudo, a estimulação elétrica da rafe dorsal e a aplicação iontoforética de serotonina di­minuem a taxa de disparo do locus coeruleus.                                                                                  .

Aspectos psicológicos

(1) Teoria comportamental:

De acordo com a teoria comportamental, o indiví­duo que foi exposto a um evento traumático (estímulo incondicional – EIC), tendo respondido com medo e an­siedade, continuará a mostrar a mesma resposta a situ­ações, imagens e pensamentos (estímulo condicional­ – EC) que tenham estado associados à exposição trau­mática.

Diferente do condicionamento simples, a resposta aprendida no TEPT não se extingue. Essa resposta aprendida leva o indivíduo a evitar tanto o estímulo condicional (EC) quanto o incondicional (EIC), conse­guindo através desse processo reduzir sua ansiedade.

(2) Teoria cognitiva:

As reações normais aos estressores são mediadas por processos cognitivos que permitem ao indivíduo assimilar e processar novas informações. Eventos traumáticos po­dem acarretar um prejuízo dessa capacidade, levando a erros na cognição. O indivíduo que vivenciou uma experi­ência traumática pode ser incapaz de processar e assimilar adequadamente a situação ou lidar com seus efeitos.

Passa a perceber o mundo como extremamente peri­goso e a percepção de si próprio como permanentemen­te incompetente e vulnerável prejudicando a recuperação do trauma.

(3) Teoria psicodinâmica:

A partir das observações de pacientes com neurose traumática, foi sugerido que a experiência traumática romperia uma hipotética "barreira de estímulos", acar­retando um desequilíbrio na "energia do organismo". Nessa teoria a fixação no trauma é importante, e alguns mecanismos de defesa, como a repetição compulsiva do trauma, seriam tentativas do ego de lidar com o even­to e eliminar esse excesso de energia. Um trauma intenso com um curso crônico poderia causar alterações denominadas "ego traumatizado" ou "colapso das estruturas", ou seja, a exaustão do ego e alterações nos limites do ego e superego, como conse­qüência de intensa culpa e humilhação.


Curso

O curso do TEPT não foi ainda bem esclarecido. Os pacientes podem apresentar sintomatologia intensa por vários anos, conseguindo gradualmente retomar suas atividades habituais. Foi observado que esses pacien­tes apresentam uma menor tolerância ao estresse em geral. A exposição a uma situação traumática, mesmo de pequena intensidade, pode trazer à tona sintomas previamente resolvidos de TEPT anteriores.

O curso apresenta um padrão flutuante, com remis­sões e exacerbações dos sintomas de acordo com a ocor­rência de períodos de maior ou menor estresse.

No início, os sintomas de recordação aflitiva podem ser os mais proeminentes, sendo que com o passar do tempo os sintomas de evitação podem acentuar-se, vin­do a tornar-se mais evidentes.

Embora em alguns poucos casos seja observada me­lhora espontânea progressiva, na maioria dos pacien­tes os sintomas permanecem inalterados ou se acentuam­ em ausência de tratamento.

Diagnóstico

A CID-10 contém uma categoria que reúne os transtornos relacionados ao estresse, classificados como: (1) Reação aguda a estresse; (2) Transtorno de estresse pós-traumático; e (3) Reações de ajustamento.

De acordo com a CID-10, os transtornos reunidos nessa categoria surgiriam sempre como conseqüência direta de um estresse agudo grave ou de trauma contí­nuo, representando respostas mal-adaptativas e acar­retando prejuízo no funcionamento social.

(1) Reação aguda a estresse:

A CID-10 descreve a Reação aguda a estresse como uma condição transitória, de gravidade sig­nificativa, em resposta a uma situação traumática gra­ve (p.ex. catástrofes naturais, assaltos, estupros) ou a uma mudança súbita e ameaçadora na posição social e/ou relações do indivíduo.

Os sintomas surgem logo após o evento traumático e tem a duração de 2-3 dias, podendo incluir: estado inicial de "atordoamento" com algum estreitamento do nível de consciência e diminuição da atenção, incapa­cidade de compreender estímulos, desorientação, sin­tomas autonômicos e amnésia dissociativa.

(2) Transtorno de estresse pós-traumático

Para o diagnóstico de TEPT, a CID-10 exi­ge a ocorrência de uma experiência traumática de na­tureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, e descreve o TEPT como uma resposta tardia e/ou protraída.

A eclosão dos sintomas após o evento traumático ocorreria em poucas semanas ou meses, raramente excedendo 6 meses.

Não existem nessa classificação os subtipos agudo, crônico e com início tardio.

De acordo com a CID-10, nos pacientes em que o transtorno apresenta um curso crônico, com muitos anos de duração, pode ocorrer uma transição para o diag­nóstico de Alteração permanente da personalidade após experiência catastrófica.

Nessa condição, o estresse deve ser tão extremo, a ponto de ser desconsiderada qualquer vulnerabilidade individual para a explicação de seus efeitos sobre a personalidade.

A alteração permanente da personalidade após ex­periência catastrófica pode seguir-se ao TEPT, repre­sentando uma seqüela crônica e irreversível do trans­torno, ou ocorrer em uma fase intermediária de um TEPT manifesto.

(3) Transtornos de ajustamento

Essa condição é descrita como decorrente de um evento de vida estressante (incluindo a presença ou possibilidade de doença física séria) ou poderia surgir em um período de adaptação a uma mudança signifi­cativa de vida, acarretando perturbação emocional e prejuízo funcional.

Nos Transtornos de ajustamento, a pre­disposição e vulnerabilidade individuais apresentam um papel mais importante do que nos outros transtor­nos relacionados ao estresse, porém a existência de um estressor é fundamental para a sua ocorrência.

Os sintomas podem incluir ansiedade, humor depri­mido, sentimento de incapacidade de adaptação, de pla­nejar o futuro, dificuldades para o desempenho da roti­na diária, comportamento agressivo ou anti-social (prin­cipalmente em adolescentes), tendo início geralmente dentro de 1 mês da ocorrência do evento traumático ou mudança de vida, e usualmente não excedendo 6 meses.


Diagnóstico diferencial

Algumas vezes o diagnóstico do TEPT é dificultado por condições como: 1. Sintomas de depressão e ansie­dade mais proeminentes do que os sintomas específicos; 2. Pacientes com o transtorno crônico (com muitos anos de duração), sem diagnóstico ou tratamento, com mani­festações de um Transtorno de Personalidade; 3. Pacien­tes que façam uso de derivados etílicos ou drogas ilícitas como estratégia de auto-medicação, obscurecendo a sintomatologia específica; e 4. Co-morbidades.

(1) Transtornos orgânicos

Em pacientes que sofreram traumatismo craniano, deve-se excluir um diagnóstico de Transtorno mental orgânico, devido às importantes implicações terapêu­ticas. Várias causas de Síndromes cerebrais orgânicas podem simular o TEPT, se o paciente apresentar sinto­mas depressivos, ansiedade, alterações de comporta­mento e da personalidade.

Pacientes com TEPT crônico e grave podem apresen­tar déficits mnêmicos que sugiram um Transtorno amnéstico. Nesses casos deve-se investigar a possibili­dade de uma causa orgânica para o Transtorno amnéstico e se o paciente apresenta outros sintomas do TEPT que possam confirmar o diagnóstico.

Sintomas como explosões de irritabilidade, instabi­lidade afetiva, apatia e indiferença, podem ser vistos no Transtorno orgânico de personalidade e no TEPT. O diagnóstico diferencial deve basear-se na investigação de um fator etiológico orgânico e na presença ou au­sência de outros sintomas do TEPT.

O abuso e dependência de substâncias, principalmente álcool, ocorrem freqüentemente em pacientes com TEPT. A questão principal é determinar se o abuso de substân­cias é secundário ao transtorno, podendo representar uma estratégia de auto-medicação, uma tentativa de su­primir os pesadelos e a hiperestimulação autonômica, ou se é anterior e ocorre simultaneamente ao TEPT.

(2) Transtorno depressivo maior

Entre o TEPT e o Transtorno depressivo maior ocorre a sobreposição de vários critérios diagnósticos. Sintomas como insônia, dificuldade de concentração, diminuição do interesse e prazer em várias atividades, irritabilidade e distanciamento afetivo ocorrem nos dois transtornos.

Os sintomas intrusivos relacionados ao trauma não são vistos no Transtorno depressivo.

O Transtorno depressivo maior é uma complicação freqüente do TEPT e deve ser prontamente tratado, pois há um elevado risco de suicídio nesses casos.

(3) Fobia específica

A Fobia específica é facilmente distinguida do TEPT, a não ser quando ela ocorre após um evento traumáti­co. Nesse caso, a diferenciação é feita pela ausência de outros sintomas do TEPT.

(4) Transtorno de ansiedade generalizada

Alguns sintomas do Transtorno de ansiedade gene­ralizada, como hiperatividade autonômica, hipervigilância, insônia, irritabilidade e dificuldade de concentração, também estão presentes no TEPT.

No TEPT a ansiedade está associada ao evento trau­mático e às recordações do trauma, e, no Transtorno de ansiedade generalizada, ocorre uma oscilação de acor­do com os estressores ambientais.

(5) Transtorno do pânico

Os sintomas de hiperatividade autonômica no TEPT assemelham-se aos que são vistos em um ataque de pânico. A diferenciação é baseada no fato de que os ataques de ansiedade no TEPT normalmente ocorrem devido às recordações ou estímulos relacionados ao trauma e, no Transtorno do pânico, ocorrem na maio­ria das vezes espontaneamente.

(6) Transtorno obsessivo-compulsivo

Pacientes com TEPT ou Transtorno obsessivo-com­pulsivo podem apresentar pensamentos, imagens e lem­branças desagradáveis que ocorrem de forma repetitiva.

É necessário distinguir se o fenômeno intrusivo está ligado a um evento traumático e se o paciente apresen­ta outros sintomas do TEPT, para que se possa fazer a diferenciação entre os dois transtornos.

(7) Transtornos dissociativos

A ocorrência de fenômenos dissociativos como flashbacks, amnésia dissociativa e fuga dissociativa po­dem ocorrer no TEPT. Para a diferenciação, é necessá­rio investigar a ocorrência de outros sintomas do TEPT (outros sintomas de recordação aflitiva, sintomas de evitação e de hiperestimulação autonômica) que não estejam presentes nos Transtornos dissociativos.

(8) Transtorno de personalidade borderline

Instabilidade afetiva, explosões de irritabilidade, fe­nômenos dissociativos, sintomas depressivos, ansieda­de e impulsividade ocorrem nos dois transtornos.

Pesadelos, hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada, flashbacks, evitação de estímulos relaciona­dos ao evento traumático e sofrimento psicológico cau­sado por recordações do trauma são vistos mais comumente no TEPT.

Auto-mutilação e tentativas de suicídio ocorrem freqüentemente no Transtorno de personalidade borderline e não no TEPT.

O comprometimento das relações interpessoais no TEPT é ocasionado pelo distanciamento afetivo e no Trans­tomo de personalidade borderline pela hipersensibilidade à rejeição apresentada por esses pacientes.

Em geral, o TEPT apresenta boa resposta ao tratamen­to psicoterápico associado à farmacoterapia (Davidson, 1995, Maurat & cols., 1996b). Uma possibilidade diante de uma resposta ineficaz ao tratamento é o diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline.

(9) Transtorno factício e simulação

Embora com motivações distintas, tanto o Transtor­no factício quanto a simulação envolvem a produção intencional ou invenção de sintomas.

Para o diagnóstico diferencial, deve-se investigar se o paciente, de fato, viveu uma experiência traumática, se os relatos dos sintomas de recordação aflitiva e evitação são consistentes (p.ex. se aspectos do evento traumático são consistentes com o conteúdo da recor­dação aflitiva e observar se o paciente apresenta algu­ma resistência em falar sobre o evento traumático).

No Transtorno factício, além da invenção de sinto­mas, há geralmente uma história médica pré-traumáti­ca bizarra.

Pacientes simuladores geralmente apresentam um relato inconsistente, sem equivalência entre história e sofrimento descrito, além de freqüentemente apresen­tarem história de comportamento anti-social e abuso de substâncias.

Tratamento

Para uma adequada abordagem terapêutica do TEPT, o clínico psi precisa considerar que o paciente apresen­ta um comprometimento psicológico e neurobiológico. A complexidade do TEPT torna necessário um modelo multidimensional de tratamento (Davidson, 1992; Davidson,1995).

Embora a psicoterapia seja considerada fundamen­tal, a farmacoterapia exerce um importante papel tanto na remissão dos sintomas quanto na obtenção de me­lhores resultados no tratamento psicoterápico. A abor­dagem terapêutica mais eficaz é obtida quando o paci­ente é tratado concomitantemente com a psicoterapia e a farmacoterapia.

Os sintomas apresentam um padrão flutuante, e, conseqüentemente, os objetivos do tratamento podem ser diferentes para um mesmo paciente, de acordo com a sintomatologia mais proeminente em determinado momento.

Pacientes com TEPT, principalmente aqueles com quadros graves, normalmente não procuram tratamen­to. Isso é melhor compreendido pela própria natureza do transtorno, segundo a qual eles evitam a todo custo falar ou pensar sobre o estressor.

Na maioria das vezes, o diagnóstico é feito em paci­entes que estão procurando tratamento para sintomas depressivos, fóbicos, de ansiedade, sem uma clara as­sociação com um evento traumático.

O clínico psi deve estar atento quanto ao fato de ques­tionar seus pacientes sobre uma possível exposição a eventos catastróficos e experiências desagradáveis, o que dificilmente será relatado de forma espontânea.

A decisão de descontinuação do tratamento deve ba­sear-se em alguns aspectos (Davidson, 1992): 1. No grau de remissão dos sintomas; 2. No progresso obtido com a psicoterapia; 3. Na presença de uma situação de vida estável; 4. Na presença de situações de estresse; 5. Na capacidade do paciente de lidar satisfatoriamente com elas; e 6. Na presença ou ausência de efeitos colaterais dos fármacos.

Tratamento farmacológíco

Após a exposição a um evento traumático, os indivíduos freqüentemente apresentam não apenas sintomas de TEPT, mas também de outros Transtornos psiquiátricos.

As associações mais freqüentes são com Transtorno depressivo, Abuso de substâncias, Transtorno do pâni­co, Transtorno de ansiedade generalizada, Transtorno obsessivo-compulsivo e Transtornos fóbicos.

Ao se prescrever um tratamento farmacológico isso tem que ser levado em conta, pois as co-morbidades irão influenciar a escolha das medicações mais adequadas para cada paciente.

Mesmo no paciente em que uma co-morbidade não foi diagnosticada, geralmente é necessária a utilização de mais de um fármaco, pois cada medicação utilizada no tratamento do TEPT age normalmente em um gru­po específico de sintomas.

Os sintomas de recordação aflitiva são os que apre­sentam melhor resposta à farmacoterapia, sendo que os sintomas de evitação e distanciamento afetivo apre­sentam uma resposta mais discreta.

Para melhor adesão à farmacoterapia, é importante que o paciente esteja informado sobre a longa duração do tratamento, e de que muitas vezes a medicação pro­move apenas melhora parcial dos sintomas.

Antes de ser iniciado o tratamento medicamentoso, deve-se levar em conta (Davidson, 1992): 1. Se o paciente tem uma lesão cerebral, há a possibilidade de que alguns ou todos os sintomas do TEPT possam decorrer da lesão orgânica; e 2. Tratar inicialmente o Abuso de álcool e/ou drogas ilícitas, se estes ocorrerem concomitantemente.

(1) Antidepressivos

(2) Benzodiazepínicos

(3) Estabilizadores do humor

(4) Beta-bloqueadores

(5) Agonistas alfa-2 adrenérgicos

(6) Antipsicóticos.

Tratamento psicoterápico

(1) Terapia Comportamental

O objetivo das intervenções baseadas na teoria comportamental é a redução da ansiedade através da exposição repetida ou prolongada, real ou imaginária, ao estímulo condicionado.

No tratamento do TEPT têm sido utilizadas tanto a dessensibilização sistemática, em que há o aumento gra­dual da intensidade de exposição, quanto a técnica de inundação (flooding), na qual a intensidade de exposi­ção é prolongada e elevada.

A exposição pode ser in vivo (ou seja, a situações e objetos reais) ou imaginária.

A técnica de inundação tem se mostrado efetiva na redução dos sintomas de recordação aflitiva, ansieda­de e depressão. Parece ter pouco efeito sobre os sinto­mas de evitação e distanciamento afetivo.

Algumas complicações descritas com o uso da técni­ca de inundação foram: piora da depressão, intensifi­cação do uso de derivados etílicos e ocorrência de ata­ques de pânico.

(2) Terapia cognitiva

Uma melhora significativa dos sintomas do TEPT é observada com a utilização das técnicas da terapia cognitiva. Os resultados foram observados logo após o início do tratamento e mantiveram-se por um período que variou de 3 a 6 meses (Davidson, 1995).

Enquanto a terapia comportamental promove uma ativação do estímulo aversivo visando a dessensibilização do paciente, o objetivo da terapia cognitiva é que o paciente desenvolva habilidades para lidar com esses estímulos.

Evidências sugerem que a combinação das terapias comportamental e cognitiva pode ser mais eficaz no tratamento do TEPT do que a utilização de uma ou outra apenas.

(3) Psicoterapia psicodinâmica

Na teoria psicodinâmica, as reações dos indivíduos que experimentaram um evento traumático são inter­pretadas como resultado de discrepâncias entre infor­mações internas e externas. Essas discrepâncias ativa­riam mecanismos de defesa, representados pelos sinto­mas de intrusão e evitação vistos no TEPT.

O objetivo da terapia psicodinâmica é levar o indivíduo traumatizado a liberar informações inconscientes e à integração do evento traumático.


Prognóstico

Apesar dos resultados modestos muitas vezes ob­servados no tratamento do TEPT, vários estudos têm demonstrado que uma intervenção precoce está asso­ciada com um melhor prognóstico.

Caso não haja tratamento, a tendência é que ocorra uma piora progressiva dos sintomas com o passar do tempo, principalmente dos pesadelos, da resposta de sobressalto exagerada, da irritabilidade e dos sintomas depressivos.

Com o tratamento, pode-se prevenir a evolução para o TEPT crônico e o desenvolvimento de prejuízo social e ocupacional importantes.


Conclusão

A freqüência do TEPT em indivíduos na comunida­de é elevada, e ele muitas vezes não é diagnosticado devido às co-morbidades e ao fato de compartilhar sin­tomas com vários transtornos da clínica psi.

Embora os conhecimentos acerca da terapêutica se­jam ainda escassos, o tratamento precoce está associa­do com um melhor prognóstico.

De acordo com observações clínicas, esses indivíduos não apresentam sintomatologia tão abundante quanto a que é vista em veteranos de guerra, porém ela é sufi­ciente para causar grave prejuízo funcional e social.

O abuso de substâncias observado em pacientes com TEPT pode ser uma estratégia de auto-medicação, uma tentativa de suprimir os pesadelos e a hiperestimulação fisiológica.

O diagnóstico do TEPT tem implicações orgânicas, e os clínicos psi devem estar atentos quanto ao fato de questionar seus pacientes sobre uma possível exposi­ção a eventos catastróficos e experiências desagradá­veis.

* Como a bibliografia é muito extensa eu a fornecerei somente aos que se mostrarem realmente interessados.

About Adalberto Tripicchio

Psiquiatra – Pós-doc em Filosofia
Membro do Viktor Frankl Institute Vienna
Docente da BI Foundation FGV/Berkeley

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