Historicamente, a medicina vem tentando integrar seus dois referenciais básicos, o científico-natural e o das ciências humanas – psicologia e sociologia. Enquanto um se ocupa de um entendimento quantitativo, o outro se ocupa de um entendimento qualitativo.
Do estudo da inter-relação do sistema nervoso, psique, imune e endocrinológico, surgiu o conceito da neuropsicoimunoendocrinologia.
Este artigo de revisão, apresenta as principais conclusões de vários autores sobre aspectos biopsicossociais da área.
Aspectos fundamentais:
As evidências sobre a existência da rede neuropsicoimunoendocrinológica são baseadas nas observações de que certos neurotransmissores, neuropeptídeos e neuro-hormônios afetam a função imunológica, tanto in vivo como in vitro. Esta influência pode ser bidirecional, já que o sistema imune (órgão sensorial para estímulos externos – bactérias, vírus ou células tumorais)(30) pode, pela produção de citocinas, criar um feedback negativo sobre o Sistema Nervoso Central (SNC). Também tem sido exposto que os estados de excitação podem ser repassados para os tecidos linfóides, já que estes são inervados pelo sistema nervoso (2,3,28), Desta forma, a neuroimunomodulação envolve, por definição, numerosos componentes e atividades primariamente derivadas do sistema imune e as interconexões neuroendocrinoimunológicas podem ocorrer em diferentes níveis deste sistema(l ).
O sistema límbico é o principal promotor da adaptação do organismo ao ambiente externo, na medida em que modula as respostas aos estímulos de acordo com experiências passadas e as transfere para a situação atual, avaliando seu significado emocional. A Síndrome Adaptacional Generalizada que prepara o organismo para enfrentar situações de estresse é um exemplo disso (2). No momento em que esta acontece, o sistema imune e as funções vegetativas tendem a ser suprimidas, pois as respostas comportamentais ao estresse causam um aumento da produção de glicocorticosteróides, catecolaminas, certos opióides e outras substâncias. Essas respostas são mediadas pelo fator de liberação de corticotropina hipotalâmico (CRH) que atua tanto no sistema nervoso simpático, como no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA). O nível de influência imunológica dos agressores ambientais e emocionais são diretamente inter-relacionados com a capacidade do indivíduo em enfrentá-los (37). O conceito de personalidade, segundo a Psicanálise, como integração entre diversas instâncias psíquicas (id, ego, superego e realidade psíquica), mais o resultado da disposição herdada e da natureza das primeiras relações inter-humanas (Pai-Mãe-Filho), proporciona determinar, dentro de certos limites, a maneira pela qual o paciente reagirá (8). Há certos padrões de impulso/pulsão, temor e defesa; de sintoma e estilo de caráter, que proporcionam o grau de adaptação do indivíduo (21,22).
A definição de estresse tenta traduzir a capacidade de resistência do homem aos choques emocionais e às agressões do mundo exterior. Existem pessoas mais ou menos predispostas ao estresse: pessoas ansiosas, nervosas ou agressivas são portadoras de uma grande capacidade de "auto-estresse"; outras, que vivem no limite da passividade, são mais capazes de absorver as agressões(30). Alguns estressores ambientais (trauma, irradiação, desnutrição, uso de álcool e drogas, temperatura e idade) podem modificar a imunocompetência básica do hospedeiro e precipitar uma imunodeficiência (37).
Durante diversos eventos estressantes (perda, privação, culpa, aflição, situações de dor e sofrimento), ocorre uma perturbação da inter-reIação dos processos adaptativos do sistema imuno e endocrinológico, aumentando a vulnerabilidade do organismo às doenças em geral(12,23,31,37).
Tem sido demonstrado que o hemisfério esquerdo do cérebro está envolvido no processamento de emoções positivas como também na estimulação do sistema imune, enquanto que o lado direito é responsabilizado pelo processamento de emoções negativas e pela supressão do sistema imunológico – tanto diretamente, como pela inibição da atividade do cérebro esquerdo. Assim, a assimetria cerebral também pode desregular o balanço do sistema imunológico (17,37).
Há duas causas biológicas principais para o desenvolvimento de doenças – predisposição genética e ambiente – tanto quanto um componente comportamental ou psicológico. As reações psicológicas podem, em qualquer caso, ser primariamente determinantes ou interagirem com os fatores biológicos na produção da doença(37).
Depressão
Dor, sofrimento, situações angustiantes e uma variedade de doenças psicossomáticas, notadamente, as desordens afetivas, estão relacionadas com imunossupressão (30). Indivíduos entristecidos apresentam mais freqüentemente estilos de vida que os colocam em grande risco e estes comportamentos afetam a imunidade (17). Indivíduos socialmente isolados têm maiores taxas de mortalidade e de morbidade (7), mesmo que eles sejam menos expostos a patógenos, devido à falta de contato com outras pessoas (30).
Os glicocorticóides são reguladores fisiológicos do sistema imune, porque os imunócitos induzem a sua produção através de substâncias estimuladoras, principalmente em períodos de estresse nos quais, uma estimulação excessiva causaria danos ao organismo. Nos deprimidos com hipercortisolemia, parece haver uma diminuição do número e da sensibilidade dos receptores aos glicocorticóides, com conseqüente prejuízo na retroalimentação negativa (feedback inibition) e ausência de efeitos sistêmicos característicos, como a falta de ação sobre o sistema imunológico. Também tem sido relatado que a desregulação noradrenérgica e serotoninérgica central está relacionada a transtornos depressivos e ansiedade. Há um aumento nas concentrações do CRH no SNC de deprimidos. Os pacientes suicidas apresentam um decréscimo na ligação do CRH ao córtex frontal, provavelmente refletindo um menor número de receptores devido à presença de estímulos excessivos (28).
Tem-se associado a depressão a pequenos graus de imunodebilidade (2,28,30-34,37,38) muitas vezes não detectáveis em nível laboratorial, porque a diminuição da reatividade imunológica primária, principalmente evidenciada pela atividade lítica da célula Natural Killer (NK), nem sempre é acompanhada da redução do número total dessas células. Existem hipóteses relatando que a diminuição da atividade lítica da célula NK é devido a pequenas diferenças, dentro de valores normais, dos níveis sanguíneos periféricos desta célula, entre o grupo em estudo (níveis relativamente menores) e o grupo controle (16). De qualquer forma, o comprometimento imunológico facilita aos microorganismos, que compõem a flora orgânica normal, tornarem-se potencialmente patogênicos (6), bem como propicia o surgimento de neoplasias (28,31). Deve-se valorizar a depressão como fator predisponente para várias doenças infecto-parasitárias.
Não só indivíduos deprimidos, mas também aqueles sem distúrbios psicopatológicos evidentes, em momentos estressantes, podem apresentar imunocomprometimento (I2,I4,18,30,3I,35). Como ciência auxiliar para percepção de pequenos transtornos relacionados às habilidades sociais e emocionais, surge a psicolingüística, em particular a análise de coesão e a análise do discurso, já que conversação requer uma integração da comunicação com estas habilidades (6,36).
Neoplasias
A etiopatogenia multifatorial neoplásica associa teorias genéticas, virais e fatores psicossomáticos. Estes últimos seriam coadjuvantes ou precipitantes do processo maligno (25).
Estudos sobre neoplasias são dúbios porque o medo, a raiva e o desespero atual dos pacientes distorcem os resultados das pesquisas (37). Nas pesquisas oncológicas há necessidade de escolher pacientes com o mesmo tipo e estágio de câncer, para haver uma análise confiável dos dados (17).
Foi evidenciado que há maior probabilidade de haver altos índices de depressão na escala MMPI em pacientes oncológicos, bem como um risco de 2,5 vezes maior de depressivos desenvolverem câncer futuramente (37). Entretanto, existe baixa incidência de câncer em doentes mentais, sendo que, praticamente, inexiste nos portadores de psicoses endógenas (25).
A respeito da personalidade do canceroso, várias especulações têm sido propostas, sugerindo uma história pessoal para malignidade, com relatos de isolamento afetivo e intenso sentimento de rejeição, desesperança e desespero. Ressalta-se a importância dos períodos de molde e a inabilidade de expressar o ódio acompanhado de culpa e depressão como os principais traços de personalidade oncológica (25).
Há relatos de que quanto maior o nível de descredibilidade do paciente com a sua vida, menor a sua sobrevida (25). Entretanto, com intervenções psicológicas estruturadas tem-se alcançado resultados estimuladores. Por exemplo, o relato sobre os efeitos imediatos e não imediatos de um grupo sob este modelo terapêutico, em um período de 6 semanas: educação saudável, aumento das habilidades de resolver problemas e técnicas de manejo de estresse (relaxamento e suporte psicológico), foi constatada redução do sofrimento psicológico e alterações imunológicas significativas, com imunopotencialização acima de 25%. Em contraste, somente um terço do grupo controle mostrou tais alterações. Os pacientes apresentavam melanoma em estágio I ou II de malignidade e não receberam outro tratamento depois da exérese do câncer. Estavam em grupos de 7 a 10 pacientes que se encontravam 90 minutos toda semana (I7).
Doenças auto-imunes
Durante os meses que precedem o quadro agudo de artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico (LES), foi reportado aumento na incidência de estresse ou uma sensação de infelicidade crônica acompanhando de modo surdo o início da doença (1,10,17,24). Os estudos que examinaram os traços de personalidade destes indivíduos demonstraram elevações significativas no teste MMPI para depressão, histeria e hipocondria (37).
LES é uma doença onde há história de estreita correlação temporal entre os aspectos emocionais e seu início e/ou exacerbações, e com características de ser multissistêmica, crônica, de curso imprevisível, repercutindo psicologicamente nos pacientes (11), alterando de modo direto sua vida de relação (10,24). Entre os aspectos psicológicos evidenciados no curso clínico de uma paciente lúpica está a incorporação da doença, havendo regressão, negação de responsabilidades e dependência (1,10,14,39,40). A dependência é reconhecidamente um atributo à personalidade que carrega consigo uma aumentada predisposição para a depressão (4,27).
Estas duas doenças são consideradas psicoimunológicas porque são complexos imunes mediando a doença em que o ambiente e fatores virais, hormonais, genéticos e mentais interagem com hiperatividade imunológica para produzir a doença (29,37) e freqüentemente os pacientes manifestam características de outras doenças auto-imunes (20). Descanso e relaxamento é o tratamento de escolha para estes pacientes (37).
A freqüência do reumatismo psicogênico está intimamente relacionada a fatores constitucionais, experiências dolorosas passadas ligadas à ansiedade infantil e também ao estado atual do sistema nervoso (irritabilidade, fadiga exagerada, sugestionabilidade). Esses fatores predisponentes agem alterando o limiar da dor. Isto ressalta a necessidade de acompanhamento psicológico para estes pacientes (25) .
Distúrbios respiratórios
Tem sido demonstrada uma forte associação entre sintomas respiratórios e indicadores de estados psicológicos (5,13,15,14,25) bem como de distúrbios psicológicos e desordens respiratórias (15,25). A síndrome da hiperventilação, geralmente sutil, é definida por uma variedade de sintomas somáticos induzida por hiperventilação inapropriada. É freqüentemente relatada como uma expressão somática da ansiedade e do estresse, mesmo que ocorra em pacientes sem anormalidades psíquicas detectáveis (15).
Historicamente, a asma brônquica tem sido vista como uma condição psicossomática que a literatura psicanalítica explica através de duas hipóteses. A hipótese clássica sobre o perfil psicodinâmico prevalente consiste em um padrão emocional peculiar, cujo núcleo seria um conflito inibitório em torno do choro, devido ao repúdio à figura materna, percebida como sedutora e rejeitadora, associada a uma figura paterna fragilizada. Uma segunda hipótese psicanalítica baseia-se em padrões de expressão específicos, adquiridos inconscientemente (15,24,25).
O componente emocional pode influir no desencadeamento das crises, na persistência ou agravamento do sofrimento durante as crises ou períodos intercríticos e na resistência ao tratamento. Em humanos, isto foi demonstrado pela sugestão induzindo broncoespasmo e broncodilatação, através de nebulizações apenas com soro fisiológico (24). Atualmente tem sido demonstrado que tal sugestão pode ser prevenida com o uso de anticolinérgicos (15).
Apesar de relatos não evidenciando que asmáticos tenham mais índices de ansiedade e depressão do que a população geral (l5), a psicoterapia continua um sendo um excelente coadjuvante no tratamento, principalmente após a constatação de que asma severa é associada à morbidade psicoclínica. Os objetivos da ação psicoterápica em asmáticos consistem em restabelecer um convívio saudável com a doença e evitar resistências ao tratamento (24). Deve ser considerada a inclusão de indicadores sobre os estados psicológicos em protocolos de sintomas respiratórios (5,13,15).
Doenças infecciosas como tuberculose, brucelose e gripe são relacionadas às condições psíquicas conscientes e inconscientes dos indivíduos. Cada vez mais se refere a importância do inconsciente, porque os seus conflitos são causas comuns de imunossupressão (25).
Futuras pesquisas
Há centenas de informadores bioquímicos potenciais como neurotransmissores, hormônios, neuropeptídeos, fatores de crescimento e linfocinas que carregam mensagens entre o SNC, o sistema endócrino e o sistema imune (37). Entre os artigos revisados, existem discordâncias e confusões em relação à conceitualização, métodos, delineamento das pesquisas e seus resultados. A heterogeneidade metodológica e as diferenças nas técnicas laboratoriais utilizadas prejudicam ainda mais as comparações (9,34). Uniformizar as pesquisas auxiliará a busca de um consenso entre os autores e uma melhor divulgação dos resultados.
Terapias psicológicas e/ou comportamentais são as metas cada vez mais pesquisadas e a adição de mensurações imunológicas na terapia nos próximos anos certamente produzirá ótimos resultados.
Os estudos sobre neuropsicoimunoendocrinologia em populações HIV positivos ou oncológicas apresentam seus próprios sets metodológicos de avaliação. Está claro que os fundamentos imunológicos para AIDS e para estados oncológicos são diferentes, mas ambas as áreas são grandes fontes para pesquisadores (17).
Conclusões
Continuamente procurando novas informações sugeridas pela neuropsicoimunoendocrinologia, anseia-se pelo controle do estresse e da depressão. Enquanto isso buscam-se técnicas e terapias que possam induzir imunocompetência. Intervenções de comportamento podem potencializar e otimizar a função imune, bem como a noção de que uma conexão positiva e estável com um grande grupo social ou uma comunidade (37).
Os estudos de intervenções neuropsicoimunoendocrinológicas têm utilizado várias estratégias, incluindo hipnose, imaginação mental (18), relaxamento, condicionamentos clássicos, dietas apropriadas, exercícios, exposições a estressores fóbicos, autoconhecimento e terapias cognitivo-comportamentais. Habilidades hipnóticas podem alterar o sistema imune, especialmente em doenças psicocutâneas (17).
Em discussões sobre terapias alternativas para câncer e AIDS (dietas macrobióticas, terapias com animais, terapia musical) foi concluído que qualquer um desses tratamentos serve somente para resgatar falsas esperanças e nunca deveriam ser usados corno alternativas para tratamento clínico padronizado, mas corno um adjunto para a redução da ansiedade e da depressão (37).
De acordo com as experiências clínicas, o estilo educacional padronizado de famílias psicossomáticas (fortes ligações entre pais/criança, superproteção materna, figura paterna suave e passiva, menor encorajamento da independência, sendo a educação mais caracterizada pela deterioração e a suavidade do que pela severidade) pode ser parte de uma reação à doença prévia pelos pais, apesar de ser típico este estilo antes da instalação da doença (19). Como as mais freqüentes características dos pacientes psicossomáticos são, inibição agressiva, pronunciada inclinação para a conformidade e alexitimia (dificuldade de perceber adequadamente seus próprios sentimentos e verbalizá-Ios), a construção de personalidade "do vigor" (por exemplo, compromisso, controle e provocações) e a interação de exercício podem ajudar a diminuir a doença em momentos estressantes da vida (37).
Há evidências de que o uso de serviço de saúde mental é associado com menor utilização de serviços clínicos, incluindo menos consultas e hospitalização. Infelizmente, esses estudos não se preocuparam em fornecer modelos padronizados sobre a motivação das consultas, nem informações específicas sobre as doenças (l7). Deve haver uma conscientização da classe psicoclínica de que, ao expor estes conhecimentos aos pacientes, existem grandes possibilidades de iatrogenias clinicas psicológicas (por exemplo, a confusão de agressão auto-imune com auto-agressão psicológica) (24).
O estudo da neuropsicoimunoendocrinologia certamente potencializará a compreensão sobre os aspectos epidemiológicos, clínicos, psicológicos, diagnósticos, neurobiológicos, bem corno fornecerá novas noções para opções de tratamentos (23). Conclui-se que não há personalidades predispostas às doenças auto-imunes, ao câncer ou à infecção, mas personalidades com potenciais imunossupressores variáveis (33,37).
Referências
1. ARAÚJO GRB – De "Lupus" et Homine: Contribuições a um Espaço de Atuação do Psiquiatra em Hospital Geral. Tese de Mestrado da UFRJ, 1989.
2. BLACK PH – Central nervous system – Immune system interactions: Psycho-neuroendocrinology of stress and its immune consequences. Antimicrob Agents Chemother, 38(1): 1-6, 1994.
3. BLALOCK JE – The immune system as a sensory organ. J Immunol, 132(3): 1067-70, 1984.
4. BIRTCHNELL J – Dependence and its relationship to depression. J Med Psychol, 57: 215-25, 1984.
5. CLARK NM, STARR-SCHNEIDKRAUT NJ – Management of asthma by patients and families. Am J Resp Crit Care Med, 149: 554-66, 1994.
6. COOLEY EL, NOWICKI SJ – Discrimination of facial expressions of emotion by depressed subjects. Genet Soc Gen Psychol Monogr, 115(4): 449-65, 1989.
7. EISEMANN M – The relationship of personality to social network aspects and loneliness in depressed patients. Acta Psychiatr Scand, 70: 337-41, 1984.
8. GABBARD, G – Psicodinâmica na Prática Clínica. Ed. Artes Médicas – Porto Alegre – RS, 1992.
9. GAUER GC, SILVEIRA RO – Depressão e imunidade – Uma breve análise metodológica. Acta PUCRS: 411-425, 1991.
10. GRADE M, ZEGANS LS – Exploring systemic lupus erythematosus: autoimmunity, self-destruction, and psychoneuroimmunology. Advances, 3(2): 16-45, 1986.
11. HANLY JG, FISK JD, SHERWOOD G, EASTWOOD B – Clinical course of cognitive dysfunction in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol, 21(10): 1825-31, 1994.
12 HORT WJ – The effect of chronic stress on the immune response. Adv Neuroimmunol, 4(1): 1-11,1994.
13. HYLAND M, FINNIS S, IRVINE SH – A scale for assessing quality of life in adult asthma sufferers. J Psychos Res, 35: 99-110, 1991.
14. JANKOVIC, BD – The neuro-immune network. Some recent developments. Recenti Progressi in Medicina, 83(2): 93-9, 1992.
15. JANSON C, BJORNSSON E, HETTA J, BOMAN G – Anxiety and depression in relation to respiratory symptoms and asthma. Am J Respir Crit Care Med, 149: 930-4,1994.
16. KANG D, DAVIDSON RJ, COE CL, WHEELER RE, TOMARKEN AJ, ERSHLER WB – Frontal brain asymmetry and immune function. Behav Neuroscience, 105(6): 860-9, 1991.
17. KIECOLT-GLASER JK, GLASER R – Psychoneuroimmunology: can psychological interventions modulate immunity? J Consulling Clin Psychol, 60(4): 569-75, 1992.
18. KNAPP PH, LEVY EM, GIORGI RG, BLACK PH, FOX BH, HEEREN TC – Short-term immunological effects of induced emotion. Psychosom Med, 54: 133-48, 1992.
19. UEDTKE R – Socialization and psychosomatic disease: an empirical study of the educacional style of parents with psychosomatic children. Psychother Psychossom, 54: 208-213, 1990.
20. LOBER M, GERSHWIN ME, SHOENFELD Y – The coexistence of systemic lupus erythematosus with other autoimmune diseases: The kaleidoscope of autoimmunity. Sem Arthritis Rheum, 24(2): 105-13, 1994.
21. MACKINNON R, YUDOFSKY S – A Avaliação Psiquiátrica na Prática Clínica. Ed. Artes Médicas – Porto Alegre – RS, 1988.
22. MACKINNON R, MICHELS R – A Entrevista Psiquiátrica na Prática Diária. Ed. Artes Médicas – Porto Alegre – RS, 1981.
23. McDANIEL JS – Psychoimmunology: implications for future research. South Med J, 85(4): 388-96, 1992.
24. MELLO FºJ – Psicossomática Hoje. Ed. Artes Médicas – Porto Alegre – RS, 1992.
25. PAIVA LM, PAIVA AMA, et al. Medicina Psicossomática. 3ª Edição – Ed. Artes Médicas – Porto Alegre RS, 1994.
26. PETERSON PK, CHAO CC, MOUTOR T, MURTAUGH M, STRGAR F, SHARP BM – Stress and pathogenesis of infectious disease. Rev Infec Dis, 13: 710-20, 1991.
27. PILOWSKY l, BASSET L, KATSIKITIS M – Depressive illness and dependency. Acta Psychiatr Seand, 68: 11-4, 1983.
28. PREGER J, GAUER GC, VON MUHLEN CA – Sistema neuroendócrino e atividade imune no estresse e depressão. Psiquiatr Biol, 3(1): 14-25, 1995.
29. REEVES WH – Immunopathogenesis of systemic lupus erythematosus and Sjögren's syndrome. Curr Opin Rheumatol, 2(5): 717-23, 1990.
30. REICHE EY, ZAHA-INOUYE MM, PONTELW R – Visão atual: a psiconeuroimunologia. Semina, 12(2): 91-4, 1991.
31. SCHINDLER BA – Stress, affective disorders, and immune function. Med Clin North Amer, 69(3): 586-97, 1985.
32. SOUZA CA, TERRA M, GOLBERT M, KUNZLER, SE – A psicoendocrinologia na virada do século. Informação Psiquiat, 13(4): 149-50, 1994.
33. SOLOMON GF – The emerging field of psychoneuroimmunology – with a special note on AIDS. Advances, 2(1): 6-19, 1985.
34. STEIN MS, MILLER AH, TRESTMAN, RL – Depression, the immune system, and health and illness (Findings in Search of Meaning). Arch Gen Psychiatry,48: 171-7, 1991.
35. STERNBERG EM, CHROUSOS GP, WILDER RL, GOLD PW – The stress response and the regulation of inflammatory disease. Ann Intern Med, 117(10): 854-66, 1992.
36. THOMAS P, FRASER W – Linguistics, human communication and psychiatry. Br J Psychiatry, 165(5): 585-92, 1994.
37. VOLLHARDT LT – Psychoneuroimmunology: a literature review. Amer J Orthopsychiat, 61(1): 35-47, 1991.
38. WALDHAUSER F, EHRHART B, FORSTER E – Clinical aspects of the melatonina action: impact of development, aging, and puberty, involvement of melatonin in psychiatric disease and importance of neuroimmunoendocrine interactions. Experientia, 49: 671-681, 1993.
39. WARD MM, PYUN E, STUDENSKI S – Long-term survival in systemic lupus erythematosus. Patient characteristics associated with poorer outcomes. Arthritis Rheum, 38(2): 274-83, 1995.
40. WEKKING EM, VINGERHOETS AJ, VAN DAM AP, NOSSENT lC, SWAAK AJ – Daily stressors and systemic lupus erythematosus: a longitudinal analysis – First findings. Psychother Psychosom, 55(2-4): 108-13, 1991.