Neuropsicoimunoendocrinologia

Historicamente, a medicina vem tentando inte­grar seus dois referenciais básicos, o científico-­natural e o das ciências humanas – psicologia e sociologia. Enquanto um se ocupa de um entendimento quantitativo, o outro se ocupa de um en­tendimento qualitativo.
Do estudo da inter-relação do sistema nervoso, psique, imune e endocrinológico, surgiu o conceito da neuropsi­coimunoendocrinologia.

Este artigo de revisão, apresenta as principais conclusões de vários autores sobre aspectos biopsicossociais da área.

Aspectos fundamentais:
As evidências sobre a existência da rede neuropsicoimunoendocrinológica são baseadas nas observações de que certos neurotransmissores, neuropeptídeos e neuro-hormônios afetam a função imunológica, tanto in vivo como in vitro. Esta influência pode ser bidirecional, já que o sistema imune (órgão sensorial para estímulos externos – bactérias, vírus ou células tumorais)(30) pode, pela produção de citocinas, criar um feedback negativo sobre o Sistema Ner­voso Central (SNC). Também tem sido exposto que os estados de excitação podem ser repassados para os tecidos linfóides, já que estes são inervados pelo sistema nervo­so (2,3,28), Desta forma, a neuroimunomodulação envolve, por definição, numerosos componentes e atividades pri­mariamente derivadas do sistema imune e as interco­nexões neuroendocrinoimunológicas podem ocorrer em diferentes níveis deste sistema(l ).

O sistema límbico é o principal promotor da adaptação do organismo ao ambiente externo, na medida em que modula as respostas aos estímulos de acordo com expe­riências passadas e as transfere para a situação atual, avaliando seu significado emocional. A Síndrome Adapta­cional Generalizada que prepara o organismo para enfrentar situações de estresse é um exemplo disso (2). No momento em que esta acontece, o sistema imune e as funções ve­getativas tendem a ser suprimidas, pois as respostas com­portamentais ao estresse causam um aumento da produ­ção de glicocorticosteróides, catecolaminas, certos opióides e outras substâncias. Essas respostas são mediadas pelo fator de liberação de corticotropina hipotalâmico (CRH) que atua tanto no sistema nervoso simpático, como no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA). O nível de in­fluência imunológica dos agressores ambientais e emo­cionais são diretamente inter-relacionados com a capaci­dade do indivíduo em enfrentá-los (37). O conceito de per­sonalidade, segundo a Psicanálise, como integração entre diversas instâncias psí­quicas (id, ego, superego e realidade psíquica), mais o resultado da disposição herdada e da natureza das pri­meiras relações inter-humanas (Pai-Mãe-Filho), proporciona determinar, dentro de certos limites, a maneira pela qual o paciente reagirá (8). Há certos padrões de impulso/pulsão, temor e defesa; de sintoma e estilo de caráter, que proporcionam o grau de adaptação do indivíduo (21,22).

A definição de estresse tenta traduzir a capacidade de resistência do homem aos choques emocionais e às agres­sões do mundo exterior. Existem pessoas mais ou menos predispostas ao estresse: pessoas ansiosas, nervosas ou agressivas são portadoras de uma grande capacidade de "auto-estresse"; outras, que vivem no limite da passividade, são mais capazes de absorver as agressões(30). Alguns estressores ambientais (trauma, irradiação, desnutrição, uso de álcool e drogas, temperatura e idade) podem mo­dificar a imunocompetência básica do hospedeiro e pre­cipitar uma imunodeficiência (37).

Durante diversos eventos estressantes (perda, privação, culpa, aflição, situações de dor e sofrimento), ocorre uma pertur­bação da inter-reIação dos processos adaptativos do sistema imuno e endocrinológico, aumentando a vulnerabi­lidade do organismo às doenças em geral(12,23,31,37). ­

Tem sido demonstrado que o hemisfério esquerdo do cérebro está envolvido no processamento de emoções po­sitivas como também na estimulação do sistema imune, enquanto que o lado direito é responsabilizado pelo pro­cessamento de emoções negativas e pela supressão do sistema imunológico – tanto diretamente, como pela ini­bição da atividade do cérebro esquerdo. Assim, a assimetria cerebral também pode desregular o balanço do sistema imunológico (17,37). ­

Há duas causas biológicas principais para o desenvolvi­mento de doenças – predisposição genética e ambiente – ­tanto quanto um componente comportamental ou psicoló­gico. As reações psicológicas podem, em qualquer caso, ser primariamente determinantes ou interagirem com os fatores biológicos na produção da doença(37).

Depressão
Dor, sofrimento, situações angustiantes e uma varie­dade de doenças psicossomáticas, notadamente, as desor­dens afetivas, estão relacionadas com imunossupressão (30). Indivíduos entristecidos apresentam mais freqüentemente estilos de vida que os colocam em grande risco e estes comportamentos afetam a imunidade (17). Indivíduos so­cialmente isolados têm maiores taxas de mortalidade e de morbidade (7), mesmo que eles sejam menos expostos a patógenos, devido à falta de contato com outras pes­soas (30).

Os glicocorticóides são reguladores fisiológicos do sis­tema imune, porque os imunócitos induzem a sua pro­dução através de substâncias estimuladoras, principal­mente em períodos de estresse nos quais, uma estimulação excessiva causaria danos ao organismo. Nos deprimidos com hipercortisolemia, parece haver uma diminuição do número e da sensibilidade dos receptores aos glicocorticóides, com conseqüente prejuízo na retroalimentação ne­gativa (feedback inibition) e ausência de efeitos sistêmicos característicos, como a falta de ação sobre o sistema imunológico. Também tem sido relatado que a desregulação noradrenérgica e sero­toninérgica central está relacionada a transtornos depressi­vos e ansiedade. Há um aumento nas concentrações do CRH no SNC de deprimidos. Os pacientes suicidas apre­sentam um decréscimo na ligação do CRH ao córtex frontal, provavelmente refletindo um menor número de receptores devido à presença de estímulos excessivos (28).

Tem-se associado a depressão a pequenos graus de imunodebilidade (2,28,30-34,37,38) muitas vezes não detectá­veis em nível laboratorial, porque a diminuição da reativi­dade imunológica primária, principalmente evidenciada pela atividade lítica da célula Natural Killer (NK), nem sempre é acompanhada da redução do número total dessas células. Existem hipóteses relatando que a diminuição da atividade lítica da célula NK é devido a pequenas dife­renças, dentro de valores normais, dos níveis sanguíneos periféricos desta célula, entre o grupo em estudo (níveis relativamente menores) e o grupo controle (16). De qualquer forma, o comprometimento imunológico facilita aos micro­organismos, que compõem a flora orgânica normal, tornarem-se potencialmente patogênicos (6), bem como propicia o surgimento de neoplasias (28,31). Deve-se valorizar a depressão como fator predisponente para várias doenças infecto-parasitárias.

Não só indivíduos deprimidos, mas também aqueles sem distúrbios psicopatológicos evidentes, em momentos es­tressantes, podem apresentar imunocomprometimen­to (I2,I4,18,30,3I,35). Como ciência auxiliar para percepção de pequenos transtornos relacionados às habilidades sociais e emocionais, surge a psicolingüística, em particular a análise de coesão e a análise do discurso, já que conversação requer uma integração da comunicação com estas habi­lidades (6,36).

Neoplasias
A etiopatogenia multifatorial neoplásica associa teorias genéticas, virais e fatores psicossomáticos. Estes últimos seriam coadjuvantes ou precipitantes do processo malig­no (25).

Estudos sobre neoplasias são dúbios porque o medo, a raiva e o desespero atual dos pacientes distorcem os resultados das pesquisas (37). Nas pesquisas oncológicas há necessidade de escolher pacientes com o mesmo tipo e estágio de câncer, para haver uma análise confiável dos dados (17). ­

Foi evidenciado que há maior probabilidade de haver altos índices de depressão na escala MMPI em pacientes oncológicos, bem como um risco de 2,5 vezes maior de depressivos desenvolverem câncer futuramente (37). Entre­tanto, existe baixa incidência de câncer em doentes men­tais, sendo que, praticamente, inexiste nos portadores de psicoses endógenas (25).

A respeito da personalidade do canceroso, várias es­peculações têm sido propostas, sugerindo uma história pessoal para malignidade, com relatos de isolamento afe­tivo e intenso sentimento de rejeição, desesperança e de­sespero. Ressalta-se a importância dos períodos de molde e a inabilidade de expressar o ódio acompanhado de culpa e depressão como os principais traços de persona­lidade oncológica (25).

Há relatos de que quanto maior o nível de descredi­bilidade do paciente com a sua vida, menor a sua sobre­vida (25). Entretanto, com intervenções psicológicas estru­turadas tem-se alcançado resultados estimuladores. Por exemplo, o relato sobre os efeitos imediatos e não imediatos de um grupo sob este modelo terapêutico, em um período de 6 semanas: educação saudável, aumento das habili­dades de resolver problemas e técnicas de manejo de estresse (relaxamento e suporte psicológico), foi constatada redução do sofrimento psicológico e alterações imunológicas significativas, com imunopotencialização acima de 25%. Em contraste, somente um terço do grupo controle mostrou tais alterações. Os pacientes apresentavam me­lanoma em estágio I ou II de malignidade e não receberam outro tratamento depois da exérese do câncer. Estavam em grupos de 7 a 10 pacientes que se encontravam 90 minutos toda semana (I7).

Doenças auto-imunes
Durante os meses que precedem o quadro agudo de artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico (LES), foi reportado aumento na incidência de estresse ou uma sensação de infelicidade crônica acompanhando de modo surdo o início da doença (1,10,17,24). Os estudos que exa­minaram os traços de personalidade destes indivíduos demonstraram elevações significativas no teste MMPI para depressão, histeria e hipocondria (37).

LES é uma doença onde há história de estreita correlação temporal entre os aspectos emocionais e seu início e/ou exacerbações, e com características de ser multissistêmica, crônica, de curso imprevisível, repercutindo psicologica­mente nos pacientes (11), alterando de modo direto sua vida de relação (10,24). Entre os aspectos psicológicos evi­denciados no curso clínico de uma paciente lúpica está a incorporação da doença, havendo regressão, negação de responsabilidades e dependência (1,10,14,39,40). A depen­dência é reconhecidamente um atributo à personalidade que carrega consigo uma aumentada predisposição para a depressão (4,27).

Estas duas doenças são consideradas psicoimunológi­cas porque são complexos imunes mediando a doença em que o ambiente e fatores virais, hormonais, genéticos e mentais interagem com hiperatividade imunológica para produzir a doença (29,37) e freqüentemente os pacientes manifestam características de outras doenças auto-imu­nes (20). Descanso e relaxamento é o tratamento de escolha para estes pacientes (37).

A freqüência do reumatismo psicogênico está intima­mente relacionada a fatores constitucionais, experiências dolorosas passadas ligadas à ansiedade infantil e também ao estado atual do sistema nervoso (irritabilidade, fadiga exagerada, sugestionabilidade). Esses fatores predisponen­tes agem alterando o limiar da dor. Isto ressalta a neces­sidade de acompanhamento psicológico para estes pa­cientes (25) .

Distúrbios respiratórios
Tem sido demonstrada uma forte associação entre sin­tomas respiratórios e indicadores de estados psicológi­cos (5,13,15,14,25) bem como de distúrbios psicológicos e de­sordens respiratórias (15,25). A síndrome da hiperventilação, geralmente sutil, é definida por uma variedade de sintomas somáticos induzida por hiperventilação inapropriada. É freqüentemente relatada como uma expressão somática da ansiedade e do estresse, mesmo que ocorra em pacientes sem anormalidades psíquicas detectáveis (15).

Historicamente, a asma brônquica tem sido vista como uma condição psicossomática que a literatura psicanalítica explica através de duas hipóteses. A hipótese clássica sobre o perfil psicodinâmico prevalente consiste em um padrão emocional peculiar, cujo núcleo seria um conflito inibitório em torno do choro, devido ao repúdio à figura materna, percebida como sedutora e rejeitadora, associada a uma figura paterna fragilizada. Uma segunda hipótese psica­nalítica baseia-se em padrões de expressão específicos, ad­quiridos inconscientemente (15,24,25).

O componente emocional pode influir no desencadea­mento das crises, na persistência ou agravamento do so­frimento durante as crises ou períodos intercríticos e na resistência ao tratamento. Em humanos, isto foi demons­trado pela sugestão induzindo broncoespasmo e bronco­dilatação, através de nebulizações apenas com soro fisio­lógico (24). Atualmente tem sido demonstrado que tal suges­tão pode ser prevenida com o uso de anticolinérgicos (15).

Apesar de relatos não evidenciando que asmáticos tenham mais índices de ansiedade e depressão do que a população geral (l5), a psicoterapia continua um sendo um excelente coadjuvante no tratamento, principalmente após a constatação de que asma severa é associada à morbidade psicoclínica. Os ob­jetivos da ação psicoterápica em asmáticos consistem em restabelecer um convívio saudável com a doença e evitar resistências ao tratamento (24). Deve ser considerada a inclusão de indicadores sobre os estados psicológicos em protocolos de sintomas respiratórios (5,13,15).

Doenças infecciosas como tuberculose, brucelose e gripe são relacionadas às condições psíquicas conscientes e in­conscientes dos indivíduos. Cada vez mais se refere a importância do inconsciente, porque os seus conflitos são causas comuns de imunossupressão (25).

Futuras pesquisas
Há centenas de informadores bioquímicos potenciais como neurotransmissores, hormônios, neuro­peptídeos, fatores de crescimento e linfocinas que carregam mensagens entre o SNC, o sistema endócrino e o sistema imune (37). Entre os artigos revisados, existem discordâncias e confusões em relação à conceitualização, métodos, deli­neamento das pesquisas e seus resultados. A heterogeneidade metodológica e as diferenças nas técnicas laboratoriais uti­lizadas prejudicam ainda mais as comparações (9,34). Unifor­mizar as pesquisas auxiliará a busca de um consenso entre os autores e uma melhor divulgação dos resultados.

Terapias psicológicas e/ou comportamentais são as metas cada vez mais pesquisadas e a adição de mensurações imuno­lógicas na terapia nos próximos anos certamente produzirá ótimos resultados.

Os estudos sobre neuropsicoimunoendocrinologia em populações HIV positivos ou oncológicas apresentam seus próprios sets metodológicos de avaliação. Está claro que os funda­mentos imunológicos para AIDS e para estados oncoló­gicos são diferentes, mas ambas as áreas são grandes fontes para pesquisadores (17).

Conclusões
Continuamente procurando novas informações sugeridas pela neuropsicoimunoendocrinologia, anseia-se pelo controle do estresse e da depressão. Enquanto isso buscam-se técnicas e terapias que possam induzir imunocompetência. Inter­venções de comportamento podem potencializar e otimi­zar a função imune, bem como a noção de que uma conexão positiva e estável com um grande grupo social ou uma comunidade (37).

Os estudos de intervenções neuropsicoimunoendocrinológicas têm utilizado várias estratégias, incluindo hipnose, ima­ginação mental (18), relaxamento, condicionamentos clás­sicos, dietas apropriadas, exercícios, exposições a estres­sores fóbicos, autoconhecimento e terapias cognitivo-com­portamentais. Habilidades hipnóticas podem alterar o sis­tema imune, especialmente em doenças psicocutâneas (17).

Em discussões sobre terapias alternativas para câncer e AIDS (dietas macrobióticas, terapias com animais, terapia musical) foi concluído que qualquer um desses tratamen­tos serve somente para resgatar falsas esperanças e nunca deveriam ser usados corno alternativas para tratamento clínico padronizado, mas corno um adjunto para a re­dução da ansiedade e da depressão (37).

De acordo com as experiências clínicas, o estilo edu­cacional padronizado de famílias psicossomáticas (fortes ligações entre pais/criança, superproteção materna, figura paterna suave e passiva, menor encorajamento da inde­pendência, sendo a educação mais caracterizada pela de­terioração e a suavidade do que pela severidade) pode ser parte de uma reação à doença prévia pelos pais, apesar de ser típico este estilo antes da instalação da doença (19). Como as mais freqüentes características dos pacientes psi­cossomáticos são, inibição agressiva, pronunciada inclina­ção para a conformidade e alexitimia (dificuldade de per­ceber adequadamente seus próprios sentimentos e verbalizá-Ios), a construção de personalidade "do vigor" (por exemplo, compromisso, controle e provocações) e a interação de exercício podem ajudar a diminuir a doença em momentos estressantes da vida (37).

Há evidências de que o uso de serviço de saúde mental é associado com menor utilização de serviços clínicos, incluindo menos consultas e hospitalização. Infelizmente, esses estudos não se preocuparam em fornecer modelos padronizados sobre a motivação das consultas, nem in­formações específicas sobre as doenças (l7). Deve haver uma conscientização da classe psicoclínica de que, ao expor estes conhecimentos aos pacientes, existem grandes pos­sibilidades de iatrogenias clinicas psicológicas (por exem­plo, a confusão de agressão auto-imune com auto-agressão psicológica) (24).

O estudo da neuropsicoimunoendocrinologia certamente poten­cializará a compreensão sobre os aspectos epidemiológi­cos, clínicos, psicológicos, diagnósticos, neurobiológicos, bem corno for­necerá novas noções para opções de tratamentos (23). Con­clui-se que não há personalidades predispostas às doenças auto-imunes, ao câncer ou à infecção, mas personalidades com potenciais imunossupressores variáveis (33,37).

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