Síndrome de Münchausen

A síndrome de Münchausen é um transtorno mental em que compulsivamente (ou impulsivamente) o paciente causa ou simula sintomas de doenças, sem lucro secundário aparente para esta atitude, a não ser obter cuidados especiais de outros (parentes, amigos, profissionais do campo psi).

A síndrome de Münchausen by proxi (por procuração) ocorre quando um parente, geralmente a mãe (85 a 95%), de forma persistente, simula, de forma pseudo-intencional, a apresentação de sintomas em seu filho, fazendo com que este seja visto como doente grave, ou mesmo, provocando ativamente a doença, colocando a criança em risco e numa situação que requer atendimento urgente.

A mãe é levada a essa conduta com o objetivo de obter alguma atenção para si e/ou para seu filho, seja em ambiente institucional ou famíliar, principalmente do marido ou companheiro, ou se afastar de um lar marcado pela violência. Nas formas clássicas, entretanto, a atitude de simular/produzir a doença não tem um objetivo lógico, parecendo ser uma necessidade intrínseca (impulsiva), ou compulsiva, de assumir o papel de doente (by self) ou da pessoa que cuida de um doente (by proxy).

O comportamento é considerado como compulsivo no sentido de ser imperiosa a sua realização, mesmo tendo consciência de seus riscos. Apesar de compulsivos, não havendo transtorno de consciência, os atos são lúcidos, conscientes, intencionais e premeditados. O comportamento pode ser considerado "semi-voluntário", até certo ponto, a fim de alcançar um objetivo que é primariamente involuntário e, portanto, compulsivo. Esta doença é um grave transtorno da personalidade, de tratamento difícil e prognóstico reservado. Estes atos são descritos nas classificações como transtornos factícios.

A síndrome de Münchausen por procuração é uma forma de abuso infantil. Além da forma clássica por  simulação, existem duas outras formas de Münchausen: as por intoxicação, e as por asfixia, nas quais o filho é repetidamente intoxicado com alguma substância (medicamentos, plantas etc.) ou asfixiado até quase a morte.

No belo filme O Sexto Sentido, quando o garoto protagonista desvenda a causa mortis de uma menina, achando e entregando ao pai da vítima um DVD que mostra a mãe colocando uma substância suspeita em sua comida. Um típico caso de Münchausen.

Quando um caso é suspeito, descobre-se que há uma história com anos de evolução e os eventos, apesar de grosseiros, não terem sido considerados quanto à possibilidade de abuso infantil. Quando existem outros filhos, em 42% dos casos, outro filho também já sofreu o abuso – pesquisa de 1996. É importante não confundir a Síndrome de Münchausen com a de Ganser (doença simulada para se obter afastamento do trabalho, aposentar-se por invalidez, receber um seguro, não se engajar no serviço militar, e, principalmente, tornar-se inimputável em um delito cometido). Alguns adolescentes apresentam quadro clínico de Münchausen by self semelhantes aos dos adultos.

A doença pode ser considerada um tipo de abuso infantil, concomitantemente a outras formas de abuso, principalmente o sexual. Quando a criança cresce, desenvolve uma tendência a que participe da fraude, e na adolescência se torne portadora da síndrome de Münchausen clássica típica em que os sintomas são inventados, simulados ou produzidos nela mesma. Ao contrário do abuso e da violência clássica contra crianças, as mães portadoras da síndrome de Münchausen by proxy não são violentas nem negligentes com os filhos.

Esta síndrome foi descrita vez primeira por Meadow, em 1977. Ainda hoje é pouco conhecida pelos psicampistas. Sua abordagem deve envolver especialistas na doença simulada, psiquiatras e psicólogos, enfermagem, assistentes sociais e, mais tarde, advogado e diretor clínico do hospital e profissionais de proteção da criança agredida (Conselhos Tutelares e Juízes da Infância).

Algoritmo de conduta nos casos comprovados

Na Inglaterra, segundo Meadow, tem-se evitado chamar a polícia. Alguns casos exigem inquérito policial básico, em função do Ministério Público, com horas de interrogatório da mãe no Distrito Policial. É comum que a mãe confesse delitos anteriores, ou abuso do filho atual a um psicampista ou assistente social, que perante um detetive policial.

A família deve ser atendida na apresentação do caso em reunião clínica. A mãe deve saber que todos têm consciência de que ela estava mentindo, prejudicando a saúde do filho e colocando-o em risco. Neste cenário o psicampista deve antes expor o caso em todos os seus detalhes, relatando as evidências. Jamais deve expressar uma atitude hostil, mas sim uma postura compreensiva e de disposição para ajudar. Geralmente a mãe não reage com raiva. Diz coisas como "que absurdo" ou "porque eu faria isso" ou "vocês nunca poderão provar isso". Nesta hora é importante ter a comprovação de pelo menos uma parte da fraude e dizer que os demais incidentes não esclarecidos são irrelevantes. Assim, quando confrontada com prova documental, como um vídeo, cerca da metade confessa ter praticado tais atos.

Deve-se deixar claro o objetivo da reunião: não se quer provar quem está certo ou errado. O objetivo é ajudar a criança, a mãe e a família. Pode ser importante explicar que em princípio o caso não será levado à polícia e nem será divulgado à imprensa. Deve-se explicar que se trata de uma doença que precisa ser tratada. Não se deve prolongar em explicações, pois explicações dificilmente modificam comportamentos cuja origem é ilógica. A estratégia sobre falar primeiro com a mãe ou com a família ou com ambos vai depender da reação que se espera da família. Quando se prefere falar primeiro com a mãe, é preciso assegurar-lhe do mal que sua doença tem causado à criança, que o objetivo é de ajudá-la a superar a doença e não de denunciá-la, que o problema terá que ser relatado ao seu marido e sua família e como isto será feito (pode ser discutido com ela) e que reações ela acha que a família terá.

A reunião deve ser conduzida pelo profissional que cuidou do caso e que descobriu a doença, se houver outro que antes tenha cuidado e descoberto outros episódios factícios da mãe, ele deve estar presente. Pode ser necessária a presença de um representante da agência de proteção a criança, do serviço de assistência social e, em alguns casos, da polícia.

É necessário deixar-se claro a toda a família que: a criança estava sob risco e que daqui para frente, mesmo descoberta a doença, ela estará sob risco permanente. Deve ser explicado à mãe e à família do quanto as internações, exames e investigações invasivas, cirurgias e tratamentos foram nocivos à criança (a criança, quando presente, pode dizer que não). Informar que as crianças que passaram por este processo têm grande tendência de se tornar na adolescência, ou quando adulta, portadoras da Síndrome de Münchausen by self, e a ter comportamentos anormais em relação às doenças pelo resto da vida. Alguns se julgam incapazes para trabalhar, casar ou ter uma vida social normal.

Após algum tempo sob ambiente protegido, se a criança for de outra região, deverá ser referenciada de volta para o hospital ou serviço médico-psicológico, assistente social e serviços de proteção da criança da Cidade de origem, sendo providenciadas comunicações diretas com o pessoal de cada uma dessas Instituições. A preocupação e cuidados precisam ser redobrados nos casos de envenenamento ou sufocação, crianças com menos de cinco anos de idade, em casos de morte súbita e inexplicáveis na família, a baixa compreensão por parte da mãe e da família sobre o que está acontecendo com ela, mães dependentes-químicas ou alcoólicas, persistência da realização de eventos, mesmo após algum grau de confrontação.

Deve-se considerar a possibilidade de que no meio de todo o quadro teatralizado exista alguma doença crônica genuína de base, que necessite tratamento e garantir que as doenças que a criança venha a apresentar não sejam descartadas a priori como factícias.

O papel do psicampista

Geralmente são chamados apenas para tratar da mãe quando o quadro já foi esclarecido. Os testes psicológicos, freqüentemente, não revelam transtornos mentais graves, ou mesmo não se encontra transtorno algum. Não é raro que a mãe se apresente ao Juiz com um psiquiatra-forense, que atesta sua saúde mental e diz duvidar que ela tenha sido capaz de fazer do que a acusam. Alguns chegam a sugerir hipóteses diagnósticas para a criança (!), que justificariam os problemas apresentados. Essas famílias são sempre de tratamento desafiador e estressante para o psicampista

About Adalberto Tripicchio

Psiquiatra – Pós-doc em Filosofia
Membro do Viktor Frankl Institute Vienna
Docente da BI Foundation FGV/Berkeley

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