Neuropsicopatologia das endocrinopatias – parte II

(continuação)

As Paratireóides e a regulação do calcio serico

A hipercalcemia pode se apresentar como uma síndrome orgânica do humor ou da personalida­de, demência ou delirium. Tem mais probabilida­de que outras endocrinopatias de se apresentar como uma síndrome orgânica delirante. Como com o hipotireoidismo, o hipercortisolismo e o hipocortisolismo, as alterações mentais ocorrem precocemente e podem ser os únicos sin­tomas proeminentes. Isso é particularmente ver­dadeiro no idoso, em quem alterações mínimas podem induzir pseudo-demência, reversível. A hipocalce­mia pode ser um transtorno crônico com sinto­mas mentais proeminentes, mas com mínimos sintomas neuromusculares. O lítio induz leve aumento do hormônio paratireóideo (PTH) em cerca de 80% dos pacientes, dentro dos pri­meiros meses de tratamento, mas aumentos sig­nificativos podem ocorrer e relacionam-se com a dose e duração do tratamento.

Hiperparatireoidismo e hipercalcemia

Aspectos diagnósticos. A faixa normal do PTH varia com o método de dosagem. Em vista da hi­percalcemia ser comum e poder imitar muitas condições neuropsicopatológicas, e por serem os ní­veis de cálcio baratos e facilmente obtidos, o trans­torno deveria ser excluído na maioria das avaliações psíquicas diagnósticas.

Pormenores das manifestações psicopatológicas. Encontram-se sintomas mentais em 66% dos pacientes com hiperparatireoidismo em estudos prospectivos. Fadiga, apatia, redução do apetite e da concentra­ção e depressão ocorrem em cerca da metade dos pacientes. A tendência suicida não é incomum e ocorreram vários suicídios. Uma mudança da personalidade pode ocorrer no curso dos anos e uma pessoa previamente ativa e sociável pode-se tornar progressivamente reclusa, incapacitada e deprimida. Os sintomas são similares em quali­dade, mas diminuídos em intensidade, dos da depressão primária. Testes cognitivos revelam comprometimento da memó­ria verbal, embora não seja claro se isso relaciona­-se com a depressão ou outros efeitos da hipercal­cemia.

Estados psicóticos paranóides agudos, com ou sem depressão, têm ocorrido com o sensório cla­ro. Os pacientes podem se tornar extremamente violentos e homicidas. Delirium com alucinações e delírios proeminentes ocorrem com níveis altos de cálcio sérico. Os idosos são muito sensíveis à hiper­calcemia, e podem desenvolver demência com aumentos muito leves do cálcio sérico. Alterações eletroencefalográficas (EEG) não são uma ferramenta diagnóstica sensível.

Tratamento. Se o transtorno não é crônico, os sintomas cognitivos e afetivos geralmente são re­vertidos pela normalização do cálcio sérico. Em particular, os pacientes idosos com demência e que também têm hiperparatireoidismo, geralmente, exibem considerável melhora, se a cirurgia é rea­lizada dentro dos primeiros 2 anos da doença. A melhora é evidente em questão de dias e parece estabilizar-se aos 3-6 meses.

O tratamento apropriado dos pacientes hiper­paratireóideos, de meia-idade, levemente hiper­caIcêmicos, "assintomáticos" é controverso, embora a maioria opere pacientes mais jovens, sadios, com base nos inconvenientes da monitori­zação por toda a vida. Claramente, se os pacien­tes se queixam de fadiga ou fraqueza muscular, têm a probabilidade de se beneficiar da cirurgia. A resposta de outros sintomas, como a depressão e a ansiedade, não é previsível. Foram descritos vári­os casos de psicose por paratireiodectomia tardia, autolimitada com alterações da consciência, relacionados com a queda rápida do cálcio sérico que ocorre em pacientes com hipercalcemia e doença óssea secundária.

Os pacientes em uso de lítio, que ficam hiper­calcêmicos, deveriam primeiro dosar a litemia, para excluir toxicidade pelo lítio (os dois cátions são manejados de modo similar pelo rim). Se as­sintomático, o paciente deve ser seguido ou rece­ber outro agente antimaníaco. Em qualquer caso, os níveis de cálcio devem ser revisados porque o lítio pode induzir ou acelerar o crescimento de adenomas da paratireóide. O lítio pode ser reco­meçado após a paratireoidectomia.

Hipoparatireoidismo e hipocalcemia

Aspectos diagnósticos. O cálcio sérico e o fós­foro inorgânico devem ser obtidos nos casos sus­peitos de hipocalcemia e seguidos do cálcio ionizado e do PTH, se indica da investigação adi­cional. O encaminhamento de pacientes com ca­sos leves de hipocalcemia não-diagnosticada (insuficiência parcial das paratireóides) ao clínico psi, por ansiedade resistente ao tratamento, não é incomum. Os pacientes hipocalcêmicos ansio­sos podem ter transtorno do pânico, levando-os a hiperventilar e desenvolver tetania. Desse modo, a hipocalcemia deve ser excluída em todos os casos de tetania induzida pela hiperventilação. Raramente, o quadro asse­melha-se a transtorno bipolar.

Pacientes hipocalcêmicos, que exibem movi­mentos coreiformes, parestesias e convulsões atí­picas, podem ser encaminhados ao clínico psi por "comportamento histriônico". Esses pacientes podem não exibir nenhum sintoma de tetania e o EEG pode ser normal.

Pormenores das manifestações neuropsicopatológicas. As manifestações mentais da hipocalcemia não foram tão cuidadosamente es­tudadas como as de outras endocrinopatias. Sin­tomas mentais, particularmente ansiedade e demência, são comuns. Além disso, os pacientes podem parecer deprimidos, parkin­sonianos ou ter movimentos coreiformes. Convulsões típicas e atípicas são freqüentes. O declínio intelectual progressivo é particularmente comum no hipoparatireoidismo hereditário e no pseudo-hipoparatireoidismo.

Tratamento. Pacientes com hipocalcemia leve e sem outros sintomas, exceto ansiedade e depres­são, podem ter "insuficiência parcial das parati­reóides" que se beneficia com suplementação de cálcio. Na hipocalcemia se­vera, o delirium pode levar 1-3 dias para melhorar, e pode recorrer periodicamente, durante o perío­do de recuperação, a despeito da "normocalce­mia". Em vista do cálcio sérico ser geralmente mantido na faixa normal inferior (para a preven­ção de litíase renal), as recorrências podem, na verdade, ser secundárias à hipocalcemia. A de­mência tende a responder mal.

As convulsões e a ansiedade respondem mal a agentes anticonvulsivos e a ansiolíticos, respec­tivamente. Relata-se que os paci­entes hipocalcêmicos são mais suscetíveis ao desenvolvimento de síndrome extrapiramidal (SEP) quando recebem medicação neuroléptica, embora os níveis de cálcio (dentro da faixa nor­mal) não pareçam influenciar a SEP.

Insulina

Os efeitos neuropsicopatológicos do hipersinsuli­nismo incluem síndrome orgânica de ansiedade, personalidade, amnésia e delirante; delirium e de­mência e outras síndromes mentais orgânicas ca­racterizadas por sintomas dissociativos e automa­tismos. A hiperglicemia pode predispor a déficits sutis em funções cognitivas superiores. As duas complicações metabólicas maiores do diabetes me­litus (cetoacidose diabética [CAD] e síndrome hi­perosmolar não-cetótica) induzem o delirium e coma.

Recém-nascidos prematuros também ficam freqüentemente hipoglicêmicos. Vários casos fa­tais de hipoglicemia ocorreram na anorexia ner­vosa e não raro, ocorreram complicações irreversíveis em pacientes esquizo­frênicos que receberam tratamento de choque in­sulínico. Se a hipoglicemia ocorre abruptamente (como em situações pós-cirúrgicas e na controver­sa síndrome idiopática pós-prandial), sintomas adrenérgicos de ansiedade, tremor, diaforese e taquicardia tendem a predominar, junto com fome e fraqueza. Em casos de hipoglicemia crônica (por exemplo, no insulinoma), sintomas "neuroglico­pênicos", incluindo perda de concentração, con­fusão, labilidade emocional, automatismos e amnésia, são mais proeminentes.

Hiperinsulinismo e hipoglicemiaAspectos diagnósticos. O diagnóstico de hi­poglicemia necessita de 1) demonstração de hipo­glicemia com o jejum ou após refeições seme­lhantes àquelas induzindo os sintomas (se pós­-prandial); 2) a presença de sintomas consistentes com hipoglicemia e 3) melhora com a normaliza­ção dos níveis de glicose.

Muitos pacientes hipoglicêmicos procuram assistência clínica por sintomas adrenérgicos pós­prandiais e verifica-se ter um teste de 5 horas de tolerância à glicose "anormal" (isto é, com a glicemia <50mg/ dL). Esses pacientes podem re­ceber um diagnóstico de hipoglicemia, ainda que nunca tenham ficado hipoglicêmicos com refei­ções normais, e muitos indivíduos não-hipoglicê­micos têm níveis similares de glicose, mas não apresentam sintomas. Os testes psicológicos su­gerem que muitos desses pacientes têm um trans­torno somatoforme.

A hipoglicemia factícia, causada pela admi­nistração sub-reptícia de insulina, ocorre mais fre­qüentemente devido à medicação pessoal por membros da família de pacientes diabéticos ou pelos próprios pacientes diabéticos. Nos dois pri­meiros grupos, o diagnóstico pode ser feito com níveis deprimidos do peptídeo C. Contudo, o di­agnóstico pode ser difícil em pacientes diabéticos. Relatos de casos suge­rem que esses pacientes têm, em geral, sérios trans­tornos de personalidade e respondem mal à psicoterapia.

Por outro lado, pacientes com hipoglicemia podem ser diagnosticados por engano como his­téricos, epilépticos ou intoxicados porque exibem uma combinação de estados dissociativos, auto­matismos e raiva. Em muitos casos, os pacientes hipoglicêmicos mos­traram-se agressivos e paranóides e, com isso, recebem um diagnóstico psiquiátrico primário. Em retrospecto, contudo, esses pacientes têm si­nais claros de delirium: redução da consciência ou desorientação. Em casos de episódios recorrentes de hipoglicemia, o diagnóstico pode ser um desafio.

Muitos pacientes com início súbito de hipogli­cemia devido ao tratamento com insulina têm ata­ques de ansiedade que são difíceis para o paciente e para o clínico de distinguir de uma doença de ansiedade primária. Além disso, pacientes com diabetes parecem predispostos a desenvolver transtorno de ansiedade devido ao estresse da doença e a resposta "condicionada" a episódios anteriores de hipoglicemia.

Pormenores das manifestações mentais. A redução não-monitorizada da glicose no sangue pode causar excitação, hiperatividade, espas­mos musculares e, finalmente, rigidez descere­brada. Em indivíduos-controle, as alterações neu­rofisiológicas: aumento de latência do componente P300 dos potenciais evocados cerebrais e compro­metimento cognitivo sutil ficam aparentes com níveis de glicemia na faixa de 45-70mg/dL, e au­mentam proporcionalmente conforme a redução adicional dos níveis de glicemia. A atenção e a memória pare­cem menos comprometidas do que as funções cognitivas de ordem superior.

A resposta neuropsíquica de pacientes com diabetes melitus (estejam ou não em bom controle glicêmico) é similar à de indivíduos não-diabéti­cos. Em particular, ainda que os níveis basais de glicose modulem o limiar para os hormônios adre­nérgicos e outros, envolvidos na resposta contra­reguladora à hipoglicemia (isto é, limiar dimi­nuído para a liberação de hormônios para aque­les com controle estrito e aumentado para os hi­perglicêmicos), o limiar neuroglicopênico não se relaciona com a glicose basal.

Muitos pacientes diabéticos perdem comple­tamente sua resposta adrenérgica comportamen­tal, ou essa pode ocorrer em níveis cada vez mais baixos da glicemia. Desse modo, esses pacientes podem depender de sinais neuroglicopênicos para identificar a hipo­glicemia. Se, contudo, a confusão é um dos sinto­mas primários, o paciente pode estar incapaz de reagir de modo apropriado. Pacientes mais ido­sos, e talvez aqueles com doenças mentais crôni­cas, também parecem perder sua resposta adrenérgica comportamen­tal. Episódios recorrentes de hipoglicemia mode­rada podem produzir alterações neurofisiológicas e cognitivas irreversíveis em recém-nascidos, em crianças e, em menor grau, em adultos.

Tratamento. Embora a recuperação de níveis moderados de hipoglicemia seja geralmente com­pleta (exceto por amnésia para o incidente) a re­cuperação da assim denominada fase medular (isto é, com glicemia igual ou menor a 10mg/dL) muitas vezes é prolongada e incompleta. A hipoglicemia crônica e episódios múltiplos de hipoglicemia sintomática causam déficits irreversíveis. Na hipoglicemia moderada, a recuperação cognitiva completa segue-se ao estabelecimento da glicemia normal, em cerca de 1 hora.

Hipoinsulinismo e hiperglicemia

Aspectos diagnósticos. O diagnóstico de hiperglicemia geralmente não é difícil de fazer, mas o clínico precisa permanecer alerta. Em particular, sintomas de poliúria e polifagia em pacientes com psicopatologia não devem ser atribuídos a efeitos colaterais da medicação ou polidipsia psicogênica até que o diabetes melitus tenha sido excluído.

Pormenores de manifestações mentais. Em adultos, uma história de diabetes malcontrolado (como verificado por retinopatia ou valores da hemoglobina glicosilada) parece comprometer o aprendizado, mas o comprometi­mento geralmente é de pouco significado clínico. A doença de longa duração associa-­se a alterações micro e macrovasculares, que po­dem causar déficits neuropsíquicos múltiplos. As complicações metabólicas severas do diabetes melitus são a CAD e o coma hiperosmolar. Ambos se apresentam com delirium, progredindo para o coma. Pacientes em coma hiperosmolar, freqüen­temente, têm convulsões e podem exibir sinais neurológicos focais.

Vasopressina

A arginina vasopressina, o hormônio anti­diurético, é secretada pela hipófise posterior (neuro-hipófise) em resposta a aumentos da con­centração de sódio no plasma e da osmolaridade do plasma. O hormônio atua no néfron distal, aumentando a reabsorção de água e é a forma principal pela qual o corpo regula o conteúdo de água. Os centros reguladores da secreção da va­sopressina e da sede parecem estar adjacentes um do outro ao hipotálamo.

A vasopressina em excesso pode induzir hi­ponatremia e intoxicação hídrica, enquanto a de­ficiência de vasopressina produz poliúria e polidipsia secundária. Se a ingesta de água não acompanha a perda de água, o paciente torna-se hipematrêmico e delirante. Estudos demonstra­ram que 3-5% de pacientes mentais crônicos têm níveis elevados de vasopressina. A excreção comprometida da água em outros pacientes mentais é muitas vezes atribuída à hipotensão induzida pelos antidepres­sivos (particularmente no idoso). A evidência atual sugere que os neurolépti­cos raramente têm algum papel.

Vasopressina em excesso e hiponatremia

Aspectos diagnósticos. Muitas vezes, o diag­nóstico de hiponatremia é ignorado e pacientes mentais com convulsões secundárias a into­xicação pela água recebem erroneamente o diag­nóstico de epilepsia idiopática, sendo mantidos em medicação anticonvulsivante (que provavel­mente não reduz a incidência de convulsões). A intoxicação hídrica (junto com outras causas secundárias) deveria sempre ser excluída, após diagnosticar-se um transtorno convulsivo em um paciente psicótico, particularmente se a convul­são é seguida por uma diurese em massa ou se o paciente tem uma história de polidipsia, vômitos ou abuso prévio de álcool.

Em vista dos pacientes poderem ficar normo­natrêmicos entre os episódios, o diagnóstico pode necessitar da medida diária de alterações do peso por um período de 1-2 semanas e da obtenção de uma história cuidadosa, enfocando os sintomas latentes de intoxicação hí­drica. Deve-se ter cuidado espe­cial para excluir câncer de pulmão, porque os pacientes da clínica psi são em geral grandes fu­mantes e o câncer de pulmão, freqüentemente, causa a síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH).

Pormenores de manifestações neuropsíquicas. Hiponatremia aguda moderada (120­-130mEq/l) perturba a cognição, mas não produz transtornos afetivos ou psicose. Em pacientes mentais, contudo, pode ocor­rer agressão como resultado da hiponatremia. Sinais e sintomas de hiponatremia desenvolvem-se em função da ra­pidez da queda do sódio sérico. Assim, uma que­da no nível do sódio de 10 mEq/I, em poucas horas pode produzir sintomas, enquanto níveis notavelmente diminuídos (isto é, 30 mEq/l abaixo do normal) não produ­zem sintomas óbvios, se ocorrem em dias ou se­manas. Os sintomas podem progredir com uma queda aguda do nível do sódio, ou o paciente pode estar assintomático, tendo então urna convulsão súbita. Achados neurológicos assimétricos têm sido descritos.

Tratamento. Pacientes sob antidepressivos deveriam ter a pressão arterial ortostática deter­minada e, se indicado, a medicação deveria ser trocada para outra classe estrutural, não associa­da à hipotensão ortostática. Pacientes necessitan­do de tratamento para hipertensão deveriam ter diuréticos tiazídicos trocados por outro agente, como bloqueadores de canais de cálcio. Pacientes em carbamazepina (Tegretol) podem exibir resolução espon­tânea da hiponatremia, ou resolução se a dose é diminuída ou é acrescentado lítio (porque blo­queia as ações da vasopressina). A nicotina, um potente estimulante para a liberação da arginina vasopressina, contribui para alguns casos de hi­ponatremia e, desse modo, o controle do tabagismo pode ajudar. Pacientes em uso de clorpromazina (Amplictil) podem se sentir melhor, quando mudados para outro neuroléptico com menos potencial para induzir hipotensão ortostá­tica.

Em alguns casos de hiponatremia leve, assin­tomática ou episódica, o clínico pode apenas edu­car o paciente e a família sobre os sinais e sintomas precoces de intoxicação hídrica. A restrição vo­luntária de água pode funcionar em pacientes clí­nicos com hiponatremia sintomática, mas raramente tem êxito com pacientes da clínica psi. Se não estão presentes fatores reversíveis, a intoxica­ção hídrica em pacientes mentais pode ser evitada pela monitorização de alterações agudas do peso corporal e restrição de líquidos, se o peso se elevar subitamente.

Deficiência de vasopressina e hipernatremiaAspectos diagnósticos. Embora a coleta da urina de 24 horas seja o meio ideal de diagnosti­car poliúria, muitas vezes não é confiável em pa­cientes mentais. A evidência preliminar sugere que a poliúria pode ser inferida, obtendo-­se as concentrações de creatinina da urina da tar­de, que têm alta correlação com os volumes de urina de 24 horas. A defici­ência de vasopressina (versus polidipsia psicogê­nica ou o diabetes insipidus nefrogênico; ver adiante) pode geralmente ser diagnosticada, impondo-se uma restrição hídrica. Após estabilizar a osmola­ridade da urina, o paciente recebe uma injeção subcutânea de vasopressina. Pacientes com poli­dipsia psicogênica podem levar um longo tempo, após a restrição ser imposta, para atingir uma os­molaridade estável na urina, mas geralmente au­mentam sua osmolaridade acima dos níveis do plasma e, então, exibem pouco aumento adicio­nal com a vasopressina.

Pode ser difícil determinar se a poliúria de pacientes psiquiátricos é devido à polidipsia psi­cogênica, diabetes insipidus central ou (em certos casos) diabetes insipidus nefrogênico induzida pelo lítio, que pode levar um ano para se resolver após a descontinuação da droga. A polidipsia "psico­gênica" é muito comum entre pacientes mentais, ocorrendo em todas as classes diagnósticas e em até 70% dos pacientes psicóticos crônicos. Em vista do diabetes insipidus central ser muito menos comum do que a polidipsia primária em pacientes mentais, os clínicos, normalmente, presumem que a polidipsia não é secundária a um defeito na secreção da vasopressina. Contudo, o índice de suspeita clínica deve ser aumentado se, 1) o paciente não tem um transtorno mental sério; 2) o soro é hipertônico; 3) o paciente tem uma história de traumatismo de crânio, cirurgia ou infecção do SNC; 4) o paciente tem uma histó­ria familiar de poliúria ou diabetes insipidus; 5) a ingesta ou excreção de água parece variar pouco dia após dia, ou 6) o paciente tem anorexia nervo­sa.

Pormenores das manifestações neuropsíquicas. A hipernatremia em sujeitos-controle in­duz à sede extrema, fraqueza e perturbações da cognição. Pode ocorrer tardiamente perturbação da consciência. Os sintomas raramente são con­fundidos com um transtorno mental.

Tratamento. O diabetes insipidus nefrogênico induzido pelo lítio, geralmente, responde à baixa da dose de lítio, mudança para uma única dose diária, ou acrescentado-se amilorida com ou sem um diurético tiazídico. Deve-se ter o cuidado de reduzir a dose de lítio, se um diurético for acrescentado.

A deficiência de vasopressina raramente é res­ponsável pela poliúria em pacientes mentais. Se entra em cogitação uma tentativa com vaso­pressina, deve-se ter muito cuidado para evitar a intoxicação pela água. Não há tratamento eficien­te para a polidipsia psicogênica, embora várias intervenções tenham sido tentadas. A despeito das propriedades anticolinérgi­cas de vários medicamentos psicotrópicos não darem uma grande contribuição para a polidip­sia (através da boca seca), os pacientes com poli­dipsia deveriam ser tratados com drogas com efeitos anticolinérgicos mínimos.

Prolactina

A hiperprolactinemia em mulheres pode in­duzir a uma síndrome orgânica do humor; em homens, pode induzir apatia. A causa mais co­mum de hiperprolactinemia em pacientes mentais é a medicação neuroléptica. Mesmo baixas doses de drogas neurolépticas podem produzir a síndrome completa de hiperprolactinemia.

Aspectos diagnósticos. O diagnóstico de hi­perprolactinemia deve se basear em pelo menos dois exames de níveis, na ausência de estresse ou gravidez. A hiperprolactinemia pode imitar de­pressão, mas sintomas de excesso de prolactina estão quase sempre presentes. Os neurolépticos raramente aumentam a prolactina acima de l00ng/dL. Níveis mais altos sugerem a presença de um adenoma secretor de prolactina.

Em pacientes tomando medicação neurolép­tica, que consistentemente exibem níveis eleva­dos, como a sulpiride (Equilid), deve-se empregar dias sem (feriado de) medicação, se possível, para avaliar se os níveis de prolactina caem. Um relato sugeriu que 4 dias sem neurolépticos injetáveis são adequados para as elevações indu­zidas pelas drogas se normalizarem.

Pormenores das manifestações neuropsíquicas. As mulheres com hiperprolactinemia ten­dem a ficar deprimidas, com aumento de sinto­mas de hostilidade, ansiedade e diminuição da auto-estima. Embora a severidade desses sintomas em auto-relatos pos­sa ser severa, os pacientes ra­ramente procuram tratamento psi. Homens, muitas vezes, apresentam-se com doença mais adiantada, quei­xando-se de cefaléias e defeitos do campo visual. A apatia é o sintoma neurop­síquico predominante, que pode contribuir para a demora em procurar tratamento.

Tratamento. A depressão é melhorada com a bromocriptina (Parlodel). Os efeitos salutares ficam aparentes em 4 semanas, mantêm­-se por longos períodos e não se relacionam com a volta das menstruações; a depressão recorre com a supressão da droga. Tanto a amantadina como a bromocriptina são eficientes no tratamento dos sintomas de hiperprolactine­mia causados pelos neurolépticos. Exacerbações psicóticas são raras, desde que o paciente seja mantido com um anti­psicótico. Em vista do baixo custo e poucos efei­tos colaterais, a amantadina é a preferida.